Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
Концепція «розладів внаслідок вживання психоактивних речовин» включає в себе синдром залежності та згубне вживання таких психоактивних речовин, як алкоголь, канабіс, стимулятори амфетамінового ряду (САР), кокаїн, бензодіазепіни тощо. Комплексна оцінка вагітних жінок та породіль, які вживають алкоголь чи наркотики, включає оцінку моделей вживання ПАР, фізичних чи психічних супутніх станів, сімейного контексту та соціальних проблем. Планування індивідуальної допомоги включає в себе вибір відповідних психосоціальних та фармакологічних інтервенцій на основі комплексної оцінки. Вагітним жінкам із залежністю від алкоголю чи наркотиків, які погоджуються пройти процедуру детоксикації, слід запропонувати пройти процедуру в стаціонарі чи лікарні, якщо для цього є медичні показання; здоров’ю матері та плоду слід приділяти однакову увагу та відповідно коригувати лікування. Замісна підтримувальна терапія метадоном або бупренорфіномом. На настільки короткий період часу, наскільки це доцільно з медичної точки зору. Усунення абстинентного синдрому зазвичай включає введення тіаміну. Ознаки фетального алкогольного синдрому (ФАС) включають порушення росту, дисморфічні риси обличчя (короткі очні щілини, гладкий або сплющений губний жолобок, тонка верхня губа) та порушення центральної нервової системи. Вагітність та підтримувальна терапія агоністами опіоїдів Вагітних жінок, які є пацієнтками ПТАО, необхідно закликати продовжувати терапію упродовж усього періоду вагітності та після пологів, поки вони продовжують догляд за дитиною. Хоча багато жінок прагнуть припинити вживання наркотиків, коли дізнаються про свою вагітність, різке припинення вживання у такому випадку пов’язане із суттєвими загрозами, оскільки можливий рецидив ставить матір та дитину під ризики, що стосуються вживання заборонених опіоїдів, та впливає на спроможність матері доглядати за дитиною. Для таких жінок пріоритетнішою є участь у програмах ПТАО, оскільки вона має кращі результати в контексті доступу до допологової допомоги та підтримання стабільного стану вагітної, ніж припинення вживання наркотиків під час вагітності (H.E. Jones, O’Grady, Malfi, & Tuten, 2008; Ein at Peles et al., 2012). Хоча переконливих свідчень цього немає, загальновизнано, що припинення вживання опіоїдів не рекомендовано до 14-го та після 32-го тижня вагітності (K. Kaltenbach, Berghella, & Finnegan, 1998; A. R. Lingford-Hughes et al., 2012). Це пов’язано з ризиком мимовільного аборту або передчасних пологів. Рецидив вживання опіоїдів під час вагітності також може призводити до поганих акушерських наслідків. Вважається, що ПТАО здійснює найменший довгостроковий вплив на розвиток дітей у порівнянні з неконтрольованим вживанням опіоїдів під час вагітності та шкоди, пов’язаної з ним (WHO, 2009). Для лікування залежності від опіоїдів під час вагітності в першу чергу можна розглянути варіант призначення метадону або бупренорфіну. Обидва препарати є безпечними та ефективними під час вагітності і для матері, і для дитини (Dunlop et al., 2009; Gaalema et al., 2012; Hendree E. Jones et al., 2012; H.E. Jones, Kaltenbach, Heil, & Stine, 2010). Водночас бупренорфін може бути пов’язаний з більш сприятливими параметрами розвитку та поведінки дитини, ніж метадон (Coyle et al., 2012; Kakko, Heilig, & Sarman, 2008; Welle-Strand et al., 2013). Участь жінок із залежністю від опіоїдів у програмах ПТАО пов’язана з кращими результатами в контексті розвитку плоду та ваги дитини при народженні, а також зниженням ризику перинатальної та дитячої смертності. Існує вже більш ніж сорокарічний досвід використання метадону в лікуванні вагітних жінок. Переваги метадону були підтверджені в обсерваційних дослідженнях, оглядах та мета-аналізах (Dunlop et al., 2009). Одне із рандомізованих контрольованих досліджень, яке проводилося одночасно в різних місцях виконання програм терапії метадоном або бупренорфіном серед вагітних жінок, засвідчило, що хоча більша частка жінок припинила терапію бупренорфіном у порівнянні з метадоном (33% проти 18% відповідно), частка жінок з новонародженими, які мали СВО на момент пологів та потребували фармакотерапії, в обох групах була приблизно однаковою (57% у групі, яка приймала метадон, та 47% - яка приймала бупренорфін). Однак прояви синдрому відміни під час пологів були менш гострими серед тих новонароджених, матері яких приймали бупренорфін (порівняно із метадоном). Відповідно, таким новонародженим були потрібні менші дози морфіну, і вони перебували у лікарні менше (10 днів для бупренорфіну та 17,5 днів для метадону). Зважаючи на позитивні результати використання бупренорфіну під час вагітності, про які свідчать висновки численних досліджень, у тому числі за участі 900 новонароджених, матері яких приймали бупренорфін під час вагітності (Hendree E. Jones, et al., 2012), ПТАО бупренорфіном має бути найбільш пріоритетним варіантом лікування залежності від опіоїдів серед вагітних поряд із підтримувальною терапією метадоном. Враховуючи, що нині є достатньо даних за результатами порівняння ефективності й безпечності метадону та бупренорфіну під час вагітності, вірогідність розвитку серйозного побічного ефекту, про який ще не повідомлялося у літературі, є невисокою. Використання бензодіазепінів або інших препаратів одночасно з метадоном та бупренорфіном пов’язане з більшою тривалістю синдрому відміни у новонароджених (Welle- Strand, et al., 2013) та більшою кількістю днів, які вони мають перебувати у лікарні (Wachman et al., 2011). Вживання матір’ю різних наркотиків одночасно може посилити ефекти метадону на плід і на новонародженого (L.M. Jansson et al., 2012). Терапія налтрексоном під час вагітності Безпечність терапії налтрексоном для вагітних жінок наразі не підтверджена.  ПОСИЛАННЯ А7.1 Вагітність та годування груддю Пацієнток, які отримують налтрексон, необхідно попереджувати про те, що вони можуть відчувати підвищений статевий потяг та вищу вірогідність завагітніти (у порівнянні з опіоїдами), тому їм слід використовувати надійні засоби контрацепції для запобігання вагітності. Зокрема, їм необхідно надавати консультації щодо способів уникнення вагітності під час прийому налтрексону, оскільки його безпечність для вагітних і годуючих жінок наразі не підтверджена. Перед прийняттям рішення про продовження терапії налтрексоном під час вагітності варто ретельно оцінити ризики для плоду та вірогідність рецидиву вживання опіоїдів. Ведення вагітності Необхідно регулярно проводити огляди вагітних пацієнток з метою: оцінки індивідуальної реакції на певну дозу препарату та її зміну, якщо це буде потрібно; обговорення ефектів метадону чи бупренорфіну під час вагітності; визначення факту вживання інших наркотиків та надання відповідних консультацій; обговорення вірогідних проявів синдрому відміни у новонародженого після пологів та способів їх подолання; обговорення усіх інших питань, які можуть бути актуальними, у тому числі пов’язаних з наслідками гепатитів С, В або серопозитивність до ВІЛ. Необхідно підтримувати вагітних жінок на належній дозі метадону або бупренорфіну для досягнення стабільності, профілактики рецидивів та запобігання вживанню заборонених опіоїдів. Орієнтовні дози обох препаратів для вагітних є такими самими, як і для інших пацієнток (не вагітних). Протягом другого та третього триместрів може з’явитися необхідність збільшення дози метадону, оскільки у жінки підвищується метаболізм та зростає об’єм циркулюючої крові. Під час цього періоду корисним буде ділити добову дозу на дві частини та приймати їх через кожні 12 годин (A.R. Lingford-Hughes et al., 2012). Після пологів дозу знову потрібно коригувати, оскільки деякі зміни в організмі відбуваються у зворотному напрямку (WHO, 2009). Так само упродовж вагітності може бути клінічно показано збільшення дози бупренорфіну, проте у розподілі добової дози зазвичай немає необхідності. Свідчень про те, що обмеження дози агоніста опіоїдів знижує ризик розвитку синдрому відміни у новонароджених, зібрано дуже мало. Медичні працівники мають радити вагітним жінкам ставити собі за пріоритет підтримання стабільності та уникнення ризику неконтрольованого вживання опіоїдів. Зменшення дози або детоксикація під час вагітності Для деяких жінок вагітність може бути значним мотиваційним фактором, щоб спробувати припинити вживання наркотиків. Водночас вважається, що синдром відміни опіоїдів упродовж першого триместру вагітності може бути пов’язаний з підвищеним ризиком викидня, а в третьому триместрі - з дистресом чи смертю плода (K. Kaltenbach et al., 1998; A. R. Lingford-Hughes et al., 2012). Відтак важливо, аби вагітні не відчували синдрому відміни упродовж першого та третього триместрів. Моніторинг за новонародженим  | ||||||||||||||||||||||||