Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
депресії у споживачів наркотиків (Gordon, 2008). Існує теоретична вірогідність, що прийом налтрексону призводить до погіршення  ПОСИЛАННЯ Передозування (див. 2.3.7) Додаток 3: Взаємодія з іншими лікарськими засобами Взаємодія з іншими лікарськими засобами (див. 2.3.7) настрою, але останні дослідження доводять, що індукція налтрексону та/або продовження його прийому сприяють поліпшенню настрою, а не його погіршенню (Dean et al., 2006; Mysels, Cheng, Nunes, & Sullivan, 2011). Тривожність Опіоїди не мають таких сильних анксіолітичних ефектів, як бензодіазепіни, але вони можуть сприяти тому, щоб пацієнт забув ті проблеми, через які відчуває тривожність. Таким чином, у людей з тривожними розладами короткострокове пом’якшення симптомів тривожності може стати потужним мотиваційним фактором для вживання опіоїдів (Gordon, 2008). Зловживання бензодіазепінами має місце частіше, і одночасний їх прийом з іншими опіоїдними препаратами, у тому числі метадоном та бупренорфіном, є значним фактором ризику передозування. Відтак при призначенні бензодіазепінів пацієнтам, які приймають опіоїдні препарати, необхідно ретельно зважити всі фактори. Якщо у довгостроковій перспективі прийому бензодіазепінів уникнути неможливо, варто здійснювати пильний моніторинг (Gordon, 2008). Якщо лікування тривожних розладів з використанням антидепресантів має відбуватися одночасно з проходженням ПТАО, перевагу слід віддавати неседативним препаратам (наприклад, інгібіторам зворотного захоплення серотоніну), беручи до уваги при цьому можливу взаємодію цих препаратів з метадоном або бупренорфіном. Психоз Серед людей, які вживають наркотики, рівень розповсюдженості супутніх психотичних розладів зазвичай невисокий, але вони пов’язані з підвищеною смертністю. Залежність від опіоїдів та наявність психотичних розладів часто пов’язані з більш високим рівнем дисфункції (Gordon, 2008). Для пацієнтів з шизофренією зазвичай більш характерним є порушення соціального функціонування. Вони відчувають проблеми із налагодженням соціальних відносин та з тим, щоб здійснювати спротив соціальному тиску до вживання наркотиків. Також вони можуть мати труднощі з розбудовою системи соціальної підтримки, необхідної для скорочення вживання наркотиків (Bellack & Gearon, 1998). Шизофренія пов’язана з низкою когнітивних порушень, через які людям з таким діагнозом важко успішно проходити програми лікування залежності від наркотиків (Bellack & Gearon, 1998). Через негативні симптоми та побічні ефекти медичних препаратів пацієнти з шизофренією мають складнощі з тим, щоб проявляти ініціативу та підтримувати мотивацію самих себе. Такі пацієнти, маючи проблеми із вживанням наркотиків, часто не спроможні брати на себе та дотримуватися зобов’язань щодо припинення вживання наркотиків. Їм потрібна постійна підтримка з боку програм, що толерантно ставляться до пацієнтів, які можуть періодично кидати лікування та повертатися до нього (Bellack & Gearon, 1998). Прийом опіоїдів (у т.ч. метадону та бупренорфіну) загострює седативний ефект нейролептиків, а окремі препарати з психоактивною дією, наприклад карбамазепін, можуть прискорювати метаболізм метадону та бупренорфіну, що призводить до зниження рівня цих препаратів у плазмі крові. У той же час, як видається, жодної взаємодії між налтрексоном та нейролептиками немає (Gordon, 2008).  ПОСИЛАННЯ Додаток 3: Взаємодія з іншими лікарськими засобами Відповідно до ранніх досліджень, прийом онланзапіну одночасно з метадоном чи бупренорфіном може мати позитивний ефект для контролю над вживанням опіоїдів та пом’якшення симптомів психозу (Gerra et al., 2007). Поєднання щоденного прийому психотропних препаратів та препаратів для лікування залежності від опіоїдів може приводити до кращого дотримання пацієнтами курсу лікування психотичних розладів (Gordon, 2008). Розлади особистості Люди з розладами особистості можуть мати сильніші проблеми до та після лікування, проте досягти таких само позитивних результатів лікування, як і пацієнти без таких розладів. Відтак для споживачів алкоголю і наркотиків з розладами особистості корисними можуть бути і стандартні схеми лікування розладів, викликаних вживанням наркотичних речовин (Alterman, Rutherford, Cacciola, McKay, & Boardman, 1998; Cacciola & Rutherford, 1996; Darke, Finlay-Jones, Kaye, & Blatt , 1996; A. R. Lingford-Hughes, et al., 2012). Посттравматичні стресові розлади (ПТСР) Відповідно до досліджень, проведених в Австралії, серед людей, які мають залежність від героїну, дуже поширеним є досвід травм, або посттравматичні стресові розлади (Mills, et al., 2005). Наркозалежні пацієнти з ПТСР мають більш складну клінічну ситуацію порівняно з пацієнтами, які мають лише залежність від опіоїдів. Зважаючи на те, що ПТСР та розлади, викликані вживанням наркотичних речовин, можуть бути фуункціонально взаємопов’язаними, окреме лікування ПТСР та наркоманії може бути проблематичним. За можливості слід віддавати перевагу інтегрованим схемам лікування (Stewart, Pihl, Conrod, & Dongier, 1998). Одночасне вживання декількох ПАР Одночасне вживання декількох ПАР є достатньо поширеним явищем, особливо серед пацієнтів наркологічних програм. Важливе значення мають способи поєднання наркотиків, оскільки знання про них може допомогти обрати ефективні схеми лікування. Як правило, це: комбіноване вживання наркотиків для досягнення конкретного ефекту (наприклад, сильнішого седативного ефекту від одночасного вживання опіоїдів та бензодіазепінів); вживання одного наркотика для пом’якшення побічних ефектів іншого (наприклад, вживання канабіоїдів або алкоголю для пом’якшення симптомів тривожності та інших побічних ефектів, викликаних метамфетаміном); вживання одного наркотика для пом’якшення синдрому відміни іншого (наприклад, вживання бензодіазепінів для пом’якшення синдрому відміни алкоголю або опіоїдів); невибіркове вживання різних наркотиків для досягнення інтоксикації (особливо часто спостерігається серед молодих споживачів наркотиків); залежність одночасно від двох або більше наркотиків (це може бути пов’язано із сильною схильністю до залежності від наркотиків, викликаною генетичними, психологічними або соціальними факторами). Особливо високі ризики одночасного вживання декількох ПАР мають пацієнти: з інтоксикацією або ознаками/симптомами синдрому відміни бензодіазепінів чи алкоголю; які регулярно вживають препарати у дозах, що перевищують стандартну терапевтичну Коли пацієнти починають лікування, медичні заклади (провайдери медичних послуг) мають бути обізнані щодо того, що під час проходження ПТАО у пацієнтів можуть розвинутися нові сильні звички у зв’язку із вживанням алкоголю та інших наркотичних речовин і що вони можуть бути шкідливими. Деякі пацієнти помилково вважають, що поки вони проходять терапію метадоном, бупренорфіном чи налтрексоном, у них не може розвинутися залежність від інших наркотичних речовин (не опіоїдів). Про хибність такого бачення з пацієнтами варто говорити під час індукції терапії. Провайдери медичних послуг мають слідкувати за можливою появою нової залежності в їхніх пацієнтів та здійснювати відповідні інтервенції. Медичні працівники мають застерігати пацієнтів від вживання таких наркотичних речовин та проводити моніторинг вживання наркотиків під час кожного прийому. Якщо пацієнти зловживають або мають залежність від інших наркотиків, необхідно оцінити ризики та переваги продовження терапії. Одночасне вживання декількох ПАР та ПТАО Особам, які вживають інші наркотики (не опіоїди), призначати та проводити ПТАО усіх видів варто з обережністю. Особливо це стосується ситуацій, коли пацієнти вживають інші седативні наркотичні речовини, як-от алкоголь, а також бензодіазепіни та антидепресанти у дозах, що перевищують стандартні терапевтичні. Особливу увагу слід звертати на оцінку рівня залежності від опіоїдів, супутньої залежності від інших наркотиків та ризики передозування. У наш час ще не зібрано достатньо свідчень того, який вид лікування є кращим для пацієнтів, які одночасно вживають опіоїди та інші наркотики - терапія метадоном чи бупренорфіном. Для лікування залежності від опіоїдів добре підходять обидва варіанти (A. Lingford-Hughes & Nutt, 2003). Серед пацієнтів програм ПТАО поширеним є ризиковане вживання алкоголю. Медичним працівникам слід виявляти випадки такого вживання алкоголю та втручатися на ранніх етапах: або шляхом проведення відповідних інтервенцій самостійно, або направляючи пацієнта до спеціалізованих провайдерів. Необхідно проводити моніторинг вживання алкоголю шляхом оцінки анамнезу пацієнта, оглядів, функціональних проб печінки та тестів на алкоголь за допомогою алкотестерів. Пацієнтам, які приходять до медичного працівника з явними ознаками алкогольного або іншого сп’яніння, не можна давати метадон. Зважаючи на те, що лікування пацієнтів із супутньою залежністю від алкоголю пов’язане з серйозними проблемами, варто розглянути можливість одночасної терапії дисульфірамом чи акампрозатом. Якщо пацієнт приймає будь-який з цих препаратів, слід розглянути варіант призначення йому метадону в формі рідкого розчину, який не містить алкоголю. Це дасть змогу знизити ризики негативних реакцій. При проведенні фармакотерапії варто зважати на можливу взаємодію препаратів з іншими лікарськими засобами, особливо у контексті одночасного прийому седативних препаратів та ПТАО. Пацієнтів, які станом на початок ПТАО продовжують вживати алкоголь або інші неопіоїдні наркотики небезпечним способом, варто попереджувати про потенційну загрозу інтоксикації, шкоду від одночасного вживання декількох ПАР, у тому числі підвищення ризику передозування, а також консультувати про шляхи зниження або припинення ризикованої поведінки. Пацієнтами, що піддаються високим ризикам одночасного вживання декількох ПАР, є особи, які часто приходять до пункту ПТАО з ознаками інтоксикації або симптомами синдрому відміни бензодіазепінів чи алкоголю, а також ті, хто регулярно вживає препарати у дозах, що перевищують стандартну терапевтичну. Лікування одночасного вживання декількох ПАР Для пацієнтів може бути пріоритетнішим займатися розв’язанням своїх проблем, пов’язаних із вживанням наркотиків, по черзі (а не одночасно), особливо якщо вони відчувають синдром відміни внаслідок припинення вживання кожного наркотика. Водночас спроби подолання всіх цих проблем одночасно можуть давати кращі клінічні результати. Крім того, деякі способи лікування, зокрема стаціонарна терапія та реабілітація у стаціонарі, вимагають від пацієнта припинити вживання усіх наркотиків. Навіть у програмах амбулаторного лікування варто заохочувати одночасно долати всі прояви та види проблемного вживання наркотиків. Як свідчать дані, коли пацієнт намагається припинити вживання певного наркотику, вживання іншого може викликати рецидив щодо першого. Наприклад, якщо він має залежність від опіоїдів, вживання канабісу може підвищувати ризик рецидиву вживання опіоїдів. Психологічні інтервенції та загальні консультації зазвичай є ефективнішими, якщо вони спрямовані на розв’язання різних проблем щодо вживання наркотиків одночасно. Якщо фокусуватися на подоланні проблем, пов’язаних із вживанням одного наркотику, ігноруючи проблеми, викликані іншими наркотиками, це може призводити лише до часткового поліпшення стану функціонування пацієнта, хоча рівень вживання може знизитися. Крім того, користь, яку пацієнт отримує від когнітивно-поведінкової терапії та інших інтервенцій, може одночасно застосовуватися і до розв’язання проблем, пов’язаних з одночасним вживанням різних наркотиків. Одночасні інтервенції з розв’язання всіх проблем з наркотиками (якщо пацієнт готовий до них) може мати переваги в контексті економії коштів та часу, а також кращих результатів та позитивного впливу на здоров’я пацієнта. Лікування для припинення паління Вживання тютюну людьми із залежністю від опіоїдів є більш поширеним супутнім станом, ніж вживання алкоголю та всіх інших наркотичних речовин. Половина смертей пацієнтів, які проходили лікування залежності від алкоголю, ставалася через захворювання, викликані палінням (тобто більше, ніж через захворювання, викликані власне алкоголем). Згідно із результатами 24-річного дослідження людей, які протягом тривалого часу вживали алкоголь, смертність серед курців була у чотири рази вищою, ніж серед тих, хто не палив. Хоча масштаби цієї проблеми серед людей, які мають залежність від опіоїдів, є очевидними, залишаються не вирішеними питання щодо того, коли та як краще здійснювати відповідне втручання (Bowman et al., 2012; J.J. Prochaska, Delucchi, & Hall, 2004). Останні дослідження свідчать, що одночасне припинення вживання тютюну та інших наркотичних речовин знижує показник рецидивів - як мінімум це стосується деяких наркотичних речовин (Reid et al., 2008). Пояснити високий показник поширеності паління серед пацієнтів ПТАО допомагає взаємодія між опіоїдами та нікотином (A.K. Elkader, Brands, Selby, & Sproule, 2009). Це дає змогу визначити переваги подолання проблем, пов’язаних із вживанням обох речовин. В одному із рандомізованих контрольованих досліджень (Reid et al., 2008) пацієнти програм підтримувальної терапії метадоном та амбулаторних програм лікування залежності від алкоголю і наркотиків проходили звичайне лікування, причому одна група при цьому ще й отримувала допоміжну терапію для припинення паління, а інша - ні. Терапія припинення паління складалася з 8-тижневого курсу групових консультацій та використання нікотинових замісних пластирів. Наслідком цієї терапії стало суттєве скорочення щоденного вживання тютюну та утримання від паління деякими пацієнтами (помірний рівень результату), причому жодних побічних ефектів на процес реабілітації не спостерігалося. Показники утримання від вживання тютюну, яких було досягнуто (10% протягом лікування та 5-6% - через три та шість місяців після його завершення), є значно нижчими за ті, які зазвичай спостерігаються серед загального населення (30-50% протягом лікування та 10-20% - через певний час по його завершенню). Багато пацієнтів, які брали участь у цьому дослідженні, проходили лікування вже протягом тривалого часу - відповідно, існує вірогідність, що більш агресивне лікування для припинення паління на початку курсу лікування залежності від алкоголю та наркотиків може призводити до негативних наслідків. Крім того, у цьому дослідженні використовувалася схема лікування залежності від нікотину, що передбачала групові консультації високого рівня. Автори зауважили, що негативним фактором для деяких потенційних учасників була значна тривалість програми. Це може стати перешкодою для широкого застосування програм такого типу. У систематичному огляді ефективності інтервенцій з припинення паління серед пацієнтів програм лікування залежності або відновлення (J.J. Prochaska et al., 2004) було встановлено суттєве зростання показника утримання від паління серед учасників, які отримували ці інтервенції, причому нікотинова замісна терапія була пов’язана із сильнішими ефектами (у 14 із 15 досліджень, включених до огляду, проводилися психосоціальні інтервенції з припинення паління, а в 11 - пацієнти проходили нікотинову замісну терапію). Згідно із результатами оцінок, через півроку після припинення інтервенції або пізніше ефекти вже не були значимими. Це означає, що дослідження свідчать про хороші результати у контексті припинення паління, але існують проблеми щодо утримання від нього протягом тривалого часу. Відносна різниця між учасниками інтервенцій та контрольною групою була однаковою і для пацієнтів програм лікування залежності, і для пацієнтів програм відновлення. В той же час показники припинення паління були послідовно вищими серед пацієнтів програм відновлення у порівнянні з пацієнтами програм лікування залежності (J.J. Prochaska et al., 2004). Серед пацієнтів, які проходили лікування залежності, інтервенції з припинення паління були пов’язані зі значним підвищенням показника довгострокової тверезості порівняно із контрольною групою. На основі цього результату автори дійшли висновку, що інтервенції з припинення паління можуть бути корисними для досягнення довгострокової тверезості, навіть якщо вони не утримуються від паління протягом тривалого часу (J. J. Prochaska et al., 2004). Враховуючи, що всі види інтервенцій з припинення паління здаються однаково ефективними і лише деякі з них мають побічні ефекти, курців варто інформувати про переваги і недоліки різних видів лікування. Рекомендується проводити психосоціальні інтервенції та фармакотерапію одним або більшою кількістю препаратів. Якщо курець не може припинити вживання опіоїдів, необхідно оцінити причини рецидиву і після цього обрати більш інтенсивний вид або нову схему лікування (або й те, й інше). Поєднання психосоціальних інтервенцій та фармакотерапії підвищує показник припинення вживання наркотиків. Курці, які вживають тютюн не кожного дня, з меншою вірогідністю матимуть залежність від нікотину. Вірогідність того, що фармакотерапія буде корисною для них, також є нижчою. Пацієнти, які мають інші проблеми з наркотиками, навряд чи припинять їх вживання, якщо ці проблеми не будуть розв’язані до або під час того, як вони робитимуть спроби відмовитися від вживання. Ризик рецидиву для таких пацієнтів може бути вищим (Hughes, 2008). Бензодіазепіни Як правило, серед споживачів бензодіазепінів спостерігаються підвищені ризики та гірше психологічне функціонування у порівнянні з іншими пацієнтами.  |