Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ПОСИЛАННЯ А4.2.1 Рекомендована схема індукції метадону Загалом смертність протягом індукції замісної терапії метадоном може бути пов’язана з такими факторами: одночасне вживання інших наркотиків (особливо седативних речовин, а саме алкоголю або бензодіазепінів); неправильна оцінка рівня толерантності до опіоїдів; призначення дози, яка є вищою за граничний рівень толерантності пацієнта; відсутність розуміння того, що метадон має кумулятивну (накопичувальну) дію; неналежне спостереження та нагляд за прийомом дози препарату; індивідуальні відмінності у метаболізмі метадону. Бупренорфін При призначенні бупренорфіну необхідно намагатися якомога скоріше стабілізувати пацієнта на ефективній дозі цього препарату. Більш швидка індукція (зокрема, якщо на третій день доза бупренорфіну досягає 12-16 мг) може бути пов’язана з вищим показником дотримання пацієнтами курсу лікування (Amass et al., 2011; Doran, Holmes, Ladewig & Ling, 2005). Але при цьому також варто зважати на індивідуальну реакцію пацієнта, початковий розмір дози та безпеку. Ризик передозування при індукції бупренорфіну є невисоким (Degenhardt, Randall, et al., 2009), але у пацієнтів з більш високим показником нейроадаптації до опіоїдів початкова доза препарату може викликати абстинентний синдром (Clark et al., 2002; Johnson et al., 2003).  ПОСИЛАННЯ А4.2.2 Рекомендована схема індукції бупренорфіну Викликаний бупренорфіном синдром відміни зазвичай починається через 1-4 години після прийому першої дози, його тяжкість, як правило, є незначною або середньою, і триває він до 12 годин. Прийом першої дози бупренорфіну на початку дня є більш бажаним, оскільки це дає можливість подолати викликаний абстинентний синдром, якщо він має місце. Підтримуючі дози Метадон Як правило, пацієнти, які отримували щоденну дозу в розмірі 60 мг або більше, мали кращі результати лікування, ніж ті, хто отримував менше 60 мг (Faggiano et al., 2003). Це стосується таких показників: дотримання пацієнтами курсу лікування; скорочення вживання заборонених наркотиків; ризикована поведінка у зв’язку з ВІЛ/СНІДом; злочинна діяльність.  ПОСИЛАННЯ А4.3.1 Оптимізація графіка прийому та дозування препаратів Із збільшенням дози метадону крос-толерантність пацієнта до героїну або інших опіоїдів підвищується. Як наслідок, це блокує ейфоричний ефект від одночасного вживання інших опіоїдів (якщо таке має місце). Щоденної дози метадону в розмірі 60 мг або більше має бути достатньо для забезпечення належного рівня толерантності більшості пацієнтів до дії героїну або інших опіоїдів. Бупренорфін Ефективна доза бупренорфіну, яка приводить до скорочення вживання героїну та поліпшення дотримання курсу лікування, може складати від 8 до 24 мг у день. Добові дози 4 мг або менше скоріше за все не будуть такими ж ефективними для забезпечення прихильності до лікування та скорочення вживання опіоїдів (як свідчать дослідження, прийом таких доз призводить до таких само результатів, якщо не гірших, як і 20 мг метадону). Щоб підтримувальна терапія бупренорфіном була ефективною, багатьом пацієнтам потрібна добова доза 12 мг. Більшість пацієнтів може продовжувати дотримуватися курсу лікування, якщо вони приймають приблизно 16 мг бупренорфіну в день. У рандомізованих контрольованих дослідженнях, в яких порівнювалася ефективність різних доз бупренорфіну, було встановлено, що добова доза 8 мг є значно ефективнішою, ніж 1 мг, а доза 12 мг є суттєво ефективнішою за 4 мг у контексті скорочення вживання героїну (Ahmadi, 2002; Ahmadi & Ahmadi, 2003; Kosten, Schottenfeld, Ziedonis, & Falcioni, 1993; Schottenfeld, Pakes, Oliveto, Ziedonis, & Kosten, 1997; Seow et al., 1986). У низці досліджень стверджується, що добова доза 16 мг є ефективнішою за 8 мг (W. Ling et al., 1998; Montoya et al., 2004). Це підтверджується й висновком, що більші дози бупренорфіну (до 32 мг/день) мають кращу здатність блокувати ефекти від інших опіоїдів (Comer, Collins, & Fischman, 2001; Greenwald, 2002; Schottenfeld, Pakes, Ziedonis, & Kosten, 1993; Walsh et al., 1995). Поки що проведено недостатньо досліджень щодо ефективності добової дози, більшої за 12 мг (у порівнянні з меншими дозами). Так само мало відомо про характер побічних ефектів при прийомі добової дози більше 32 мг. Збільшення дози бупренорфіну не обов’язково призводить до пропорційного підвищення рівня бупренорфіну в плазмі крові (Harris et al., 2004). Результати рандомізованих контрольованих досліджень (Amass, Bickel, Crean, Blake, & Higgins, 1998; Amass, Bickel, Higgins, & Badger, 1994; Amass, Kamien, & Mikulich, 2000, 2001; Fudala, Jaffe, Dax, & Johnson, 1990; Johnson et al., 1995; Kuhlman, Levine, Johnson, Fudala & Cone, 1998; Perez de los Cobos et al., 2000; Petry, Bickel, & Badger, 1999; Schottenfeld et al., 2000) свідчать, що прийом препарату щодня, через день або три дні на тиждень є однаково  ПОСИЛАННЯ Видача препарату на руки та прийом без нагляду (див. А4.3.1) А.10.4 Критерії для видачі препарату на руки та прийому без нагляду ефективним, якщо розмір дози розрахований правильно; але автори декількох досліджень дійшли висновків, що щоденний прийом препарату має незначну перевагу в тому, що він призводить до менших симптомів синдрому відміни у період між прийомами бупренорфіну та сприяє скороченню вживання героїну (Amass et al., 2000, 2001; Fudala et al., 1990; Johnson et al., 1995; Kuhlman et al., 1998; Perez de los Cobos et al., 2000; Petry, Bickel, & Badger, 2000; Schottenfeld et al., 2000). Видача препарату на руки та його прийом без нагляду Загалом лікування залежності від опіоїдів за допомогою метадону чи бупренорфіну передбачає, що пацієнт щодня приходить до аптеки, медичного закладу чи іншого пункту, де йому видається препарат, та приймає його під наглядом. При цьому рішення про видачу дози препарату пацієнту на руки має прийматися з урахуванням його індивідуальних обставин. Видача  ПОСИЛАННЯ Глосарій термінів та абревіатур препарату на руки може поліпшувати участь пацієнта у лікуванні та сприяти його самостійності у поводженні з препаратами і лікуванні взагалі (відповідно до принципів лікування хронічних захворювань). Водночас існує потенційна шкода, пов’язана з прийомом препарату без нагляду або отриманням пацієнтом дози метадону чи бупренорфіну на руки. Це може бути шкода і для пацієнта, і для інших осіб, і для всієї програми опіоїдної замісної терапії. Тому під час прийняття рішення про видачу препарату на руки варто зважати на необхідність запобігання та пом’якшення ризиків такої шкоди. У більшості досліджень опіоїдної замісної терапії, присвячених питанням видачі препарату на руки, йдеться про те, що свідчень ефективності видачі препарату на руки та його прийому без нагляду дуже небагато. Водночас можна зібрати інформацію про потенційну шкоду, яка може бути пов’язана з нецільовим використанням виданої на руки дози (див. таблицю нижче).
|