Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
****]; ефективними для припинення вживання героїну є лише середні (8-15 мг) та великі (більше 15 мг) дози [****] (Mattick, Kimber, Breen, & Davoli, 2008). У порівнянні з підтримувальною терапією метадоном: бупренорфін у гнучких дозах є менш ефективним для дотримання пацієнтами із залежністю від опіоїдів курсу лікування, ніж метадон у середніх та великих дозах [***] (Burns et al., 2009; Mattick et al., 2008), проте ці дані засновані на дослідженнях, в яких використовувалися відносно повільні темпи індукції бупренорфіну; бупренорфін у гнучких дозах є таким само ефективним для скорочення вживання героїну, як і метадон, про що свідчать результати аналізу сечі та повідомлення самих пацієнтів [****] (Mattick et al., 2008). Незважаючи на те, що підтримувальна терапія метадоном пов’язана з поліпшенням стану здоров’я, а вірогідність побічних ефектів є незначною, вона не підходить для всіх людей, які мають залежність від опіоїдів. За оцінками, приблизно кожний четвертий пацієнт не отримує від такої терапії бажаних результатів (Gossop, Marsden, Stewart, & Rolfe, 2000). Причини цього можуть бути пов’язані як із самим пацієнтом, так і з конкретною програмою терапії (Gerstein et al., 1994). У дослідженнях було визначено певні відмінності між пацієнтами, пов’язані з результатами підтримувальної терапії метадоном. Як правило, коротші строки дотримання курсу лікування спостерігаються серед пацієнтів молодого віку; тих, хто активніше був залучений до злочинної діяльності перед початком лікування; тих, хто має більш серйозну залежність від наркотичних речовин, та тих, хто вживає алкоголь у великій кількості. І навпаки, довше дотримуються курсу лікування пацієнти, які мали роботу до початку лікування; ті, хто живе з дружиною/чоловіком або сім’єю, та ті, хто має мотивацію та реалістичні очікування від лікування (Ward, Mattick, & Hall, 1998). У деяких дослідженнях також було встановлено, що пацієнти, які раніше робили спроби пройти підтримувальну терапію метадоном, досягають кращих результатів (Rhoades, Creson, Elk, Schmitz, & Grabowski, 1998). Існують серйозні науково обґрунтовані дані, що люди, які мають залежність від опіоїдів, але яким не допомагає замісна терапія метадоном, можуть досягти кращих результатів лікування, якщо їм на додачу до цього призначати героїн [***] (Egli et al., 2009; Ferri et al., 2011). Але такий варіант лікування в Австралії недоступний. Існують також переконливі свідчення, що більш тривале лікування пов’язане з підвищенням вірогідності утримання від вживання опіоїдів протягом більшого терміну (порівняно з короткостроковим лікуванням) (Gossop, 2011). Як правило, результати у контексті стабілізації пацієнта та відповідного скорочення вживання ним наркотиків і поліпшення його соціально-писхологічного стану стають значимими після того, як він проходить програму опіоїдної замісної терапії упродовж трьох місяців, а більшості переваг вдається досягти через рік після початку лікування (якщо лікування продовжується, ці переваги стають сталими). Вибір між метадоном і бупренорфіном Як свідчать дані, ефективними для лікування залежності від опіоїдів є і метадон, і бупренорфін (WHO, 2009). Метадон має більшу опіоїдну дію та пов’язаний із кращим дотриманням курсу лікування, але для багатьох пацієнтів хорошим варіантом є бупренорфін, і вони можуть віддавати йому перевагу. При виборі препарату має враховуватися думка пацієнта, а також загальні його очікування від лікування та організаційні можливості програм терапії.  ПОСИЛАННЯ 2.3.2 Ефективність замісної терапії Про те, як пацієнт реагуватиме на препарат, може свідчити попередній досвід проходження ним терапії. Спостерігаються суттєві індивідуальні відмінності щодо засвоєння, метаболізму та виведення препарату з організму. Відповідно, це впливає на відмінності у реагуванні на препарат та побічних ефектах. Для пацієнтів, які відчувають серйозні побічні ефекти від одного препарату, корисним може бути альтернативний препарат. Підтримувальна терапія метадоном може бути ефективнішою для підтримки пацієнта, який намагається припинити вживання опіоїдів. Крім того, за необхідності з бупренорфіну достатньо легко перейти на метадон, а перехід з бупренорфіну на налтрексон може бути легшим, ніж перехід з метадону (Sigmon et al., 2012). Клінічно значимою є взаємодія між метадоном, бупренорфіном та іншими медичними препаратами.  ПОСИЛАННЯ 2.3.7. Побічні ефекти А4.4.5 Взаємодія з іншими лікарськими засобами Клінічно значима взаємодія між метадоном, бупренорфіном та іншими медичними препаратами Деякі довгострокові побічні ефекти (наприклад, вплив на статеві гормони, апное уві сні, подовжений інтервал QTc) є характерними для пацієнтів, які приймають метадон. Взаємодія з іншими лікарськими засобами може бути клінічно більш вираженою для терапії метадоном - особливо якщо йдеться про пацієнтів, які приймають препарати для лікування туберкульозу або ВІЛ-інфекції. Метадон має сильніший седативний ефект, і деякі пацієнти говорять про те, що їхня свідомість є більш «ясною», а спосіб мислення - «ближче до реальності», коли вони приймають бупренорфін (у порівнянні з метадоном) (Fischer et al., 1999). Згідно із дослідженнями когнітивної поведінки, пацієнти, які приймають метадон або бупренорфін, демонструють гірші когнітивні можливості, ніж колишні споживачі наркотиків, які вже їх не приймають, та ті, хто ніколи їх не приймав (контрольні групи) (Darke, McDonald, Kaye, & Torok, 2012). Проте при цьому розлади когнітивної функції більш характерні для пацієнтів, які приймають метадон, на початку програми лікування (Rapeli et al., 2007; Rapeli, Fabritius, Kalska, & Alho, 2011). Знов-таки, значимість цих відмінностей залежить від кожного конкретного пацієнта. Соціально-психологічна підтримка Існують свідчення, що на результати лікування позитивно впливає не тільки правильно підібрана доза препарату, а й інші фактори. Зокрема, важливою є якість терапевтичних відносин між провайдерами послуг та пацієнтом. Якщо до пацієнтів ставляться належним чином, поважають їхню гідність, самостійність та приватність, зростає вірогідність того, що результати лікування будуть кращими (Gjersing, Waal, Caplehorn, Gossop, & Clausen, 2010). Крім того, важливе значення мають певні формальні процеси. Люди, які мають досвід вживання опіоїдів в анамнезі, можуть мати різноманітні соціальні проблеми (фінансові, правові, житлові, відсутність роботи, виховання і утримання своїх дітей тощо) та фізіологічні труднощі (депресія, тривожність та ін.). Багато людей із залежністю від опіоїдів, особливо жінок, були жертвами фізичного, сексуального та емоційного насильства (Kreek, Borg, Ducat, & Ray, 2010; Mills, Lynskey, Teesson, Ross, & Darke, 2005). Подолання наслідків такого насильства є важливою складовою програми лікування та реабілітації. Стабілізація, яка досягається шляхом тривалої замісної терапії, створює можливості для розв’язання цих проблем. Для проведення опіоїдної замісної терапії як комплексної програми лікування й підтримки необхідні провайдери послуг, які мають необхідні медичні та консультативні навички. Цього можна досягти шляхом налагодження і підтримання співпраці з різними службами. Доступ та співпраця з медичними, психіатричними, соціальними установами та програмами зменшення шкоди є важливим фактором успішності терапії. Водночас соціально- психологічні інтервенції, у тому числі консультації, не обов’язково мають надаватися за місцем проведення замісної терапії (WHO, 2009). Результати досліджень програм замісної терапії метадоном свідчать, що консультації мають бути доступні для всіх пацієнтів, і їх необхідно активно заохочувати звертатися за такими консультаціями. Водночас надання консультацій не пов’язане з кращими результатами лікування (навіть навпаки, показник дотримання пацієнтами курсу лікування знижується). Пацієнти сприймають участь в таких консультаціях як необхідну умову для того, щоб продовжувати отримувати замісні препарати. Проходження підтримувальної терапії метадоном (з консультуванням або без нього) сприяє змінам поведінки (Schwartz et al., 2012; Yancovitz et al., 1991). Але терапія лише метадоном пов’язана з меншим скороченням вживання опіоїдів (у порівнянні з тим, коли така терапія доповнюється соціально-психологічною підтримкою). Водночас між цими варіантами немає особливої різниці у тому, що стосується дотримання пацієнтами курсу лікування (L. Amato, Minozzi, Davoli, & Vecchi, 2011b). Так само надання більш інтенсивних консультацій для пацієнтів підтримувальної терапії бупренорфіном не пов’язане зі значним поліпшенням результатів лікування (Mitchell et al., 2013). За даними одного із нещодавно проведених досліджень, структурована підтримка, що надається по телефону, може підвищувати показник дотримання пацієнтами курсу лікування та, відповідно, його результати (Ruetsch, Tkacz, McPherson, & Cacciola, 2012). Вірогідно, не всім пацієнтам опіоїдної замісної терапії будуть корисні соціально- психологічні інтервенції і що найбільше користі вони можуть дати тим, кому потрібна психологічна підтримка, щоб упорядкувати своє життя. Це є ще одним аргументом на користь ідеї, що лікування кожного пацієнта має плануватися на індивідуальній основі (Bell, 1998). Водночас консультаційні навички провайдерів послуг також мають значення, особливо якщо йдеться не про цільове формальне консультування, а щоденну підтримку й лікування пацієнтів, які проходять терапію метадоном. Ці навички можуть бути корисними для запобігання і подолання криз. Споживачі наркотиків, які проходять терапію метадоном, часто приходять до медичних закладів або пунктів видачі препарату з проблемами, які не пов’язані з цією терапією. Провайдери мають володіти необхідними навичками, щоб допомагати пацієнтам впоратися з цими проблемами. Як правило, джерелом таких проблем є суперечки щодо правил участі в програмі, поведінка пацієнтів та дотримання ними курсу лікування. Для їх розв’язання необхідно мати відповідні навички та стриманість. У всіх програмах терапії обов’язково слід забезпечити постійну взаємодію між клінічним персоналом і пацієнтами. Якість цієї взаємодії може стати одним із вирішальних факторів, що впливають на результати лікування. Індукція при замісній терапії Метадон Свідченнями рівня толерантності пацієнта до опіоїдів можуть бути його досвід вживання цих речовин, у тому числі кількість, частота та спосіб, результати обстежень, аналізів сечі та поведінка щодо вживання наркотиків. Водночас такі фактори не дозволяють передбачити цей рівень із 100%-ною точністю. Більш точним методом оцінки рівня толератності до опіоїдів є спостереження за проявами та симптомами дії опіоїдів на пацієнта та за симптомами їх відміни. У ситуаціях, коли існують сумніви щодо цього рівня, необхідно провести огляд пацієнта у момент, коли він переживає симптоми синдрому відміни. Результати такого огляду можуть допомогти вирішити сумніви щодо безпечного розміру першої дози препарату. Якщо перша дозу метадону є занадто високою, це може призвести до отруєння або смерті. Якщо вона є замалою, у пацієнтів, які відчувають синдром відміни, може виникнути бажання самостійно «збільшити дозу» - тобто прийняти на додачу до метадону певну кількість бензодіазепінів або інших опіоїдних речовин. Це також потенційно може призводити до летальних наслідків. Ризик передозування є особливо високим упродовж перших двох тижнів після початку терапії метадоном (Cornish et al., 2010; Degenhardt, Randall et al., 2009). Смертність у перші два тижні пов’язана з дозами від 25 до 100 мг у день - найчастіше це 40-60 мг (R. Humeniuk et al., 2000). |