Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Застосування метадону при синдромі відміни Метадону гідрохлорид є високоефективним в усуненні симптомів відміни. Хоча використання опіоїдів з метою детоксикації або підтримувальної терапії залежних від опіоїдів пацієнтів вимагає спеціальної ліцензії (див. Розділ II.H.3), це правило не застосовується до пацієнтів, які були прийняті до стаціонару головним чином через небезпечні для життя загальні стани здоров’я або психічні розлади. Тож таким пацієнтам також необхідна терапія метадоном під час перебування у стаціонарі для стабілізації стану, пов’язаного із залежністю від опіоїдів. Лікування СВО у стаціонарних умовах із застосуванням метадону передбачає стабілізацію стану пацієнта за допомогою добової дози метадону, яка визначається залежно від реакції пацієнта на основі об’єктивних ознак синдрому відміни (1378, 1379). Після визначення стабілізаційної дози (як правило, 40-60 мг/добу, а іноді і менше), доза метадону може бути зменшена, наприклад, на 5 мг/добу. В умовах стаціонару детоксикацію після героїну або інших опіоїдів короткої дії зазвичай можна завершити протягом 7 днів, але більш поступове зниження доз дозволить забезпечити більш м’який клінічний перебіг. Для лікування синдрому відміни в амбулаторних умовах використовується вища початкова доза метадону і терапія триває довше порівняно з лікуванням пацієнтів з синдромом відміни в умовах стаціонару. Метою використання вищої початкової дози метадону є припинення незаконного вживання наркотиків залежними особами. Оскільки дослідження свідчать про те, що поступове зниження доз приводить до кращих результатів, метадон слід вводити поступово протягом декількох тижнів. Багато пацієнтів переносять зменшення доз метадону до 20-30 мг/добу з невеликими труднощами, але подальше зниження дози може призвести до посилення тяжкості синдрому відміни. Навіть при поступовому зменшенні дози деякі пацієнти можуть мати дуже сильний дистрес, що супроводжується високим рівнем «випадання» з лікування та виникненням рецидивів протягом пізнішої фази синдрому відміни. Застосування клонідину при синдромі відміни Клонідин - це а2-адренергічний антигіпертензивний препарат центральної дії, який ефективно знижує норадренергічну гіперактивність в зв’язку з СВО. Клонідин не схвалений для лікування пацієнтів з синдромом відміни у США, але він широко досліджувався та використовувався для таких показань в інших країнах. Клонідин зменшує прояви симптомів відміни, такі як нудота, блювота, діарея, спазми та пітливість, але на відміну від метадону мало сприяє зменшенню інших симптомів, таких як біль у м’язах, безсоння, дистрес та тяга до наркотиків (1380, 1381). Як неопіоїдний препарат, клонідин має деякі переваги перед метадоном, наприклад, період виведення. Клонідин не викликає опіоїдної толерантності або залежності або рецидиву після використання метадону при симптомах відміни (1382). Крім того, пацієнтам, які пройшли курс лікування синдрому відміни клонідином, можна негайно призначити антагоніст опіоїдів (наприклад, налтрексон), якщо для цього є показання. До недоліків клонідину можна віднести його вищезгадану нездатність полегшувати певні симптоми відміни опіоїдів, пов’язаний з цим понижений артеріальний тиск, який може викликати серйозні проблеми, незважаючи на застосування низьких доз препарату, та його можливу седативну дію. Протипоказаннями до застосування клонідину є гострі або хронічні порушення з боку серця, ниркова недостатність або порушення обміну речовин та понижений артеріальний тиск середньої та важкої тяжкості (1383). У перший день детоксикації із застосуванням клонідину, дози клонідину 0,1 мг тричі на день (загальна 0,3 мг на 24 години) зазвичай достатньо для пригнічення ознак синдрому відміни; зазвичай пацієнти, які отримують лікування в умовах стаціонару, можуть отримувати більш високі дози для блокування симптомів відміни через наявність медичного персоналу, який здійснює спостереження за пацієнтом на предмет виникнення у нього низького артеріального тиску та седативних ефектів. Обсяги дози коригують, доки симптоми відміни не зменшаться. Якщо артеріальний тиск пацієнта падає до показника нижче 90/60 мм рт.ст., слід відмовитись від наступної дози, після чого можна дати нижчу дозу препарату під час спостереження за тим, як у пацієнта проявляються ознаки синдрому відміни. У випадку опіоїдів короткої дії, таких як гернін, відміна клонідину зазвичай займає 4-6 днів. Для лікування симптомів відміни разом з клонідином можуть застосовуватися інші ліки. Взагалі детоксикацію із застосуванням клонідину легше проводити та контролювати в стаціонарних умовах. Седативна дія клонідину також є невеликою проблемою для пацієнтів, які отримують лікування у стаціонарі. Однак детоксикація клонідином в амбулаторних умовах є розумним підходом, якщо проводиться досвідченим персоналом (1384-1386). Пацієнтам, які знаходяться на амбулаторному лікуванні, не слід залишати запас клонідину, який перевищує триденну потребу для уникнення його застосування без нагляду, оскільки лікування вимагає ретельного титрування дози, а передозування клонідином може бути небезпечним для життя (1387, 1388). Клонідин може бути ефективною альтернативою метадону для лікування СВО; коефіцієнт завершення лікування синдрому відміни серед пацієнтів, які отримували терапію клонідином в амбулаторних умовах, є відносно низьким і приблизно таким же, як і у пацієнтів, які отримували терапію метадоном (1387, 1389). Застосування бупренорфіну при синдромі відміни До схвалення бупренорфіну в США для лікування залежності від опіоїдів була зареєстрована ефективність та безпека його рідкої форми при лікуванні СВО під медичним наглядом. Лікарі-клініцисти застосовували парентеральний бупренорфін ін’єкційним шляхом або у рідкій формі сублінгвально для лікування відносно короткого СВО (<1 тижня). Наразі після затвердження Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів сублінгвальної форми цього препарату, рідку форму препарату для лікування СВО більше не слід застосовувати, а використання ін’єкційної форми бупренорфіну без погодження не рекомендоване. Під час досліджень із застосуванням бупренорфіну для лікування синдрому відміни загалом виявилося, що препарат є більш прийнятним та ефективним для пацієнтів порівняно з клонідином (1384, 1391-1393), причому ці два препарати відрізняються характеристиками суб’єктивних симптомів СВО. Результати ефективних проведених досліджень, в ході яких проводилося порівняння бупренорфіну та метадону для лікування СВО, не були опубліковані. У разі використання бупренорфіну для стаціонарного лікування СВО, стан пацієнтів можна стабілізувати за допомогою щоденного прийому відносно низької дози сублінгвальної форми бупренорфіну (наприклад, 8 мг/добу) з метою пригнічення СВО. Обидві таблетовані форми (з налоксоном або без нього) можна застосовувати в стаціонарних умовах, оскільки ризик диверсії та парентерального зловживання є низьким. Дозу можна зменшувати частинами, на 2 мг/добу протягом декількох днів. Оскільки бупренорфін має тривалу дію, при зменшенні дози спостерігаються мінімальні симптоми відміни. Однак деякі лікарі-клініцисти повідомляють, що симптоми відміни можуть проявлятися через кілька днів після прийому останньої дози бупренорфіну після виписки пацієнта зі стаціонару. Якщо для амбулаторного лікування СВО використовується бупренорфін, слід дотримуватися аналогічних процедур, які були раніше описані для метадону. Але бажаною є таблетована форма у поєднанні з налоксоном. Наприклад, стан пацієнтів слід спочатку стабілізувати за допомогою добової дози бупренорфіну (ймовірно, 8-32 мг/добу), що пригнічує СВО та допомагає пацієнтам утримуватися від незаконного вживання опіоїдів. Потім необхідно поступово зменшувати дозу протягом 10-14 днів. Оскільки таблетки бупренорфіну не мають насічки, зменшувати дозу можливо щонайменше на 2 мг. Слід наголосити, що для максимальної ймовірності того, що пацієнт буде утримуватися від вживання речовин протягом та після виходу з синдрому відміни, необхідно одночасно застосовувати немедикаментозне лікування. Однак довгострокові результати, пов’язані з лікуванням синдрому відміни, зазвичай є гіршими за результати лікування із застосуванням ПТАО (1394). Забезпечення якості лікування Залучення пацієнта до оцінки та лікування Мета оцінки полягає у визначенні потреб пацієнта та його спроможності почати лікування. За результатами оцінки складається план лікувальних заходів. Передусім необхідно провести ретельну оцінку стану здоров’я пацієнта, яка має включати комплексний аналіз вживання ним наркотиків, медичний та психосоціальний анамнез, огляд психічного стану та, у разі клінічних показань, відповідні аналізи. Така оцінка є важливою для надання допомоги та догляду за пацієнтом. Вона не лише забезпечує краще його залучення до лікування, а й прияє початку змін - ще навіть до завершення комплексної оцінки. Якщо під час оцінки враховуються індивідуальні обставини та те, на якій стадії зміни перебуває пацієнт, можна очікувати, що лікування буде ефективним. Прийнятне планування лікування передбачає надання послуг, орієнтованих на пацієнта, а не на провайдера (медичний заклад) (National Treatment Agency for Substance Misuse, 2002). Плани лікування та догляду можуть сприяти доступу пацієнта до інтегрованих послуг та запобігати припиненню лікування. Оцінка є першим етапом планування лікування й догляду. Основна мета оцінки перед початком лікування - провести функціональний аналіз та визначити найкращий варіант реагування на ситуацію пацієнта (UNODC, 2003). Водночас під час початкової оцінки між пацієнтом та медичним працівником встановлюється терапевтична взаємодія. Відтак велике значення мають як зміст, так і способи проведення оцінки. Загальні принципи оцінки, описані в цьому розділі, можуть застосовуватися до всіх видів лікування залежності від алкоголю або інших наркотиків. Крім того, деякі додаткові вимоги щодо оцінювання готовності до ПТАО визначаються характером цього виду терапії. Налагодження та визначення терапевтичної взаємодії Під час оцінки майбутні пацієнти є особливо уразливими та мають високі очікування. Рішення звернутися за лікуванням часто приймається під час кризи. Переважна більшість пацієнтів мають неоднозначне ставлення до лікування, особливо до ПТАО, і початок лікування може супроводжуватися відчуттям невдачі або вини. Клінічні працівники повинні демонструвати відкрите і неупереджене ставлення до пацієнтів та не бути ані занадто авторитарними, ані надмірно нав’язливими. Пацієнти часто не хочуть або не готові розповідати про вживання наркотиків та пов’язані з цим проблеми. Описуючи, чому вони не бажають відкрито обговорювати свою залежність, пацієнти, як правило, вказують такі причини, як дискомфорт, сором, страх, недовіра, безнадійність і прагнення продовжувати вживати наркотики. Клінічні працівники мають підтримувати чесне та поважне ставлення до пацієнтів із залежністю - таке саме, як до пацієнтів з іншими захворюваннями або медичними проблемами. Під час встановлення відносин з пацієнтами важливо зберігати здоровий глузд, бути ввічливими та підтримувати належний рівень нейтральності. Якщо медичні працівники намагаються захиститися від вимог та маніпуляцій пацієнта, у пацієнтів може скластися враження, що вони занадто закриті, авторитарні та не йдуть на близький контакт. І навпаки, якщо уважно ставляться до них та зважають на усі їхні життєві обставини, може виникнути враження, що вони занадто близько наближаються до них. У такій ситуації медичні працівники можуть почуватися адвокатами або прибічниками своїх пацієнтів та певною мірою відчувати себе пов’язаними з тим, що трапляється в їхньому житті. Вірогідно, у довгостроковій перспективі для пацієнтів краще, якщо медичні працівники підтримуватимуть належний рівень нейтральності: вони мають доглядати за ними та розуміти їхні проблеми, але водночас бути спроможними визначати, коли потреби пацієнтів є надмірними, та не рятувати їх від криз, в які вони часто заводять себе самі. Терапевтичні відносини мають засновуватися на взаєморозумінні: клінічні працівники та сам пацієнт мають розуміти причини та характер проблем; очікування кожної сторони від лікування мають бути взаємно зрозумілими; розуміння того, яким чином можна найбільш ефективно досягти цілей пацієнта. Чим відкритішим є підхід до лікування, чим більше він заснований на співпраці між сторонами та чим більше сторони поділяють відповідальність за лікування, тим ефективнішим він буде. Як правило, ефективність оцінки пацієнта може покращити такі фактори: спроможність встановити терапевтичний альянс; хороші навички міжособистісного спілкування; тепле ставлення, але без надмірного контролю; дружелюбність; щирість; повага; емпатія; підтримуючий стиль спілкування; підхід до лікування, орієнтований на пацієнта; рефлексивне слухання Незважаючи на неоднозначне ставлення до лікування, пацієнти можуть надто перейматися тим, чи будуть їм давати метадон або бупренорфін і якщо так, то коли. Така зацікавленість можливістю доступу до цих препаратів є ознакою залежності від наркотиків. Якщо це питання чесно та відкрито не обговорити на початку оцінки, зв’язок між клінічним працівником та пацієнтом встановити буде досить складно. Після того як діагноз залежності від опіоїдів підтверджується, пацієнта варто запевнити, що він має право пройти програму ПТАО, а також більш ґрунтовно та відкрито обговорити такі варіанти лікування, побічні ефекти ПТАО та правила і порядок проведення цієї терапії. Під час першого інтерв’ю (прийому в нарколога) деякі пацієнта можуть говорити все, що, на їхню думку, нарколог хоче почути, щоб забезпечити доступність лікування, особливо ПТАО. Тому не рекомендується встановлювати конкретні цілі лікування на початковому інтерв’ю, оскільки очікування пацієнтів від лікування можуть бути нереалістичними. Оцінка є постійним процесом, і отримання від пацієнта інформації про його психосоціальний стан у динаміці не закінчується після першого прийому (інтерв’ю). Інтерв’ю, що проводяться під час оцінки, також можуть використовуватися для встановлення вихідних правил лікування. Медичні працівники, які призначають метадон або бупренорфін, мають певні переваги у відносинах зі своїми пацієнтами. Це може викликати проблеми, особливо у вразливих пацієнтів та пацієнтів, яким важко дається спілкування з людьми, наділеними владою. Необхідно дуже уважно ставитися до цього дисбалансу та не допускати змагальності у відносинах з пацієнтами, які обурюються своїм уявним безсиллям у тому, що стосується правил програми лікування. Крім того, важливо, щоб клінічні працівники намагалися не використовувати відносини «лікар - пацієнт» для власної вигоди. Так, лікарі, які призначають терапію, можуть емоційно експлуатувати пацієнтів, якщо поводяться нав’язливо або активно цікавляться їхніми обставинами життєвого досвіду та способу життя, які часто є непростими. Більшість пацієнтів готові та можуть надавати достовірну й докладну інформацію про свій досвід вживання наркотиків. Якщо клінічні працівники ставлять пацієнтам запитання, вони мають бути прямими, недвозначними, сформульованими простою мовою та без використання вуличного жаргону. Відкриті запитання дозволяють отримати більше інформації, ніж закриті (ті, на які можна відповісти «так» чи «ні» тощо): Як вживання героїну вплинуло на Ваше життя? Як героїн вплинув на Ваше життя? Які фактори раніше допомагали Вам припинити вживання наркотиків? Які особливі проблеми Ви відчуваєте зараз? Як часто Ви вживаєте героїн? Коли Ви останнього разу вживали героїн? Скільки разів Ви вживали героїн протягом останнього місяця? Загалом під час проведення початкової оцінки або упродовж перших тижнів лікування клінічні працівники мають забезпечити обстеження стану фізичного здоров’я та психологічного функціонування пацієнта. Власне, вони мають або провести такі обстеження самостійно, або направити пацієнта до профільного фахівця. Рекомендується організувати тести на ВІЛ, гепатити В та С, а також обстеження на предмет наявності та характеру психічних розладів. Із деякими з цих питань можна розібратися під час інтерв’ю (прийому), а до інших краще переходити тоді, коли пацієнт стабілізується на певній схемі лікування. |