Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Коментар членів робочої групи: на сьогоднішній день більше не рекомендовано використання для лікування вірусного гепатиту С препаратів: пігельованого альфа- інтерферону, боцепревіру або телапревіру. В Україні лікування здійснюється із використанням сучасних схем лікування, а саме: софосбувір/даклатасвір, софосбувір/велпатасвір, софосбувір/ледіпасвір, омбітасвір/патитапревір/ритонавір та дасабувір. Зазначені схеми лікування є простими у використанні та майже не призводять до побічних ефектів, при цьому 95% осіб досягають стійкої вірусологічної відповіді на лікування, що означає виліковування. Тривалість лікування становить 12-24 тижні. Лікування не призводить до необхідності зміни звичного стилю життя. Лікарські засоби закуповуються за кошти державного бюджету централізовано. Ув’язнені У багатьох випадках при потраплянні під варту люди припиняють або суттєво скорочують вживання наркотиків, але якщо вони все ж вживають їх, то роблять це більш ризикованим шляхом (Hedrich et al., 2012; Stallwitz & Stover, 2007). У пенітенціарних установах штату Південна Австралія приблизно 13-14% ув’язнених практикують вживання опіоїдів ризикованими способами. Більше 50% повідомляють про те, що вони вживали ін’єкційні наркотики хоча б один раз протягом трьох місяців перед потраплянням під варту (Holmwood, Marriott, & Humeniuk, 2008). Враховуючи, що у пенітенціарних закладах спостерігається високий рівень зміни контингенту та повторних ув’язнень, стан здоров’я ув’язнених серйозно впливає на охорону громадського здоров’я у громадах, куди вони повертаються. Повернення ув’язнених до своїх громад часто пов’язане із підвищенням ризиків для здоров’я, особливо у контексті статевих контактів та вживання наркотиків. Дуже поширеним явищем серед осіб з досвідом вживання наркотиків є рецидиви після звільнення з-під варти. Вони пов’язані з більш активною участю у кримінальній діяльності, ризиками інфікування ВІЛ та ВГС, передозуванням, смерті від передозування та повторного ув’язнення. З огляду на це, дана категорія населення потребує особливої уваги. Робота з нею має бути спрямована на поліпшення благополуччя та соціального функціонування після звільнення, а також на зниження ризиків для громадського здоров’я і безпеки. Особливий ризик, що постає перед споживачами опіоїдів, які звільняються із пенітенціарних установ - це ризик передозування, що пов’язано зі зниженням толерантності до опіоїдів протягом їхнього перебування під вартою (Stallwitz & Stover, 2007). Важливим засобом зниження цього ризику є проведення ПТАО під час ув’язнення і перед звільненням, а також надання консультацій та попередження пацієнтів про високий ризик передозування (Cropsey et al., 2011; Hedrich et al., 2012). Етап лікування після звільнення має критичне значення для скорочення ризику рецидивів та участі у кримінальній діяльності серед колишніх ув’язнених, які мали проблеми із залежністю від наркотиків. Результати деяких досліджень свідчать, що важливим фактором для підтримання результатів лікування залежності від наркотиків, проведеного під час перебування в ув’язненні, є ефективний подальший догляд. Крім потреб подолання залежності від опіоїдів, багато колишніх ув’язнених можуть мати проблеми з житлом та грошима, а в окремих випадках - із психічним здоров’ям. Після звільнення вони повертаються до своїх друзів або у сім’ї, де їм не завжди надаватиметься належна підтримка. Тому подальший догляд не повинен обмежуватися наданням наркологічної допомоги - він має включати також послуги із соціальної підтримки (Jurgens, 2007). Необхідно налагодити дієві зв’язки між пенітенціарними установами та медичними закладами для забезпечення безперервності медичної допомоги для осіб, звільнених з-під варти (Hedrich et al., 2012). Лікування больового синдрому Гострий больовий синдром у пацієнтів, які проходять фармакотерапію залежності від опіоїдів Для подолання помірного болю пацієнтам необхідно призначати неопіоїдні анальгетичні засоби (аспірин, парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати). Для тих, хто приймає налтрексон або препарати, що містять опіоїди (наприклад, препарати від кашлю, застуди або діареї), не будуть ефективними. Якщо для подолання больового синдрому середньої тяжкості потрібні додаткові опіоїдні анестезійні препарати, доцільним може бути підвищення на деякий час дози метадону або бупренорфіну. Пацієнти програм ПТАО, які потрапляють до лікарні, за можливості мають продовжувати лікування метадоном чи бупренорфіном. Тим, кому тимчасово не дозволяють приймати його перорально (наприклад, після абдомінальної хірургії), мають давати парентеральні опіоїдні анальгетичні препарати - бажано шляхом безперервної інфузії в дозах, достатніх для полегшення болю та контролю за відміною. Згодом вони мають повернутися до прийому метадону перорально та продовжувати приймати парентеральні опіоїдні анальгетичні препарати, поступово зменшуючи їх дозу. Маючи толерантність до опіоїдів, пацієнти програм ПТАО потребують більших доз анальгетичних препаратів для подолання больового синдрому. Розмір дози та спосіб прийому препарату повинні визначатися на основі консультацій з медичними працівниками, які мають відповідну кваліфікацію у сфері лікування больового синдрому. Пацієнтам програм підтримувальної терапії метадоном не можна призначати препарати із змішаними властивостями агоністів та антагоністів опіоїдів або часткові агоністи (наприклад, бупренорфін), оскільки вони можуть викликати синдром відміни у гострій формі.  ПОСИЛАННЯ А7.6 Лікування больового синдрому Існують свідчення крос-толерантності між метадоном та анестетичними речовинами: так, пацієнтам програм терапії метадоном, можливо, будуть необхідні більші дози анестетичних препаратів під час стоматологічних або хірургічних процедур. Пацієнти, яким потрібне велике оперативне втручання, мають повідомляти своїх лікарів про прийом метадону чи бупренорфіну та обговорювати з ними варіанти подолання больового синдрому в післяопераційний період до проведення операції. Якщо під час планового оперативного втручання, у тому числі стоматологічної операції, планується використання опіоїдних анальгетичних препаратів, щонайменше за 72 години до операції варто припинити прийом налтрексону. Лікар має знати, що пацієнт приймає налтрексон. У подальшому пацієнт має утримуватися від прийому опіоїдів як мінімум 3-5 днів після операції перед тим, як повертатися до терапії налтрексоном. Точний строк утримання від опіоїдів залежить від тривалості їх вживання та періоду напіввиведення. За більш консервативним підходом - пацієнт має утримуватися від вживання опіоїдів упродовж семи днів. Хронічний біль Якщо пацієнт має одночасно залежність від фармацевтичних опіоїдів та гострий хронічний біль, це передбачає серйозні проблеми як для нього самого, так і для його сім’ї та осіб, які доглядають за ним, медичних працівників і відповідних служб. Лікування, яке надається багатьом пацієнтам, є неналежним та погано скоординованим. Крім того, такі пацієнти можуть відчувати стигму (з боку сім’ї, друзів, громади та медичних закладів), а це, своєю чергою, може призводити до подальшого погіршення результатів лікування та якості їхнього життя. Нижче наводиться огляд основних принципів лікування таких пацієнтів. Оцінка та постановка діагнозу Необхідно брати до уваги такі аспекти: Характеристика больового синдрому: етіологія, тяжкість, місце прояву, фактори, які сприяють або пом’якшують його. Вживання опіоїдів: досвід та способи вживання, нинішня ситуація, обсяг, частота, ситуація з відміною, толерантність, спроби припинити або скоротити вживання, психосоціальні критерії залежності, побічні ефекти вживання. Вживання інших наркотичних речовин: досвід та нинішня ситуація. Аберрантна поведінка щодо вживання наркотиків, у т.ч.: джерела отримання препаратів (кількість звернень до лікарів, вживання опіоїдних препаратів, які відпускаються без рецепта, отримання опіоїдів від друзів та членів сім’ї, на вулиці/на чорному ринку); способи вживання, у т.ч. досвід ін’єкційного вживання; частота, обсяг та фактори, що впливають на підвищення дози; цілі використання (зокрема, для інших цілей, крім подолання гострого больового синдрому, наприклад безсоння, тривожності тощо). Інші способи подолання больового синдрому, які використовувалися раніше: досвід та ефективність різних підходів, у т.ч.: фізична терапія (наприклад, заняття спортом, фізіотерапія, акупунктура, черезшкірна електрична стимуляція нервів тощо); психологічні підходи (когнітивно-поведінкова терапія, сприяння релаксації); прийом неопіоїдних препаратів Стан психічного здоров’я, зокрема наявність розладів поведінки, досвід проходження лікування (фармакологічного або психосоціального) раніше або нині. Стан фізичного здоров’я, у т.ч. стани, пов’язані з больовим синдромом, вживанням опіоїдів та інших наркотичних речовин (наприклад, побічні ефекти від вживання опіоїдів, шкода від ін’єкцій тощо). Необхідно проводити відповідні аналізи (у т.ч. аналіз на статеві гормони, полісомнографію, ЕКГ відповідно до показань). Соціальні обставини, у т.ч. стосунки з оточуючими, зайнятість, юридичний та фінансовий стан. Сімейна історія щодо больового синдрому та вживання наркотичних речовин. Визначення проблем пацієнта та оточуючих (членів сім’ї, роботодавців, медичних працівників) щодо вживання опіоїдів. Систематичні огляди та аналіз: побічних ефектів, пов’язаних із вживанням опіоїдів; наслідків вживання опіоїдів (у контексті відміни, гіпералгезії, покладання надмірних сподівань на опіоїди без використання інших способів подолання больового синдрому); аберрантна поведінка (див. пункт 4 вище) Оцінка мотивації пацієнта щодо подолання залежності від опіоїдів у контексті комлексного плану лікування больового синдрому План лікування Першим кроком при складанні плану лікування є встановлення терапевтичних цілей та умов вживання опіоїдів. Необхідно спільно з пацієнтом визначити та зафіксувати реалістичні цілі щодо лікування хронічного болю та залежності від опіоїдів у рамках комплексного плану подолання болю (у т.ч. включаючи такі аспекти, як анальгезія, дієвість, побічні ефекти та аберрантну поведінку). Потрібно визначити способи оцінки та моніторингу цих аспектів, зокрема: самостійного моніторингу пацієнтом (наприклад, ведення щоденника); використання шкал для оцінки (наприклад, короткого опитувальника оцінки больового синдрому (Brief Pain Inventory) або шкали К-10); моніторинг аберрантної поведінки (підрахунок кількості таблеток, аналіз сечі на вміст наркотиків, система моніторингу за призначенням та видачею препаратів, огляд місць ін’єкцій тощо); інформація з інших джерел (від інших лікарів, медичних працівників, фармацевтів, членів сім’ї тощо) До процесу постановки цілей та складання плану лікування слід залучати членів сім’ї та осіб, які здійснюють догляд за пацієнтами. Необхідно розробити так званий «контракт» пацієнта, в якому мають бути зазначені умови лікування залежності від опіоїдів, способи моніторингу лікування та наслідки повторюваної аберрантної поведінки. Раціональний вибір медичних препаратів Варто раціонально обирати медичні препарати, необхідні пацієнту в контексті комлексного плану лікування больового синдрому: Визначення та забезпечення координації з провайдерами медичних послуг, які беруть участь у наданні допомоги пацієнту, у тому числі тих, хто відповідає за призначення лікування (рецепт), видачу препарату та моніторинг за прийомом опіоїдних, інших психоактивних та неопіоїдних ад’ювантних препаратів. Раціоналізація та структурування лікування залежності від опіоїдів - визначення, які саме препарати мають бути призначені, розміру їх дози, частоти вживання та видачі. Використання опіоїдних препаратів тривалої дії або з уповільненим вивільненням  |