Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Коментар робочої групи: оскільки Австралійська національна настанова з лікування опіоїдної залежності замісною підтримувальною терапією висвітлює питання синдрому відміни від опіоїдів лише поверхнево, доцільним є включення інформації щодо цього питання з інших доказових достовірних джерел. Відтак, інформацію щодо ведення та лікування пацієнтів з синдромом відміни опіоїдів взято з декількох різних джерел, що максимально широко розкривають суть даного питання. Діагностика та лікування синдрому відміни опіоїдів (обрані розділи з керівництва Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice Guidelines - NSW. Centre for Population Health, 2008) Визначення ризиків, пов’язаних із одночасним вживанням декількох наркотичних або психоактивних речовин (ПАР) Найчастішим коморбідним діагнозом серед тих, хто має залежність від якоїсь речовини, є інший розлад, який також пов’язвний із вживанням ПАР (крім нікотину), і зазвичай є іншою залежністю. Епізодичне вживання алкоголю, опіоїдів та бензодіазепінів зустрічається частіше, ніж послідовне та важке вживання більше ніж одного наркотику (і рідше призводить до залежності). Якщо ви підозрюєте, що пацієнт ймовірно одночасно вживає декілька наркотичних або психоактивних речовин, отримайте консультацію щодо цього у спеціаліста служби з лікуваня нарко- та алкогольної залежності або розгляньте питання направлення до них вашого пацієнта. Лікування синдрому відміни у людини з кількома залежностями вимагає додаткової клінічної пильності та врахування порядку процедури, якою слід керуватися під час його лікування. Хоча багато пацієнтів, які бажають отримати лікування, хочуть водночас відмовитися від усіх ПАР, у деяких випадках кращим є підхід, за яким відміна відбувається поступово, тобто один препарат відміняєтся за один раз. Принцип визначення порядку відміни полягає в тому, щоби починати з тієї речовини, відміна від якої становить найбільш велику можливу проблему. У більшості випадків це буде алкоголь. Вибіркова відміна У деяких випадках потрібно застосовувати вибіркову відміну, а саме у людей, які мають стійку залежність від призначеного лікування, такого як метадон, але які вживають інші речовини, що завдають шкоду (наприклад, амфетамін або алкоголь). Для отримання додаткової інформації про відмову від певного наркотику чи алкоголю, див. відповідний розділ цього керівництва. Вибіркова відміна під час проходження програми опіоїдного лікування Пацієнти, які залучені до програми лікування опіоїдами та мають залежність від інших ПАР, зокрема бензодіазепінів, алкоголю або психостимуляторів, можуть потребувати допомоги у процесі відміни від них, але продовжувати лікування метадоном або бупренорфіном. Якщо пацієнт не потребує знаходження в лікарні протягом відміни, лікар, який призначає лікування, повинен взяти на себе відповідальність за координацію процесу вибіркової відміни. Лікар повинен: часто оглядати пацієнта ретельно стежити за пацієнтом на предмет виявлення інтоксикації седативними препаратами в поєднанні з метадоном або бупренорфіном видавати одночасно лише невелику кількість ліків підтрипувальної терапії (бажано організувати щоденну видачу таких препаратів пацієнтам). Часто лікар, який призначає ліки, особисто веде та наглядає за процесом відміни. Якщо це не є практичним (наприклад, відміна від вживання міцних алкогольних напоїв), він повинен буде співпрацювати зі службами, що забезпечують ці послуги місцево. Історія відміни Ймовірна тактика ведення пацієнта з синдромом відміни (СВ) може ґрунтуватися на основі минулого досвіду. Дізнайтися, чи була у пацієнта в минулому історія відмови від ПАР, та, у випадку якщо так, дізнайтеся інформацію щодо минулих ускладнень (якщо такі були, наприклад: судоми, делірій або психоз), застосовуваних методів лікування, а також де і коли відбувався попередній процес відміни. Спробуйте отримати історію хвороби у пацієнта особисто або знайти попередні медичні записи стосовно даного пацієнта чи отримати її від родичів/друзів. Оцінка поточного статусу відміни У пацієнтів, які проходять програму відміни на момент оцінки, необхідно оцінити тип та тяжкість симптомів, що супроводжують цей процес. Алкоголь Початок: Коли рівень алкоголю у крові падає; залежить від швидкості зниження рівня алкоголю і часу (кількість годин) після останнього вживання алкоголю. Тривалість: 3-7 днів (до 14 днів при тяжкому ступені відміни). Особливості: тривожність, збудження, пітливість, тремор, нудота, блювання, спазми в животі, діарея, анорексія, тяга до вживання, безсоння, підвищений артеріальний тиск, пульс і температура, головний біль, сплутаність свідомості, спотворене сприйняття реальності, дезорієнтація, галюцинації. Можуть виникнути потенційно небезпечні для життя судоми. Бензодіазепіни Початок дії: 1-10 днів (залежно від періоду напіввиведення препарату). Тривалість: 3-6 тижнів (може бути і довше). Особливості: тривожність, головний біль, безсоння, біль у м’язах та посмикування, спотворене сприйняття реальності, почуття нереальності того, що відбувається навколо, знеособлення, судоми (це може бути потенційно загрозливим для життя). Опіоїди Початок: 6-24 години (можливо пізніше для опіоїдів з довшою дією). Тривалість: пік 2-4 дні, припиняється через 5-10 днів (більш тривалий для опіоїдів тривалішої дії) Особливості: занепокоєння, тяга, м’язова напруга, біль у м’язах та кістках, м’язові судоми та тривалі скорочення, порушення сну, пітливість, гарячі та холодні припливи, пілоерекція, позіхання, сльозотеча та ринорея, спазми в животі, нудота, блювання, діарея, серцебиття артеріальний тиск і пульс, розширені зіниці. Канабіс Початок: Протягом 24 годин. Тривалість: 1-2 тижні. Особливості: безсоння, тремор; дратівливість, неспокійність, тривожність; гнів, агресія. Психостимулятори Початок: 6-12 годин (кокаїн); 12-24 години (амфетаміни). Тривалість: кілька тижнів фази відміни, потім місяці для повного згасання. Особливості: 3 фази. “Відхідняк”: втома, крайня ступінь притуплення афекту, вираз емоцій практично або повністю відсутній, збільшення сну, зниження тяги до вживання. Відміна: коливання настрою та рівня енергії, тяга до вживання, порушений сон, погана концентрація. Згасання: стійкість ознак відміни, які поступово згасають. Нікотин Початок: протягом декількох годин після останньої сигарети. Тривалість: Пік протягом перших 24-72 годин і розрішення через 2-4 тижні. Особливості: тяга до куріння; дратівливість, неспокійність, перепади настрою; підвищений апетит і голод; порушення сну, що спричинює безсоння та втому; тривожність і депресія, труднощі з концентрацією уваги. Фізичний огляд для розумінння тактики ведення пацієнта з СВ Тривалість та комплексність фізичного огляду буде залежати від обставин, місця та того, хто буде здійснювати огляд. Оцінка лікарем повинна включати повне фізичне обстеження. Медичний огляд у медичних установах повинен включати оцінку дихання та загального вигляду пацієнта. Запишіть пульс, температуру та артеріальний тиск на відповідній діаграмі чи шкалі, щоби забезпечити моніторинг у часі. Обстеження немедичним фахівцем повинно включати спостереження за фізичним станом (зовнішні прояви): пітливість, тремор, збудження, координація, хода. Оцініть ці прояви і регулярно робіть їхній моніторинг для розуміння прогресу перебігу симптомів. Якщо симптоми посилюються, повідомте про це старшого працівника або, за наявності, лікаря. Оцінка психічного здоров’я та ризику самогубства Директива Департаменту охорони здоров’я штату Новий Південний Уельс (Австралія) у галузі охорони здоров’я PD2005_121 (раніше циркуляр 98/31) Стратегічні рекомендації щодо ведення пацієнтів з можливою суїцидальною поведінкою для працівників служб охорони здоров’я та персоналу медичних закладів системи охорони здоров’я штату Новий Південний Уельс визначає обов’язкову вимогу, щоби усі пацієнти з можливою суїцидальною поведінкою, що мають доступ до медичних послуг, проходили психіатричну оцінку ризику самогубства та психосоціальну оцінку. Усі пацієнти повинні пройти попередній скринінг ризику суїциду та бути направленими до спеціалізованих служб психічного здоров’я. Рамки оцінки ризику самогубства та управління ними для персоналу служб охорони здоров’я штату Південного Уельсу (Департамент охорони здоров’я NSW, 2004 р.) пов’язує інструмент оцінки психічного здоров’я (MH - OAT) з вищезазначеною стратегією та надає більш детальну інформацію про оцінку ризику самогубства. Мета оцінки ризику суїциду - визначити рівень ризику в даний момент часу та забезпечити відповідну клінічну допомогу та ведення випадку. Можлива суїцидальна поведінка включає думки про самогубство, заподіяння шкоди собі чи спробу самогубства. Не існує поточної шкали рейтингу, яка мала б доведене прогностичне значення в клінічній оцінці самогубств. Комплексна оцінка людини - єдиний дійсний метод. Працівники наркологічної служби повинні принаймні проводити такі кроки в оцінці ризику самогубств: Залучення Виявлення (чинники ризику) Попередня оцінка ризику самогубства Негайний початок ведення випадку Виявлення Інтоксикація наркотиками або алкоголем перешкоджає об’єктивній негайній оцінці. Якщо у людини в стані алкогольного сп’яніння виявлено ризик самогубства, його слід затримати у відповідних та безпечних умовах до можливості проведення повного оцінювання. Наявний ризик не можна оцінити об’єктивно, поки людина не буде твереза. Попередня оцінка ризику самогубства Ця оцінка визначає серйозність та характер проблем людини, ризик загрози для себе та інших людей та чи є необхідність у проведенні більш детальної оцінки ризику. Оцінювання психічного стану повинно включати спостереження за зовнішністю пацієнта та його/її загальною поведінкою, реакціями, мисленням (особливо стосовно ризику заподіяння шкоди собі та іншим), сприйняття реальності (включно із галюцинаціями та ілюзіями), пізнавальною діяльністю (рівень свідомості та орієнтації) і здатністю розуміти. Оцінка психічного стану необхідна для визначення: потреби в інших психологічних терапіях супутніх психіатричних станах, які становлять небезпеку для пацієнта чи інших людей здатності пацієнта до поінформованої згоди та активної участі у плануванні лікування. |