Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України

• Название: Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
• Дата: 24.02.2023
• Размер: 0.7 Mb.
• Имя файла: 2020_10_02_kn_opioyidy.docx
• Тип: Документы; #953583
• страница: 46 из 61

Коментар членів робочої групи: Україна слугує транзитною зоною для перенаправлення героїну в країни Європи, проте, зважаючи на високу вартість даного наркотику та обмежену доступність у його придбанні, в Україні героїн не має широкої розповсюдженості серед людей, які вживають наркотики ін’єкційно. В свою чергу, в Україні поширене вживання опіоїдів «кустарного виробництва». Зважаючи, на вищезазначене, слово «героїн» необхідно замінювати на «опіоїди, що не призначені лікарем».

3. 
   Планування лікування
   

Всі види структурованого лікування повинні проводитися відповідно до письмового індивідуального плану, що має складатися для кожного пацієнта окремо. Планування має здійснюватися на основі співпраці та результатів оцінки за участі пацієнта, а не щодо пацієнта. При розробці плану лікування варто брати до уваги позицію та мотивацію пацієнта, а також характеристику його проблем і наявність у нього особистої та соціальної підтримки (National Treatment Agency for Substance Misuse, 2006; UNODC, 2003).

Перед плануванням лікування стоять такі завдання (National Treatment Agency for Substance Misuse, 2002):

• 
  розробити, виконувати та переглядати формальні плани лікування;
  
• 
  забезпечити, щоб пацієнти з проблемним вживанням наркотиків мали доступ до комплексних послуг, які надаються місцевими наркологічними закладами;
  
• 
  забезпечити координацію між усіма службами та секторами, які надають допомогу пацієнтам;
  
• 
  забезпечити безперервність догляду та супровід пацієнтів упродовж усіх їхніх контактів з провайдерами медичних послуг;
  
• 
  максимально підвищити показник збереження пацієнтів у системі (дотримання плану лікування) та мінімізувати ризик втрати контактів між пацієнтами і провайдерами послуг;
  
• 
  забезпечити повторне залучення до лікування для пацієнтів, які його залишили (вибули із системи лікування);
  
• 
  запобігати дублюванню зусиль при проведенні оцінки та інтервенцій для пацієнтів;
  
• 
  запобігати тому, щоб пацієнти залишалися не охопленими жодною медичною службою.
  

У плані лікування має наводитися така інформація (UNODC, 2003):

• 
  опис пацієнта та його особистої, соціальної, економічної і правової ситуації;
  
• 
  розуміння та обізнаність щодо культурних, етнічних та релігійних аспектів, в яких перебуває пацієнт, а також аспектів, пов’язаних зі статтю та сексуальною орієнтацією;
  
• 
  опис поточних проблем, які стоять перед пацієнтом (станом на початок лікування);
  
• 
  правила та способу обміну інформацією (яка інформація може виявитися корисною та надаватиметься іншим медичним працівникам/закладам і на яких умовах);
  
• 
  опис конкретних запланованих інтервенцій;
  
• 
  цілі лікування та показники для оцінки прогресу;
  
• 
  механізм перегляду та внесення змін до плану лікування (з плином часу)
  

Концепція плану лікування відображає той факт, що багато людей мають постійні потреби щодо допомоги/догляду навіть після того, як певний епізод лікування було завершено. У ній також визнається, що пацієнти потрапляють до системи лікування на різних етапах та можуть з часом переміщуватися у цій системі (UNODC, 2003).

Домовленості між медичними працівниками та пацієнтами щодо лікування мають бути гнучкими і реалістичними. Важливо, щоб пацієнти не ставили перед собою цілей, яких їм важко буде досягти, оскільки невдача може дестабілізувати їхній прогрес у лікуванні.

Плани лікування мають також включати цілі, про які домовилися сторони. Такі цілі мають:

• 
  бути орієнтованими на пацієнта;
  
• 
  враховувати, на якій стадії готовності до змін знаходиться пацієнт;
  
• 
  бути чіткими;
  
• 
  бути реалістичними та досяжними
  

Цілі лікування мають бути короткостроковими. Це можна зробити або шляхом розподілу комплексних проблем на складові та постановки оперативніших завдань щодо певних дій або змін. Такий підхід полегшує розв’язання комплексних проблем та дає пацієнтам відчуття, що вони мають певні досягнення та контролюють свій прогрес.

Цілі можуть бути такими:

• 
  скорочення вживання наркотиків;
  
• 
  поліпшення фізичного здоров’я;
  
• 
  поліпшення психологічного здоров’я;
  
• 
  поліпшення соціального стану та функціонування;
  
• 
  зменшення шкоди, пов’язаної із вживанням наркотиків;
  
• 
  відмова від кримінальної поведінки
  

Малі цілі/завдання мають відповідати таким критеріям:

• 
  бажаність;
  
• 
  оцінюваність;
  
• 
  позитивність;
  
• 
  чітка визначеність у часі;
  
• 
  досяжність;
  
• 
  вимірюваність
  

Реалістичні домовленості щодо лікування можуть допомогти структурувати процес лікування та більш чітко усвідомлювати цілі, які стоять за щоденною рутиною.

3. 
   Ведення пацієнта або координація допомоги
   

Ведення пацієнта або координація допомоги є ключовим підходом до програми інтегрованого, ефективного лікування (UNODC, 2003). Спеціаліст, що відповідає за ведення пацієнта/координатор, виконує такі функції:

• 
  розробка, виконання та перегляд (внесення змін) до формального плану лікування відповідно до результатів регулярної оцінки (у т.ч. оцінки ризиків);
  
• 
  забезпечення того, що план лікування пацієнта складений з урахуванням його етнічного контексту, статі та сексуальної орієнтації;
  
• 
  консультування інших фахівців, які також залучені до виконання плану лікування, про усі відомі йому зміни обставин пацієнта, що можуть потребувати зміни домовленостей щодо його лікування;
  
• 
  проведення подальшого спостереження та надання догляду за пацієнтами, які завершили лікування (якщо це можливо);
  
• 
  повторне залучення до лікування пацієнтів, які вибули із системи лікування (залишили лікування)
  

Необхідний рівень інтенсивності координації допомоги залежить від характеру проблеми, яка стоїть перед пацієнтом. Для пацієнтів, які потребують лікування тільки одного стану, є відносно стійкими та поведінка яких не становить серйозної загрози для них самих та для оточуючих, доцільно використовувати стандартну модель ведення пацієнта.

І навпаки, «багатогалузева» модель координації допомоги та інші моделі більш інтенсивної координації краще підходять для пацієнтів, які:

• 
  мають численні потреби, які один провайдер не може успішно задовольнити;
  
• 
  мають численні потреби, але при цьому готові звертатися лише до однієї служби (провайдера);
  
• 
  контактують з різними службами, до яких їх направили;
  
• 
  

  ПОСИЛАННЯ
  Додаток	9:
  Керівництво	для
  швидкого	огляду
  ATOP

  мають серйозні супутні розлади;
  
• 
  можуть нанести шкоду собі або іншим особам
  

3. 
   Огляд ходу лікування
   

Огляд ходу лікування є необхідним як для клінічних працівників, так і пацієнтів, оскільки він дозволяє визначати сфери, в яких спостерігається прогрес або рецидив. На основі цього стає зрозумілим, які зміни потрібно вносити до плану лікування. Для оцінки того, як пацієнт реагує на лікування, можна використовувати такі засоби, як Профайл результатів лікування Австралії (Australian Treatment Outcomes Profile, ATOP), інструмент з планування Механізму зміцнення громади (CRA goal planner)²⁶ та Оцінку ефективності лікування (Treatment Effectiveness Assessment) (Walter Ling et al., 2012).

Враховуючи, що пацієнти часто припиняють лікування достроково (по суті, залишають його), а це пов’язано з вищими показниками рецидивів вживання наркотиків, необхідно розробляти та реалізовувати стратегії залучення та утримання пацієнтів у системі лікування. Такі стратегії мають бути складовою огляду ходу лікування.

Одна із основних цілей лікування - скорочення вживання заборонених наркотиків та подолання залежності від них. Відтак важливою складовою програм лікування є моніторинг вживання опіоїдів або інших наркотиків. Такий моніторинг має значення для оцінки загальної ефективності конкретної програми лікування та відповідних провайдерів (служб). Наприклад, якщо велика частка пацієнтів певної терапевтичної програми вживає героїн або інші наркотичні речовини ризикованими способами, це може свідчити про те, що таку програму або її конкретні компоненти потрібно змінити.

Основною проблемою при одночасному вживанні пацієнтами ПТАО інших наркотиків є питання безпеки - перед пацієнтами, які приймають метадон або (меншою мірою) бупренорфін одночасно з великими дозами депресантів центральної нервової системи, стоїть ризик передозування, причому воно може мати летальні наслідки.

Проведення моніторингу допомагає визначити, який прогрес мають пацієнти у ході лікування і чи потрібно змінювати план лікування для тих, хто має особливі проблеми. Моніторинг також може використовуватися для цілей кризового управління (якщо це необхідно).

Моніторинг вживання пацієнтами наркотиків може надавати корисну інформацію для прийняття інформованих рішень з питань клінічної діяльності, особливо у контексті безпеки пацієнтів, які одночасно з опіоїдними замісними препаратами вживають інші наркотичні речовини. Результати моніторингу використовуються для оцінки програм. Водночас існує небагато свідчень про корисність моніторингу вживання наркотиків як фактора, що утримував би пацієнтів від вживання заборонених наркотиків. Якщо за результатами тестів/аналізів визначено, що певний пацієнт приймає наркотики, це не має використовуватися як привід для покарання. Лікарі, які працюють у цій сфері, повинні мати відповідні навички: ті інтервенції, які медичні працівники вважають відповіддю на ризик (як, наприклад, скорочення або припинення видачі пацієнту препарату для прийому без нагляду), пацієнти можуть сприймати як форму покарання.

Нині найбільш поширеними є такі способи моніторингу вживання наркотиків, як аналіз сечі на вміст наркотиків, отримання інформації від самих пацієнтів та клінічне спостереження. Якщо використовувати декілька таких способів одночасно, об’єктивність та точність результатів моніторингу підвищується.

Хоча збір інформації у самих пацієнтів (самозвітування) є суб’єктивним способом, проте він відносно ненав’язливий і може в певних обставинах бути показником епідозів вживання пацієнтом наркотиків (Darke, 1998). Зокрема, отримання інформації від пацієнта може бути об’єктивним джерелом даних про вживання наркотиків у ситуаціях, коли після розголошення цієї інформації до пацієнта не застосовуються негативні заходи. Самозвітування також сприяє налагодженню атмосфери довіри та доброї волі між медичними працівниками та пацієнтами. Водночас слід ставитися обережно до того, щоб приймати клінічні рішення виключно на основі інформації від пацієнта.



ПОСИЛАННЯ

Додаток 7: Час для визначення вмісту

окремих психоактивних речовин у сечі
Аналіз сечі на вміст наркотиків має проводитися лише за наявності серйозних підстав для цього (наприклад, під час початкового клінічного обстеження пацієнта або як складова оцінки програми лікування). Аналіз сечі також може бути корисним інструментом отримання інформації у випадках, коли пацієнти є нестабільними (наприклад, на початку фармакотерапії) і коли існує невпевненість щодо вживання ними наркотиків. Є дуже небагато свідчень того, що аналіз сечі на вміст наркотиків є ефективним стримуючим фактором забороненого вживання наркотиків. Результати аналізу варто використовувати для перегляду та поліпшення прогресу пацієнта та спільно з пацієнтом.

Аналіз сечі дозволяє виявити лише недавні епізоди вживання наркотиків (конкретні строки залежать від виду наркотика та мінімальних показників, встановлених лабораторією, де цей аналіз проводиться).

Важливою складовою моніторингу лікування також є клінічне спостереження. Так, медичним працівникам слід звертати увагу на можливі ознаки вживання наркотиків, частоту контактів, кількість пропущених зустрічей пацієнта з медичними працівниками та кількість пропущених прийомів препарату.

Якщо цілей лікування досягти не вдалося, необхідно провести перегляд підходів до лікування, у т.ч.:

• 
  ролі психосоціальних інтервенцій;
  
• 
  рівня нагляду та моніторингу;
  
• 
  розміру дози замісного опіоїдного препарату;
  
• 
  ролі ад’ювантних інтервенцій та, у кінцевому підсумку альтернативних
  

варіантів опіоїдної фармакотерапії

Наприклад, пацієнтів, яким не вдається на тривалий час припинити/скоротити вживання інших опіоїдів навіть за умови прийому великих доз бупренорфіну, можна перевести на схему лікування з використанням великих доз агоністів опіоїдів, а саме метадону.

Одним із найважливіших та найбільш вирішальних факторів у ПТАО є те, наскільки від пацієнтів вимагається припинити або скоротити вживання заборонених наркотиків (або наскільки вони самі цього хочуть). Завдання повної відмови від вживання заборонених наркотиків є нереалістичним, особливо упродовж перших місяців лікування. Якщо перед пацієнтом поставити таке завдання, це, вірогідно, негативно позначиться на ході лікування та на його відносинах з клінічними працівниками.