Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
**]. У порівнянні з метадоном, показник припинення вживання опіоїдів при лікуванні бупренорфіном є вищим (L. Gowing, et al., 2009a). Бупренорфін також має кращі у порівнянні з метадоном показники полегшення симптомів синдрому відміни опіоїдів, коли це відбувається одночасно з відміною  ПОСИЛАННЯ 2.4.2 Початок терапії налтрексоном бензодіазепінів (A. R. Lingford-Hughes, Welch, Peters, & Nutt, 2012). Бупренорфін є особливо корисним для припинення вживання опіоїдів, причому він ефективний не лише безпосередньо протягом власне періоду відміни, але й для переходу до подальшого лікування. Використання бупренорфіну протягом декількох днів приводить до загального пом’якшення симптомів синдрому відміни та не чинить при цьому значного седативного ефекту, що дозволяє пацієнтам і клінічному персоналу відносно швидко починати працювати з питаннями, які стають актуальними після подолання синдрому відміни. Пацієнти, які не мають бажання проходити тривале медикаментозне лікування, можуть припинити свою участь в інтервенції після короткого курсу детоксикації бупренорфіном, причому ефект відновлення симптомів буде мінімальним. Ті пацієнти, які хочуть збільшити тривалість програми детоксикації або які переглянули своє ставлення до програми опіоїдної замісної терапії, можуть продовжити лікування бупренорфіном протягом більшого терміну. Ще однією перевагою використання бупренорфіну (у порівнянні з метадоном) є те, що після нього швидше і з менш тяжким синдромом відміни можна почати приймати налтрексон. Зменшення дози метадону Зменшення дози метадону є ефективним для пом’якшення синдрому відміни [***], але симптоми у різних пацієнтів можуть відрізнятися залежно від того, які лікарські засоби вони приймали та які програми детоксикації проходили до цього (Laura Amato et al., 2013). Припинення вживання опіоїдів шляхом зменшення дози метадону дозволяє досягти пом’якшення проявів синдрому відміни до прийнятного рівня та мінімальними побічними ефектами. Такий спосіб детоксикації має вищі шанси на успіх, якщо припинити вживання опіоїдів потрібно протягом короткого терміну (21 день або менше). Якщо контроль за темпом зменшення дози метадону здійснює медичний працівник, а не пацієнт, ця доза у середньому зменшується швидше. Якщо контроль за рівнем дози при проходженні підтримувальної терапії метадоном здійснює пацієнт, це може бути позитивним фактором для зміцнення довіри й відповідальності пацієнта. Такий варіант може бути менш актуальним для епізоду короткострокового призначення метадону для припинення вживання опіоїдів. Водночас є інші фактори, що впливають на успішність інтервенції, якщо зменшення дози метадону контролює пацієнт: це, зокрема, тривога стосовно симптомів відміни та небажання припинити вживання опіоїдів. Для припинення вживання опіоїдів пацієнтам зазвичай призначають по 10-20 мг метадону в день (залежно від тяжкості синдрому та ступеня толерантності до опіоїдів). Після цього доза кожного дня зменшується на 1-2 мг, і приблизно через 10 днів детоксикація метадоном припиняється. Така схема дозволяє пом’якшити симптоми відміни, але не повністю усунути їх, і протягом одного тижня після припинення прийому метадону пацієнти можуть відчувати окремі симптоми (WHO, 2009). Коментар членів робочої групи: Оскільки в Україні станом на 1 вересня 2020 року найменшим зареєстрованим дозуванням метадону у таблетованій формі є 5 мг, зміна дози при використанні таблетованих форм можлива лише з кроком у 5 мг. При детоксикації на таблетованій формі з початковою дозою 10-20 мг рекомендується зменшувати дозу на 5 мг один раз у 2-4 дні. Альтернативою є використання зареєстрованих рідких форм метадону, які дають можливість змінювати дозування з кроком у 1 та 2 мг. Для припинення вживання опіоїдів можна також використовувати таку схему, як зменшення дози морфіну з уповільненим вивільненням, що приймається перорально. Ця схема діє так само та має однакову ефективність зі схемою, що полягає у зменшенні дози метадону (Madlung-Kratzer, Spitzer, Brosch, Dunkel, & Haring, 2009). Використання антагоністів опіоїдів для детоксикації Відміна опіоїдів, викликана антагоністами опіоїдів, практикується як спосіб лікування залежності від опіоїдів з 1990-х років (Bearn, Gossop, & Strang, 1999; Gossop & Strang, 1997; Simon, 1997). У літературі про програми швидкої детоксикації спостерігаються значні варіації щодо підходів, які використовуються, досягнутих результатів, тяжкості симптомів, пов’язаних з детоксикацією, та середньострокових результатів. Загалом було розроблено два основні підходи до швидкої детоксикації: швидка детоксикація під анестезією; швидка детоксикація з мінімальним використанням седативних препаратів (коли пацієнт зберігає свідомість). Якщо пацієнт, який має фізіологічну залежність від опіоїдів, приймає антагоністи опіоїдів (наприклад, налоксон або налтрексон), це одразу викликає синдром відміни, часто значної тяжкості. Гостра фаза викликаного синдрому відміни пов’язана з двома основними групами симптомів: симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: блювота і діарея, часто зі спазмоподібним болем в животі, що тривають протягом багатьох годин: - якщо пацієнти не отримують підтримувальної терапії, в результаті сильної блювоти у них може розвиватися дегідратація та порушення електролітного балансу; • психологічні симптоми, у т.ч. збудження, дисфорія і делірій: делірій може тривати до 12 годин; серйозні фізіологічні розлади, у т.ч. значне підвищення циркуляції катехоламінів. Перевагою є те, що окремі симптоми синдрому відміни, викликаного антагоністами опіоїдів, можуть тривати менше, ніж при спонтанному синдромі відміни. Водночас, хоча гострі прояви синдрому відміни проходять за 4-6 годин, багато пацієнтів мають погане самопочуття ще довго після цього. В одному із Кокранівських систематичних оглядів (L. Gowing, Ali, & White, 2010) було визначено, що при викликаному антагоністами опіоїдів синдромі відміни з серйозним седативним ефектом (порівняно з легким седативним ефектом) немає додаткових переваг, як- от менш тяжких симптомів синдрому відміни або збільшення кількості пацієнтів, які починають проходити підтримувальну терапію налтрексоном. Зважаючи на те, що побічні ефекти потенційно можуть бути загрозливими для життя, підтверджень цінності викликаного антагоністами опіоїдів синдрому відміни з серйозним седативним ефектом або під анестезією немає [****]. Враховуючи високу вартість анестезії (і у фінансовому вираженні, і в контексті необхідності використання обмежених ресурсів інтенсивного догляду), такий вид терапії не є пріоритетним. В іншому Кокранівському систематичному огляді (L. Gowing, R. Ali, & J. M. White, 2009b) автори дійшли висновку, що використання антагоністів опіоїдів у поєднанні з альфа- 2-адренергічними агоністами (наприклад, клонідином) при мінімальній седації є дієвим способом припинення вживання опіоїдів та може добре підходити для пацієнтів, які чітко налаштувалися на досягнення тверезості, мають добру підтримку та збираються почати підтримувальну терапію антагоністами опіоїдів. Такий спосіб, вірогідно, пов’язаний з більш високим показником початку підтримувальної терапії налтрексоном, але даних для визначення обсягу та тривалості переваг для інших видів лікування синдрому відміни недостатньо [**]. Після того як пацієнт прийняв антагоністи опіоїдів бажано забезпечити підтримку та моніторинг його стану, оскільки є вірогідність блювоти, діареї та делірію (L. Gowing, et al., 2009b). Умови, за яких можуть проводитися програми детоксикації Інтервенції з припинення вживання наркотичних речовин можуть проводитися у різноманітних клінічних та громадських закладах (умовах) залежно від індивідуальних потреб та обставин пацієнта, ризиків для здоров’я та тяжкості симптомів. Не всі заклади (умови) обов’язково підходять для усіх категорій пацієнтів, тому в кожному випадку потрібно шукати баланс між індивідуальними потребами і пріоритетами пацієнтів, доступністю та економічною ефективністю тих чи інших видів лікування. Такі інтервенції можуть проходити в домашніх умовах, в амбулаторних або стаціонарних програмах. Лікування у стаціонарі є дорожчим, але й вірогідність його завершення вища. Амбулаторне лікування зазвичай передбачає необхідність кожного дня відвідувати медичний заклад для оцінки стану та отримання дози препарату. Такий вид лікування є прийнятним, коли вдома у пацієнта є підтримка і коли вірогідність виникнення медичних ускладнень при відміні опіоїдів є незначною. Лікування в домашніх умовах зазвичай передбачає, що до пацієнта додому приходить медсестра або інший медичний працівник. Але вартість робочого часу працівника та витрати на проїзд роблять такий вид лікування економічно менш ефективним. Умови, в яких проходить лікування, є важливим фактором, що впливає на результати детоксикації, але поки що було проведено небагато прямих порівнянь ефективності різних умов проведення інтервенцій з припинення вживання опіоїдів. В одному з Кокранівських оглядів (Day, Ison, & Strang, 2008) визначено, що лише одне дослідження (від 1975 р.) відповідає критеріям для включення до огляду. Якщо розглядати результати різних досліджень, можна дійти висновку, що показники проходження детоксикації в амбулаторних умовах є систематично вищими, ніж у стаціонарі. Водночас залишається незрозумілим, упродовж якого часу зберігається ця відмінність у показниках підтримання тверезості. Високий показник рецидивів у перші тижні після завершення детоксикації свідчить про те, що для досягнення максимальної користі стаціонарних програм детоксикації необхідно, щоб пацієнт продовжував лікування (L. Gowing et al., 2001). Клінічний досвід показує, що для успішного проходження амбулаторних програм пацієнт повинен мати сильну мотивацію, середовище має бути сприятливим, а також має надаватися необхідна підтримка. Для пацієнтів, які мають серйозну залежність від опіоїдів і обмежену підтримку сім’ї (або не мають її взагалі), більш пріоритетними будуть стаціонарні програми. На результати епізоду детоксикації можуть впливати такі фактори, як стабільна ситуація вдома, підтримка сім’ї та часті контакти з клінічним персоналом. Як свідчить дослідження, проведене в Ізраїлі (Lerner, Gelkopf, Oyffe, & Sigal, 1995), в якому для програм детоксикації в домашніх умовах використовувався клонідин, 96% учасникам вдалося припинити вживання опіоїдів. Лише 8% учасників кинули подальше лікування протягом 12 місяців після завершення детоксикації, що також є хорошим показником. Учасники цього дослідження мали стабільну ситуацію вдома, отримували значну підтримку від своїх сімей та щодня контактували з клінічним персоналом. В іншому дослідженні, учасники якого отримували лофексідин (аналог клонідину), показник проходження пацієнтами програми детоксикації в домашніх умовах склав 39% (A. S. Brown & Fleming, 1998). Лише 19 із 28 учасників цього дослідження мали підтримку вдома, причому 11 осіб, які надавали таку підтримку, також були споживачами наркотиків. Крім того, пацієнти рідше контактували з медичним персоналом (3-4 рази на тиждень). У програмах припинення вживання метадону показник завершення є вищим, ніж у випадку героїну. Водночас є свідчення, що відміна метадону є більш тривалим та тяжким процесом. Вірогідно, що стабілізація медичного та соціального стану при проходженні підтримувальної терапії метадоном забезпечує кращу підготовку для припинення вживання опіоїдів та, відповідно, підвищує вірогідність утримання в лікуванні (L. Gowing et al., 2001). Для початку амбулаторної програми лікування необхідно провести планування та мобілізацію підтримки і послуг. Для підвищення шансів на «успіх» пацієнти мають підготуватися самі та підготувати своє середовище заздалегідь. Наприклад, дуже важко припинити вживання наркотиків, якщо пацієнт знаходиться у компанії осіб, які продовжують вживати героїн. «Безпечним» є таке місце, де у пацієнта не буде легкого доступу до наркотиків і де він не буде постійно контактувати з іншими споживачами. Важливо, щоб про пацієнта піклувалися та надавали йому підтримку під час проходження лікування. Люди, які будуть надавати таку підтримку і піклування, також потребують порад та інформації про цей процес і про те, як вони можуть допомогти. Допоміжна терапія при детоксикації  |