Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ПОСИЛАННЯ 2.5 Допоміжна терапія Багато пацієнтів намагаються впродовж періоду лікування вирішити низку своїх особистих і емоційних проблем та поліпшити відносини з іншими людьми. Спроби розв’язати такі проблеми скоріше за все будуть емоційно виснажливими та викликатимуть у пацієнтів тривогу, що лише посилюватиме потяг до наркотиків та поставить всю програму припинення вживання наркотиків під ризик. Крім того, пацієнти, які проходять цю програму, відчувають дратівливість, збудження, втому та виснаження, у них часто змінюється настрій, вони можуть мати розлади сну та складнощі з концентрацією уваги. Очевидно, що це не найкращий стан для того, щоб пробувати розв’язати складні життєві проблеми. Необхідно переконувати пацієнтів рухатися поступово та не намагатися робити два чи більше кроків одночасно. Вони ще матимуть можливість розв’язати свої проблеми пізніше, після того, як припинять вживати наркотики. Водночас під час лікування пацієнти можуть мати потребу кризових інтервенцій, наприклад, для вирішення проблем з житлом, продуктами харчування або розв’язання інших термінових соціальних проблем. В одному із Кокранівських оглядів (L. Amato, Minozzi, Davoli, & Vecchi, 2011a) було визначено, що проведення будь-яких соціально-психологічних інтервенцій одночасно з програмою детоксикації може бути ефективним, оскільки це зменшує вірогідність передчасного припинення лікування, скорочує вживання опіоїдів протягом лікування та після нього, а також зменшує кількість пропусків різних терапевтичних заходів. Водночас у дослідженнях, що були включені до цього огляду, соціально-психологічні інтервенції проводилися одночасно з терапією метадоном або бупренорфіном упродовж відносно тривалих періодів (від 16 днів до 26 тижнів). Якщо йдеться про короткострокові програми детоксикації (10 днів або менше), підтримка є важливою, але спроможність таких соціально- психологічних інтервенцій ефективно впливати на результати лікування є спірною. Вибір варіантів лікування Вибір варіанту лікування залежить від комбінації таких факторів: оцінка стану пацієнта; оцінка доступних варіантів лікування та вірогідних результатів; домовленість з пацієнтом щодо варіанту лікування, який підходить у конкретному випадку. Аналізуючи можливі варіанти лікування, важливо пам’ятати, що багато людей, які звертаються за лікуванням, мають хибні уявлення та/або неточну інформацію щодо цього. Загалом програми, орієнтовані на припинення вживання наркотиків, підходять для тих, хто планує продовжити лікування для підтримання тверезості (наприклад, лікування налтрексоном, реабілітація у стаціонарі, консультації або програми «12 кроків»), або для тих, хто не зацікавлений у тривалому лікуванні, а просто хоче припинити проблемне вживання наркотиків (тобто таке, яке характеризується залежністю). При виборі варіанту лікування також варто зважати на такий фактор, як залежність від декількох наркотичних речовин, оскільки пацієнт буде одночасно відчувати синдром відміни декількох речовин. Відтак необхідно зважати на ризики, пов’язані з цим фактором. У таких обставинах можна прийняти рішення про те, щоб припинення вживання різних речовин відбувалося поступово, а не одночасно. Доцільним буде звернутися за порадою до профільного фахівця. Важливими факторами, які також впливають на вірогідність успішного лікування, є проблеми та обмеження, пов’язані із вживанням наркотиків, ключові життєві події («поворотні точки») та наявність соціальної підтримки. Те, який саме вид детоксикації використовується при цьому, має менше значення (Day, 2012). Водночас опіоїдна замісна терапія (метадоном або бупренорфіном) може бути кращим варіантом для тих, хто має серйозну залежність від героїну, не може пройти курс реабілітації у стаціонарі або терапію налтрексоном, але все одно хоче припинити або скоротити вживання героїну та зменшити шкоду, пов’язану з цим. При ухваленні клінічних рішень необхідно покладатися на підтверджені дані. Такі дані, зокрема інформацію про переваги, можливі результати та обмеження різних варіантів лікування, потрібно надавати і пацієнтам. У контексті такого підходу існують широко розповсюджені свідчення, що опіоїдна замісна терапія є «золотим стандартом» для більшості людей, які мають хронічну залежність від героїну, оскільки для неї характерний високий рівень дотримання курсу лікування та зменшення шкоди, пов’язаної із вживанням наркотиків. Незалежно від того, в яких умовах проходить інтервенція та який варіант лікування застосовується, рецидиви є поширеним явищем. Тому важливо забезпечити подальше лікування та підтримку пацієнтів. Добрим результатом для тих, хто не може одразу досягти тверезості (утримання від вживання наркотиків), є переведення їх на програми замісної терапії. Цьому має сприяти інтегрована система надання медичної допомоги. 2.3 Фармакотерапія агоністами опіоїдів (опіоїдна замісна терапія) Найбільш розповсюдженим та найбільш дослідженим препаратом для опіоїдної замісної терапії є метадон. Бупренорфін почав використовуватися пізніше, але нині він теж широко застосовується як альтернатива метадону. Дослідження ефективності та безпечності перорального морфіну з уповільненим вивільненням поки що тривають: він може мати окремі переваги у порівнянні з метадоном і бупренорфіном, проте його ефективність ще не встановлена. Лево-альфа-ацетил-метадол (LAAM) використовувався як альтернатива метадону з більш тривалою дією, однак через занепокоєння щодо можливих побічних ефектів для серцевого ритму цей препарат було виведено з ринку.
Якщо пацієнти не мають синдрому залежності, слід розглянути інші варіанти лікування. Цілі замісної терапії Цінність замісної терапії полягає у тому, що вона дає наркозалежним пацієнтам можливість стабілізувати стан свого здоров’я, підвищити соціальне функціонування та знизити ризиковану поведінку перед тим, як переходити до подолання фізичних аспектів залежності. Відповідно до цього цілями фармакотерапії є: скорочення або припинення вживання заборонених опіоїдів та інших наркотичних речовин; поліпшення стану здоров’я та самопочуття; зменшення розповсюдження інфекцій, що передаються через кров та шляхом ін’єкцій; зниження ризику смерті, пов’язаної із вживанням опіоїдів; зниження рівня злочинності, пов’язаної із вживанням наркотиків. Як і в усіх інших видах лікування, конкретні цілі кожного епізоду замісної терапії мають встановлюватися відповідно до сильних та слабких сторін кожного окремого пацієнта. Для деяких пацієнтів із серйозною залежністю та порушеннями фукціонування можна встановити доволі скромні цілі: наприклад, спробувати скоротити вживання ін’єкційних наркотиків або принаймні забезпечити доступ до чистих голок та шприців. Для пацієнтів, які зберегли певні навички та мають підтримку, більш актуальними цілями може бути досягнення тверезості та повернення до продуктивної зайнятості. Ефективність замісної терапії Існують систематичні свідчення контрольованих досліджень, лонгітюдних досліджень та оцінки інтервенцій, що замісна терапія метадоном пов’язана із скороченням вживання опіоїдів та кримінальної діяльності (Oliver et al., 2010), смертності через передозування та ризику передачі ВІЛ серед людей, які мають залежність від опіоїдів (Bukten et al., 2012; Cousins et al., 2011; Degenhardt, Randall et al., 2009; L. Gowing, Farrell, Bornemann, Sullivan, & Ali, 2011; MacArthur et al., 2012; Teesson, Havard, Ross, & Darke, 2006). В одному із Кокранівських систематичних оглядів визначено, що підтримувальна терапія метадоном (у порівнянні з відсутністю замісної терапії) є значно ефективнішою в таких аспектах: дотримання пацієнтами курсу лікування [***]; скорочення вживання героїну [****] (Mattick, Breen, Kimber, & Davoli, 2009). Рандомізовані контрольовані дослідження не дуже добре підходять для вимірювання результатів такої терапії у контексті скорочення злочинності, захворюваності та смертності, оскільки ці результати не піддаються кількісній оцінці. Підтримувальна терапія метадоном не може не призвести до повної відмови від вживання нелегальних опіоїдів, але дозволяє суттєво скоротити вживання наркотиків. У дослідженні результатів лікування в Австралії (Australian Treatment Outcomes Study) було сформовано чотири когорти споживачів героїну. Три з них складалися із пацієнтів, які починали лікування (опіоїдну замісну терапію, детоксикацію або реабілітацію у стаціонарі), а одна - із людей, які станом на початок дослідження не проходили жодного лікування. За результатами оцінки, проведеної через один рік після початку дослідження, 57% осіб не вживали героїн. У чотирьох когортах цей показник є таким: серед тих, хто проходив опіоїдну замісну терапію, - 65%, детоксикацію - 52%, реабілітацію у стаціонарі - 63%, і тих, хто не проходив жодного лікування, - 25% (Teesson et al., 2006). Згідно з результатами оцінки, через три роки після початку дослідження 10% пацієнтів, які на початку дослідження проходили опіоїдну замісну терапію, та 15% тих, хто проходив реабілітацію у стаціонарі, досягли трирічного періоду утримання від вживання героїну. Серед тих, хто проходив програму детоксикації, цей показник складав лише 4% (Darke et al., 2007). Слід звернути увагу на те, що порівняння результатів за різними видами лікування не є достовірним, оскільки учасники дослідження проходили різну кількість епізодів лікування та використовували різні інтервенції протягом усього курсу лікування. Відповідно до іншої оцінки, заснованої на результатах досліджень та досвіді США, якщо перед початком опіоїдної замісної терапії пацієнти вживають декілька доз героїну в день, після одного року такої терапії рівень вживання заборонених опіоїдів знижується до того, що героїн (з різною частотою) вживає лише 20% пацієнтів (Kreek, 2000). Згідно з висновками перспективного дослідження результатів лікування у Великій Британії (Treatment Outcomes Prospective Study), показник дотримання пацієнтами курсу лікування через три місяці після його початку був найвищим для пацієнтів підтримувальної терапії метадоном (65%). Трохи нижчим він був серед пацієнтів терапевтичних спільнот (44%) та амбулаторних програм без використання опіоїдів (40%). І підтримувальна терапія метадоном, і терапевтичні спільноти пов’язані зі скороченням вживання наркотиків та злочинної поведінки (W. Hall, Ward, & Mattick, 1998). Так само серед 1503 споживачів героїну, які відвідували державні медичні заклади в Італії, показник дотримання курсу лікування через один рік після його початку становив 40% для пацієнтів підтримувальної терапії метадоном, 18% - для терапії налтрексоном та 15% - для терапії без використання опіоїдів. Серед учасників дослідження, які отримували 60 мг або більше метадону в день, частка тих, хто дотримувався режиму лікування, була на 70% вище, ніж серед пацієнтів, яким видавали 30 мг або менше. Серед тих, хто отримував від 40 до 59 мг метадону в день, цей показник був вище на 50% (у порівнянні з пацієнтами, яким видавали 30 мг або менше) (D’Ippoliti, Davoli, Perucci, Pasqualini, & Bargagli, 1998). Відповідно до висновків дослідження результатів лікування в Австралії, через один рік після початку дослідження 79% пацієнтів, які на початку дослідження проходили підтримувальну терапію, продовжували проходити лікування у тій чи іншій формі. Серед тих, хто на початку дослідження проходив детоксикацію, цей показник становив 49%, серед пацієнтів програм реабілітації у стаціонарі - теж 49% (Teesson, Ross et al., 2006). Протягом індукції підтримувальної терапії метадоном спостерігається підвищений ризик смертності пацієнтів (Cornish, Macleod, Strang, Vickerman, & Hickman, 2010; Cousins et al., 2011; Degenhardt, Randall, et al., 2009) - приблизно до семи разів вище, ніж до початку терапії. Водночас після досягнення стабілізації (орієнтовно за два тижні) ризик смерті від передозування значно скорочується та є набагато нижчим, ніж до початку лікування (Cornish et al., 2010; Degenhardt, Randall et al., 2009; R. Humeniuk, et al., 2000). Ризик смертності знову зростає одразу після закінчення терапії або тоді, коли пацієнт її припиняє (Cousins et al., 2011). Якщо доза метадону підвищується, показник дотримання пацієнтами курсу лікування зростає, вживання героїну скорочується. Поліпшення дотримання курсу лікування також пов’язане із можливістю пацієнтів отримувати дозу препарату на руки (для самостійного прийому) та рідше відвідувати пункт видачі препарату/медичний заклад, проте при прийнятті такого рішення варто враховувати ризик нецільового використання метадону - зокрема, його потрапляння на «чорний ринок». Найбільш ефективними є ті програми підтримувальної терапії метадоном, в яких пацієнтам видається 60 мг або більше препарату в день (Faggiano, Vigna-Taglianti, Versino, & Lemma, 2003) та які орієнтовані на підтримання пацієнтів, а не досягнення тверезості (L. Gowing et al., 2001). У порівнянні з відсутністю опіоїдної замісної терапії, підтримуюча терапія бупренорфіном має такі показники: вона більш ефективна для дотримання пацієнтами із залежністю від опіоїдів курсу лікування [ |