Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Підтримка Важливим є співпереживання та неосудження з боку медичних працівників, а також заохочення та підтримка під час виходу з СВ. Детальніше про підтримку див. у розділі 2.6.3. Запобігання зневодненню Якщо СВО не лікується або лікується в недостатній мірі, у пацієнта може виникнути зневоднення через пітливість, блювоту та діарею. У деяких випадках зневоднення може бути серйозним і вимагати інтенсивної регідратації. Лікарські засоби Для лікування СВО можуть використовуватися різні фармакологічні препарати. Лікарські засоби навряд чи допоможуть повністю полегшити симптоми відміни, але їх можна використовувати для зменшення дискомфорту пацієнта. Лікарські засоби детально описані в наступних розділах. Бупренорфін Бупренорфін є основним варіантом лікування синдрому відміни опіоїдів. Він полегшує ступінь тяжкості симптомів при відміні опіоїдів, тому зазвичай не потрібно приймати інші симптоматичні препарати. Бупренорфін може спровокувати розвиток СВ у людини, яка нещодавно вживала героїн (протягом попередніх 12 годин) або метадон (протягом попередніх 48 годин). Перша доза бупренорфіну складає 4-6 мг, після якої пацієнта слід оглянути через 3-4 години. Якщо в пацієнта не спостерігається збільшення ступеня тяжкості синдрому відміни, але симптоми СВ все ще присутні, слід дати пацієнту ще 2-4 мг бупренорфіну. Одночасне вживання інших седативних речовин (наприклад, бензодіазепінів, опіоїдів, алкоголю та трициклічних антидепресантів) разом із бупренорфіном є надзвичайно небезпечним та може спричинити дихальну недостатність, кому та смерть. Якщо вік пацієнта 16 чи 17 років, перед призначенням бупренорфіну необхідно отримати висновок іншого лікаря, наприклад, нарколога з місцевої наркологічної служби та задокументувати його. Призначення бупренорфіну пацієнтам віком молодше 16 років вимагає звільнення від відповідальності відповідно до положень Закону про дітей та молодь (догляд та захист) 1998 року. Запит на звільнення також повинен містити висновок іншого нарколога, призначеного місцевою службою охорони здоров’я, а письмова заява повинна надаватися відповідно до протоколу Програми лікування опіоїдної залежності штату Новий Південний Уельс: клінічні рекомендації щодо лікування метадоном та бупренорфіном (Департамент охорони здоров’я штату Новий Південний Уельс, GL2006_019 2006, стор. 22). Усунення больового синдрому та застосування бупренорфіну Бупренорфін зв’язується з опіоїдними рецепторами, тому теоретично є ризик того, що він може знижувати ефективність інших опіоїдів, що призначаються для купірування болю. Для отримання додаткової інформації див. Програму лікування опіоїдної залежності штату Новий Південний Уельс: клінічні рекомендації щодо лікування метадоном та бупренорфіном (Департамент охорони здоров’я штату Новий Південний Уельс, GL2006_019 2006). Амбулаторне спостереження Рекомендована тривалість лікування бупренорфіном при відміні героїну становить 48 днів (див. Таблицю нижче). Якщо пацієнти вирішили продовжувати лікування бупренорфіном, це слід робити в рамках ПТАО. Приклад схеми лікування бупренорфіном Запропонована схема Рекомендовані найвищі та найнижчі дози
Пацієнтів щоденно повинен оглядати досвідчений медичний працівник протягом перших кількох днів лікування синдрому відміни. Це необхідно для коригування дози за необхідності та для забезпечення надання підтримуючої допомоги. Рекомендується застосовувати гнучкі режими дозування та титрування доз, відповідно до ступеню тяжкості симптомів відміни. Початкова доза, що складає 4 мг або менше, дозволить мінімізувати можливість провокування синдрому відміни. Подальші дози можна вводити через 4 години та відповідно до симптомів пацієнта. Ведення пацієнтів в умовах стаціонару Лікування фіксованими дозами може проводитися у стаціонарах, персонал яких не має досвіду ведення пацієнтів з СВО. Якщо персонал має відповідний досвід, можуть застосовуватися більш гнучкі режими (із додатковими дозами за необхідності). В обох випадках протягом дня можна давати декілька невеликих доз (наприклад, по 2 мг) (див. Таблицю вище щодо найвищих та найнижчих доз). Симптоматичне лікування Для усунення легкого синдрому відміни опіоїдів, як правило, достатньо симптоматичного лікування (див. Таблицю нижче щодо симптоматичного лікування) та підтримуючої терапії. Також корисною буде ад’юнктивна терапія (наприклад, гарячі ванни). Клонідин Клонідин призначається для лікування таких симптомів СВ, як пітливість та збудження. Перед прийомом клонідину слід: Виміряти артеріальний тиск та частоту серцевих скорочень перед першою дозою. Не давати клонідин, якщо: у пацієнта знижений тиск (тобто показники систолічного артеріального тиску нижчі за 90 мм рт.ст. або показники діастолічного артеріального тиску нижчі за 50 мм рт.ст.) показники частоти серцевих скорочень нижчі за 50 ударів/хв. є клінічні дані про порушення кровообігу. Початкова тестова доза: Введіть 75 цг тестової дози та перевірте показники тиску через півгодини. Виміряйте артеріальний тиск пацієнта в положенні лежачи та стоячи. Якщо тиск знизився, клонідин не рекомендується. Якщо тиск не знижується та пацієнта не турбують запаморочення або інші побічні реакції на клонідин, дайте другу дозу 75 цг і продовжуйте лікування, згідно з Таблицею нижче щодо симптоматичного лікування. Симптоматичне лікування 5.4.6 Налтрексон Планове усунення СВО за допомогою налтрексону є підтвердженим і корисним варіантом лікування для деяких пацієнтів, що повинно проводитись лише в спеціалізованих закладах під наглядом. Міністр охорони здоров’я штату Новий Південний Уельс затвердив Кодекс професійної поведінки при проведенні екстреної детоксикації в неліцензованих закладах. Кодекс встановлює мінімальні стандарти догляду, яких повинні дотримуватися медичні працівники, які використовують антагоністи опіоїдів для прискорення перебігу синдрому відміни опіоїдів у неліцензованих закладах. З Кодексом можна ознайомитися на веб-сайті Медичної колегії штату Новий Південний Уельс Особливі питання Вагітність та грудне вигодовування Переважним способом лікування вагітних жінок із опіоїдною залежністю є ПТАО метадоном (усунення синдрому відміни становить небезпеку для плода і у разі, якщо це необхідно, проводиться під наглядом фахівця). Ведення вагітних жінок із синдромом відміни опіоїдів виходить за рамки цих настанов. За можливості слід звернутися до акушера та нарколога. Пацієнткам (включаючи тих, хто отримує ПТАО метадоном) рекомендується годувати грудьми разом із отриманням відповідної постнатальної підтримки. Подальший догляд Протягом першого тижня лікування слід обговорити варіанти лікування після виходу пацієнта з синдрому відміни. До них належить утримання від прийому наркотиків з/без налтрексону або надання допомоги за місцем проживання, або продовження лікування бупренорфіном Переведення пацієнта на прийом налтрексону Пацієнти, які вийшли з СВО, можуть почати прийом налтрексону через 48 годин після припинення прийому бупренорфіну. В деяких пацієнтів введення налтрексону проходить без ускладнень; інші відчувають значне нездужання. Найкраще попередити потенційних пацієнтів про очікувані симптоми. Може бути корисним призначити симптоматичні препарати протягом 24 годин після прийому або у випадку спровокованого синдрому відміни. Якщо пацієнти вживали героїн під час СВ перед прийомом налтрексону, симптоми відміни можуть бути більш вираженими. Для прийняття клінічного рішення щодо початку прийому налтрексону, дані анамнезу необхідно розглядати в поєднанні з фізичними проявами пацієнта (докази інтоксикації, нещодавнє вживання або синдром відміни). Перша доза налтрексону не повинна перевищувати 12,5 мг. За пацієнтами слід спостерігати протягом 3 годин, попередити їх про можливу затримку розвитку синдрому відміни та перевірити їх наступного дня. Протягом наступних 2 днів вони повинні приймати по 25 мг на добу, а потім по 50 мг на добу у міру переносимості. В Австралії не затверджене планове використання імплантатів налтрексону. Очікуються результати досліджень. Ведення пацієнтів після виходу з СВО Планування надання допомоги пацієнтам після виходу з синдрому відміни опіоїдів включає відвідування зустрічей групи анонімних наркоманів, амбулаторні програми, консультування та надання допомоги за місцем проживання. Надання різноманітних амбулаторних послуг також можна поєднувати з лікуванням налтрексоном. Важливо своєчасно направити пацієнта для отримання цих послуг, скорочуючи до мінімуму період між повним виходом і у міру потреб з синдрому відміни та продовженням лікування. Зокрема, організація прямого переведення із закладу, що обслуговує за місцем проживання, до закладу, що надає довготривалі послуги, є бажаним для пацієнтів, які прийняли рішення продовжувати лікування за місцем проживання. |