Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
**]. За результатами аналізу 42 676 пацієнтів, які починали опіоїдну фармакотерапію у Новому Південному Уельсі у період з 1985 по 2006 рік, було виявлено лише одну смерть протягом індукції бупренорфіну. Це означає, що смертність у цьому випадку приблизно складає 2,5 на 1000 людино-років. Для порівняння: протягом цього ж періоду смертність від метадону на етапі індукції становила 26,3 на 1000 людино-років (Degenhardt, Randall et al., 2009). Метадон напіввиведення означають, що передозування метадоном може бути прихованим і що токсичні ефекти можуть бути загрозливими для життя через багато годин після прийому препарату. Оскільки на етапі індукції рівень метадону в плазмі крові зростає поступово, з прийомом кожної наступної дози, більшість смертей у цей період стаються на третій чи четвертий день лікування.      Ризик передозування метадоном є особливо високим на етапі індукції підтримувальної терапії метадоном і тоді, коли пацієнт одночасно з метадоном вживає інші седативні препарати. Відносно повільний початок дії та тривалий період ПОСИЛАННЯ 2.3.5 Індукція замісної терапії Ознаки та симптоми передозування метадоном
Примітка: Симптоми можуть тривати 24 години і довше. Смерть зазвичай настає від пригнічення дихання. Серед пацієнтів, які досягли стабілізації, смертність найчастіше пов’язана із вживанням інших наркотиків, зокрема алкоголю, бензодіазепінів та антидепресантів. Пацієнтів необхідно попереджувати про ризики, пов’язані із вживанням інших наркотиків одночасно з метадоном. Як правило, смертність на етапі індукції метадону стається вдома під час сну, через багато годин після пікової концентрації препарату в крові. Найчастіше передозування відбувається на третій або четвертий день індукції метадону. Зважаючи на те, що багато смертей стаються під час сну, метадон варто приймати зранку, відтак пікова концентрація препарату в крові настає тоді, коли пацієнт не спить й інші люди можуть помітити ознаки передозування (якщо воно має місце). Швидко вивести пацієнта із коми, спричиненої опіоїдами, дозволяє налоксон. Водночас одна доза налоксону припиняє дію за годину, через що у пацієнта залишається ризик рецидиву коми, оскільки дія метадону є набагато тривалішою (Kreek et al., 2010). Важливо проводити моніторинг за клінічним станом пацієнта. Для визначення потреби у більш тривалому прийомі налоксону можна шляхом переведення пацієнта до лікарні. За пацієнтами, щодо яких є підозра у передозуванні метадоном, необхідно спостерігати упродовж більш тривалого часу. Членів сім’ї варто попереджувати про те, що глибоке хропіння під час індукції метадону може бути ознакою небезпечного пригнічення дихання - якщо вони помічають таке хропіння, їм слід повідомляти про це медичного працівника, який призначив лікування. Важке хропіння упродовж підтримувальної терапії може бути пов’язане з апное уві сні, про нього також потрібно повідомляти медичних працівників. Бупренорфін Ризик смертельного передозування бупренорфіном у пацієнта з толерантністю до опіоїдів є набагато нижчим, ніж для інших опіоїдних препаратів, а саме метадону (Gaulier, Charvier, Monceaux, Marquet, & Lachatre, 2004; Walsh et al., 1995). Це пов’язано з тим, що реакція на бупренорфін має межу. Хоча передозування бупренорфіном є відносно рідкісним явищем, ризик підвищується, якщо пацієнт одночасно з бупренорфіном вживає інші седативні препарати, як- от алкоголь, бензодіазепіни, барбітурати, трициклічні антидепресанти та сильні транквілізатори. У науковій літературі повідомляється про смертність, пов’язану з одночасним вживання бупренорфіну та інших седативних речовин (Faroqui et al., 1983; Forrest, 1983; Papworth, 1983; Sekar & Mimpriss, 1987). Передозування від високої дози бупренорфіну може статися і з людьми, «наївними» щодо опіоїдів. Низька біодоступність цього препарату при пероральному прийомі (бупренорфін випускається у таблетках для сублінгвального розсмоктування) знижує ризик серйозних ефектів у випадках, коли цей препарат випадково вживають діти. Бупренорфін добре зв’язується з мю-опіоїдними рецепторами і не дуже легко заміщується антагоністом опіоїдів налоксоном. Якщо пацієнт має передозування бупренорфіном, для часткового пом’якшення ефектів потрібна дуже велика доза налоксону. В літературі повідомляється про випадки, коли для цього потрібно було від 10 до 35 мг налоксону (Eissenberg et al., 1996; Gal, 1989; Knape, 1986; Quigley, Bredemeyer, & Seow, 1984; T. S. Rosen & Johnson, 1982; Thorn, Rawal, & Wennhager, 1988). В інших випадках (героїн, морфін) для подолання пригнічення дихання достатньо було 2 мг налоксону або навіть менше (Boyd, Randell, Luurila, & Kuisma, 2003). Враховуючи, що реакцію на налоксон дуже важко передбачити, при передозуванні бупренорфіном пацієнт може потребувати тривалої дихальної підтримки апаратом штучної вентиляції легенів. У випадку пригнічення дихальної чи серцевої функції необхідно вжити таких заходів: Відновити прохідність дихальних шляхів. Надати допомогу або забезпечити контроль за потраплянням кисню до легень пацієнта, вводити внутрішньовенні рідини, вазопресори та вживати інших заходів підтримки, які можуть бути необхідними. Під час визначення методу лікування для подолання ефектів передозування варто брати до уваги, що тривалість дії бупренорфіну є великою (24-36 годин). Сексуальна дисфункція За наявною інформацією, сексуальна дисфункція у чоловіків пов’язана із зниженням рівня сироваткового рівня тестостерону. У жінок вона пов’язана із втручанням у нормальний цикл секреції фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) та лютеїнізуючого гормону (ЛГ) - можливо, внаслідок підвищення секреції пролактину (R.T. Brown & Zueldorff, 2007; Kreek et al., 2010). Клінічна значимість сексуальної дисфункції полягає у тому, що вона потенційно може призводити до погіршення прихильності та заважати досягати очікуваних переваг опіоїдної замісної терапії. У такому випадку може допомогти перехід на бупренорфін, оскільки в одному із досліджень встановлено, що цей препарат менше впливає на рівень тестостерону в чоловіків та пов’язаний з меншою вірогідністю розвитку сексуальної дисфункції, ніж метадон (R. T. Brown & Zueldorff, 2007). Якщо у пацієнта спостерігається зниження лібідо, крім проведення гормональних аналізів необхідно проаналізувати питання його психічного та емоційного стану. Також слід переглянути призначення інших препаратів, крім опіоїдів. Більш вірогідно, що еректильна дисфункція має органічну, або ятрогенну, етіологію. Іншими причинами можуть бути психічний та емоційний стан, прийом інших препаратів та паління (R.T. Brown & Zueldorff, 2007). Приблизно 50% жінок під час проходження підтримувальної терапії метадоном можуть відчувати нерегулярність менструального циклу. За наявною інформацією, цей ефект пов’язаний з розміром дози та з часом проходить (R. T. Brown & Zueldorff, 2007). Терапевтичними варіантами при сексуальній дисфункції є підвищення аномально низького рівня тестостерону, переведення пацієнта на бупренорфін або зменшення дози метадону (але при цьому варто зважати на ризик повернення до неконтрольованого вживання опіоїдів). Подовження інтервалу QTc на ЕКГ Як правило, інтервал QTc може відрізнятися залежно від частоти серцевих скорочень, віку та статі пацієнта. На цей інтервал також можуть впливати такі фактори, як електролітний баланс, прийом медичних препаратів та ішемія. Є свідчення, що подовжений інтервал QTc пов’язаний з підвищеним ризиком супутніх серцево-судинних захворювань, у тому числі раптової серцевої смерті, причому цей ризик зростає з віком (Moss, 2006; Straus et al., 2006). Також він може бути пов’язаний з різними іншими факторами ризику (Martin et al., 2011). Подовження інтервалу QTc спостерігається у 10-15% пацієнтів програм підтримувальної терапії метадоном, але у разі прийомі бупренорфіну цього ефекту немає (Anchersen, Clausen, Gossop, Hansteen, & Waal, 2009; Roy et al., 2012; Stallvik et al., 2013). Хоча найбільше подовження інтервалу QTc було виявлено (Martell, Arnsten, Ray, & Gourevitch, 2003) у чоловіків, які отримували більші дози метадону (від 110 до 150 мг), немає чітких свідчень наявності зв’язку між розміром дози та інтервалом QTc. Крім прийому метадону, на подовження інтервалу QTc серед людей, що мають залежність від опіоїдів, впливає також низка інших факторів, у тому числі: вроджений синдром подовженого інтервалу QTc (наявність цього синдрому в членів сім’ї, у т.ч. раптова смерть з незрозумілих причин в анамнезі);  ПОСИЛАННЯ А.4.4.4 Рекомендовані дії при подовженні інтервалу QTc під час лікування порушення серцевої діяльності (інфекційний ендокардит, клапанні ураження, кардіоміопатія, ішемія); прийом інших речовин, у тому числі медичних препаратів (атипових нейролептиків, трициклічних антидепресантів, антиретровірусних препаратів, див. посилання на розділ про взаємодію з іншими лікарськими засобами та Додаток 3), вживання речовин, які пацієнту були заборонені (алкоголь, кофеїн, амфетаміни, кокаїн та інші стимулятори, тютюн); електролітні або метаболічні порушення (у т.ч. системні інфекції, гіпокаліємія, які можуть наставати у зв’язку з нудотою та діареєю, спричиненою синдромом відміни алкоголю або опіоїдів). Взаємодія з іншими лікарськими засобами  ПОСИЛАННЯ А.4.4.5 Взаємодія з іншими лікарськими засобами Передозування (див. 2.3.7) Метадон та бупренорфін здійснюють додатковий седативний ефект, коли одночасно з ними пацієнт приймає інші седативні препарати, у тому числі інші опіоїди, бензодіазепіни, алкоголь, трициклічні антидепресанти, антигістамінні препарати з седативною дією та сильні транквілізатори. Враховуючи, що метадон має сильніший ефект на пригнічення дихання, взаємодія між метадоном та седативними препаратами також є більш значною. В той же час одночасне вживання бупренорфіну з бензодіазепінами, алкоголем або іншими седативними речовинами також може призводити до фатальних наслідків. Взаємодія з іншими лікарськими засобами може бути викликана дією препаратів на ферменти печінки та призводити до прискорення або уповільнення метаболізму метадону чи бупренорфіну або іншого препарату, який пацієнт приймає у поєднанні з метадоном чи бупренорфіном. Найбільш значима взаємодія досягається з препаратами, які пригнічують активність системи цитохрому (зокрема, цитохрому p450-3A), що призводить до уповільнення метаболізму метадону або бупренорфіну та, відповідно, підвищення рівня концентрації цього препарату в крові  Подовження інтервалу QTc (див. вище) (Eap et al., 2002). Особливо слід звертати увагу на таку взаємодію при прийомі метадону, оскільки вона потенційно може призводити до передозування. І навпаки, препарати, які прискорюють метаболізм метадону та бупренорфіну, можуть викликати зниження рівня концентрації в крові та синдром відміни.  ПОСИЛАННЯ Додаток 3: Взаємодія з іншими лікарськими засобами Препарати, які мають потенціал викликати подовження інтервалу QTc, протипоказані для призначення у поєднанні з метадоном або бупренорфіном. Більш докладну інформацію про взаємодію рецептурних препаратів з метадоном чи бупренорфіном можна знайти за посиланням: www.opioiddruginteractions.com/. Перелік препаратів, про які відомо, що вони мають або можуть мати клінічно значиму взаємодію з метадоном та бупренорфіном, наводиться у Додатку 3. 2.3.8 Завершення замісної терапії Коли припиняти лікування? Як свідчать результати досліджень, програми лікування із чітко визначеними строками та вимогами щодо досягнення тверезості є менш ефективними, ніж ті, що мають гнучкіші умови (Bell, Chan, & Kuk, 1995; Sees et al., 2000). Важливо забезпечити призначення правильної дози метадону чи бупренорфіну, оскільки неправильна доза збільшує ризик того, що пацієнт припинить лікування та повернеться до неконтрольованого вживання наркотиків (Faggiano et al., 2003), з усіма шкідливими наслідками, які з цього витікають. Опіоїдна замісна терапія є підтримувальною інтервенцією. Це не лікування, обмежене в часі. У літературі немає жодних свідчень того, що опіоїдна замісна терапія може бути ефективною, якщо вона обмежена в часі та спрямована виключно на те, щоб «вилікувати» пацієнта (Kreek, 2000). Навпаки, результати досліджень свідчать, що чим довше пацієнт проходить опіоїдну замісну терапію, тим вірогідніше, що у довгостроковій перспективі він матиме кращий стан здоров’я після припинення замісної терапії (Ball, Lange, Myers, & Friedman, 1988; Gossop, 2011; Hubbard, Craddock, & Anderson, 2003; Kakko, Svanborg, Kreek, & Heilig, 2003). Важливо зазначити, що серед пацієнтів, які припиняють лікування, особливо протягом першого року, спостерігається дуже високий показник рецидивів вживання героїну або інших опіоїдів (Magura & Rosenblum, 2001). Згідно з висновками численних обсерваційних досліджень, запорукою позитивних результатів лікування є поєднання таких факторів, як тривалість лікування та зміна поведінки (припинення вживання героїну, підтримання стабільних відносин, зайнятість) (WHO, 2009). В одному із крос-секторальних досліджень за участі 145 учасників (61% з них приймали метадон, 39% - бупренорфін) було встановлено, що 71% пацієнтів у минулому робили спроби кинути лікування і тільки 23% утримувалися від вживання наркотиків протягом як мінімум трьох місяців (Winstock, Lintzeris & Lea, 2011). Зосередження уваги на тому, щоб пацієнти продовжували дотримуватися курсу лікування, розходиться із сильним бажанням багатьох з них припинити лікування, яке посилюється поширеними суспільними уявленнями про те, що прийом метадону посилює залежність (Winstock et al., 2011). Питання припинення лікування є важливим для багатьох пацієнтів, і медичні працівники мають регулярно обговорювати його з ними протягом курсу терапії. Побоювання щодо появи залежності від метадону та неспроможність медичних служб подолати проблеми, пов’язані з синдромом відміни, можуть спричиняти те, що пацієнти будуть віддавати перевагу короткостроковим епізодам лікування та утримуватимуться від прийому великих доз метадону. Це, у свою чергу, може зашкодити досягненню цілей опіоїдної замісної терапії (Winstock et al., 2011). Процес припинення лікування Більшість випадків припинення лікування стається за запитом пацієнта. Це може бути пов’язано з різноманітними причинами, у тому числі способом життя, фінансовими та часовими ресурсами, необхідними для участі у програмі опіоїдної замісної терапії, уявленнями та ставленням щодо цієї терапії тощо. Водночас прийняття остаточного рішення щодо припинення опіоїдної замісної терапії є відповідальністю медичного працівника, який призначає лікування, і він має приймати його у консультації з пацієнтом. Рішення про зменшення дози також має прийматися на основі консультацій з пацієнтом. Загалом чим повільніше зменшується доза, тим менш тяжкими є симптоми абстинентного синдрому. Темп зменшення дози, який викликає фізичний чи психологічний дискомфорт для пацієнта, зазвичай є контрпродуктивним. Вірогідність дострокового припинення замісної терапії можна знизити, якщо забезпечити інформування пацієнтів щодо обізнаності про те, як діє підтримуюче лікування. Зменшення дози замісного препарату під час проходження опіоїдної замісної терапії, спрямоване на досягнення періоду тверезості (утримання від вживання опіоїдів), має бути добре спланованим та проводитися у період, коли стан пацієнта стабільний і він має сталу мотивацію. Протягом цього періоду корисною для пацієнта може бути соціально- психологічна підтримка, у тому числі психологічне консультування. Перед початком зменшення дози препарату клінічний працівник має оцінити стан пацієнта та визначити його мотивацію, соціально-психологічну стабільність, поточну ситуацію із вживанням алкоголю та інших наркотичних речовин, очікування, джерела підтримки, проблеми, занепокоєння та плани після лікування. Необхідно скласти план лікування для припинення вживання опіоїдів, у тому числі графік зменшення дози замісного препарату, а також план підготовки до припинення вживання опіоїдів (у т.ч. вилучити обладнання для вживання наркотиків, повідомити осіб, які регулярно контактують з пацієнтом, нейтралізувати фактори стресу тощо). Крім того, пацієнту необхідно надати інформацію про характер та тяжкість синдрому відміни замісного препарату та про можливість повернення до ПТАО у випадку, якщо йому здається, що продовження синдрому відміни може підвищити ризик рецидиву вживання наркотиків.  ПОСИЛАННЯ А4.6 Припинення замісної терапії Пацієнтам, які припиняють замісну терапію, необхідно забезпечити підтримку, консультації, надання відповідної інформації та просвіту. Існує вірогідність того, що у цей період пацієнту потрібно буде призначити інші препарати, як-от клонідин, нестероїдні протизапальні засоби, протинудотні препарати або антидіарейні засоби для полегшення симптомів. Метадон Під час добровільного припинення вживання метадону рекомендується застосовувати гнучкий підхід до зменшення дози. Рішення про це варто приймати у консультації з пацієнтом. Загалом шанси на успішне припинення підтримувальної терапії метадоном підвищуються, якщо для цього виділено більше часу. В одному з нещодавніх досліджень когорти пацієнтів, які проходили замісну терапію метадоном у провінції Британська Колумбія (Канада), було встановлено, що ті, хто успішно завершив цю терапію, зазвичай мали довший період зменшення дози - 12-52 тижні (у порівнянні з тими, у кого цей період тривав менше 12 тижнів), а також більш поступовий графік зменшення дози: зокрема, протягом цього періоду їхня доза знижувалася лише на 25-50% за декілька тижнів (Nosyk et al., 2012). Бупренорфін Досліджень стосовно характеру та тяжкості синдрому відміни після припинення підтримувальної терапії бупренорфіном поки що проведено небагато. Крім того, у багатьох ранніх дослідженнях з цього питання висновки були засновані на результатах спостережень авторів за об’єктивними ознаками синдрому відміни, які можуть серйозно відрізнятися від суб’єктивних відчуттів та оцінки пацієнтами тяжкості цього синдрому (Kosten, Rounsaville, & Kleber, 1985). Симптоми та ознаки синдрому відміни бупренорфіну є якісно подібними до ознак синдрому відміни інших опіоїдів. Як правило, синдром відміни після різкого припинення довгострокової терапії бупренорфіном з’являється через 3-5 днів після прийому останньої дози препарату, і помірні прояви цього синдрому можуть зберігатися до декількох тижнів. Синдром відміни після припинення прийому бупренорфіну може бути не таким тяжким, як у випадку героїну, метадону чи морфіну (Amass, Bickel, Higgins, & Hughes, 1994; Cami, Gilabert, San, & de la Torre, 1992; Horgan, 1989; Jasinski, 1981; Jasinski et al., 1982; Mello & Mendelson, 1980; Mudric et al., 1998; Resnick et al., 1992; San et al., 1992). Як і у випадку метадону, результати досліджень свідчать, що поступове зменшення дози є ефективнішим для припинення підтримувальної терапії метадоном, ніж більш швидкі схеми зменшення дози (Amass, Bickel, Higgins, & Hughes, 1994; Becker, Strain, Bigelow, Stitzer, & Johnson, 2001). Швидке зменшення дози може краще підходити для пацієнтів, які проходили терапію упродовж короткого терміну, або в обставинах, коли таке швидке зменшення дози є пріоритетним з якихось причин (наприклад, ув’язнення). Схему швидкого зменшення дози можна застосовувати до амбулаторних пацієнтів лише тоді, коли вони мають добру підтримку та можливість переглянути це рішення. Догляд та спостереження після лікування Після припинення замісної терапії необхідно забезпечити тривалу подальшу допомогу (подальший догляд). Такий догляд може проводитися у вигляді занять з підкріплення (т.зв. «бустерні сессії») для збереження навичок пацієнта, набутих під час лікування, або ж це може бути проста психологічна підтримка та моніторинг прогресу того, як пацієнт реінтегрується в суспільство. Пацієнт має усвідомлювати важливість продовження контактів з консультантами або медичними працівниками та має відчувати, що такі контакти є не лише допустимими, але й бажаними для нього. Більша тривалість та інтенсивність вживання опіоїдів до початку лікування пов’язана із підвищенням вірогідності рецидивів вживання опіоїдів після його припинення. Вірогідність того, що пацієнт залишатиметься тверезим після припинення лікування, вище у тих, хто має соціальну підтримку людей, які не вживають наркотики, має сталу ситуацію у сім’ї, роботу та хороші психологічні навички і стійкість (Simpson, Joe, Greener, & Rowan-Szal, 2000). Згідно з висновками, зробленими на підставі рандомізованих контрольованих досліджень, структурований подальший догляд (у порівнянні з підтримкою, яка надається тільки за запитом пацієнта) знижує ризик рецидивів, участь у злочинній діяльності (про яку повідомляє сам пацієнт) та допомагає безробітним знайти роботу.  ПОСИЛАННЯ 2.5.4 Психосоціальна підтримка Підтримку та догляд слід пропонувати пацієнту протягом як мінімум шести місяців після припинення замісної терапії. Корисними можуть бути такі групи взаємодопомоги, як програма «Анонімні наркомани», реабілітаційна програма «SMART Recovery» тощо. |