Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ПОСИЛАННЯ А4.4.5 Взаємодія з іншими лікарськими засобами Взаємодія з іншими лікарськими засобами (див. 2.3.7) Додаток 3: Взаємодія з іншими лікарськими засобами діючої речовини, або препаратів, ризик зловживання чи нецільового використання (передачі третім особам) яких є меншим. За можливості - уникнення опіоїдних препаратів швидкої дії та препаратів, які вживаються ін’єкційно. Використання структурованих схем лікування та мінімізація прийому опіоїдних препаратів за потребою (на противагу прийому за графіком). Пацієнти, які мають досвід вживання препаратів у збільшених дозах, передозування, нецільового використання, передачі третім особам або ін’єкційного прийому, мають приймати їх під наглядом та через визначені проміжки часу (наприклад, кожного дня, тричі або один раз на тиждень). Пацієнти, яким потрібні більші дози опіоїдних препаратів (більш ніж еквівалент 120 мг морфіну для перорального прийому в день), мають пройти огляд у спеціаліста з питань лікування болю та/або нарколога. Якщо у пацієнта немає досвіду серйозної аберрантної поведінки (наприклад, прийому опіоїдних препаратів шляхом ін’єкції, передачі їх третім особам, передозування), можна розглянути варіант призначення звичайних опіоїдних анальгетичних препаратів (морфіну, оксикодону, фентанілу в пластирі, гідроморфіну або метадону в таблетках для перорального прийому), але при цьому варто забезпечити регулярний моніторинг його стану. Якщо у пацієнта є досвід такої поведінки протягом останнього часу або якщо є вірогідність, що він не зможе дотримуватися плану лікування звичайними опіоїдними анальгетичними препаратами, для нього слід обрати схему лікування з таких варіантів: метадон у формі рідини для перорального прийому або великі дози бупренорфіну чи бупренорфін-налоксону для прийому під язик (див. Рис. 5). І метадон у формі рідини, і бупренорфін у великих дозах під язик є дієвими опіоїдними анальгетиками. Крім того, вони мають додаткові переваги в контексті можливостей більш пильного спостереження, моніторингу та підтримання структури лікування залежності від опіоїдів. При виборі препарату та переведенні з одного опіоїдного препарату на інший рекомендується проводити консультації зі спеціалістом з питань лікування болю та/або наркологом. Для пацієнтів, для яких план лікування залежності від опіоїдів виявляється неефективним або які не можуть його дотримуватися, слід розглянути можливість припинити вживання/прийом опіоїдів. Ротація опіоїдів: існують обмежені контрольовані свідчення про дієвість ротації опіоїдів. Водночас значний клінічний досвід підтверджує, що ротація опіоїдів може мати ефект для деяких пацієнтів, які приймають великі дози певного опіоїда (та мають толерантність до нього). Тобто саме такі пацієнти можуть отримати користь від переведення на інший опіоїдний препарат. Значення та корисність ротації опіоїдів для кожного конкретного пацієнта потрібно обговорювати зі спеціалістом з питань лікування болю. Раціоналізація інших психоактивних препаратів. Зокрема, це стосується бензодіазепінів або інших седативних препаратів, які можуть знизити поріг безпечного вживання опіоїдів, а також препаратів, що взаємодіють з опіоїдами (наприклад, індукторів/інгібіторів цитохромів, які впливають на метаболізм метадону; препаратів, що викликають подовження інтервалу QTc тощо). Забезпечення дотримання чинних нормативно-правових положень певної юрисдикції щодо призначення препаратів Списку 8 Єдиного реєстру медичних препаратів та лікарських засобів, у тому числі щодо повідомлення/отримання дозволу на використання опіоїдних препаратів. Ретельне ведення документації Документація має включати комплексний план лікування больового синдрому, спрямованого на подолання болю (фізична терапія, психологічні інтервенції, ад’ювантні препарати) та інших супутніх станів (наприклад, проблем із психічним здоров’ям, вживанням інших наркотиків, медичних і соціальних супутніх станів). Необхідно також фіксувати у документах стратегії щодо подолання «проривів» або серйозних загострень больового синдрому. Рис. 5. Вибір опіоїдних препаратів для лікування пацієнтів, які мають залежність від фармацевтичних опіоїдів
2.6.11. Інші питання, що стосуються здоров’я Розлади сну  ПОСИЛАННЯ Бензодіазепіни (див. 2.6.7) Передозування (див. 2.3.7) Розлади сну є звичайним явищем для споживачів наркотиків, у тому числі у процесі відміни та одужання від залежності. Пацієнти, які проходять терапію метадоном, мають підвищений ризик апное уві сні. Як не парадоксально, якщо приймати снодійні препарати, це призводить до погіршення сну за рахунок розвитку апное. Хронічний біль та зловживання бензодіазепінами пов’язані із погіршенням сну незалежно від дози метадону (E. Peles, Schreiber, & Adelson, 2009). В одному дослідженні повідомляється, що при вживанні налтрексону побічні ефекти для сну спостерігаються рідше порівняно із вживанням метадону (Staedt et al., 1996). Незважаючи на це, багато пацієнтів скаржиться на безсоння, особливо на початкових етапах терапії налтрексоном. За можливості слід уникати прийому додаткових препаратів, особливо бензодіазепінів, оскільки існує ризик зловживання ними, а також підвищується ризик передозування. Пацієнтам слід надавати інформацію про нефармакологічні способи поліпшення сну, у тому числі підтримання гігієни сну та прості методики релаксації. Керування транспортним засобом І метадон, і бупренорфін справляють певний ефект на центральну нервову систему в контексті здатності пацієнта безпечно керувати транспортним засобом (Corsenac et al., 2012; Soyka et al., 2008). Одночасно зі стабілізацією на постійній дозі у пацієнта тією чи іншою мірою розвивається толерантність до ефектів, спрямованих на центральну нервову систему (Soyka et al., 2008). Згідно з результатами ранніх епідеміологічних досліджень, значної відмінності у ризиках дорожньо-транспортних пригод серед пацієнтів програм підтримувальної терапії метадоном та контрольної групи не спостерігається. Саме на цьому заснована позиція, яку було включено до попереднього Національного керівництва: пацієнти, які приймають визначену дозу метадону або бупренорфіну, можуть безпечно керувати транспортним засобом (Lenne et al., 2003). Проте упродовж індукції або зміни дози пацієнтам не бажано керувати транспортними засобами та механічним обладнанням. В одному із нещодавніх систематичних оглядів (Strand, Fjeld, Arnestad, & M0rland, 2013) встановлено зростання ризику дорожньо-транспортних пригод серед пацієнтів програм підтримувальної терапії метадоном та бупренорфіном. Крім того, експериментальні дослідження щодо порушень когнітивних та психомоторних функцій таких пацієнтів мають нечіткі результати. Крім толерантності, на спроможність керувати транспортним засобом можуть впливати численні фактори, у тому числі прийом метадону або бупренорфіну, розмір дози, а також вживання алкоголю чи інших речовин (Bramness et al., 2012; Leung, 2011). Відтак визначення спроможності керувати транспортним засобом має здійснюватися на основі індивідуальної оцінки кожного пацієнта (Schisler, Groninger, & Rosielle, 2012; Shmygalev et al., 2011). Є дані, що прийом бупренорфіну пов’язаний з порушеннями меншої інтенсивності, але у порівняльних дослідженнях метадону та бупренорфіну може бути певне упередження, яке знижує обґрунтованість цього висновку. Стоматологічні проблеми Прийом опіоїдів, у тому числі метадону та бупренорфіну, знижує продукування слини. У той же час неконтрольоване вживання опіоїдів пов’язане з поганим харчуванням та неналежним підтриманням гігієни ротової порожнини. Якщо споживач опіоїдів інфікований гепатитом С, це може ще більше зменшувати вироблення слини за рахунок розвитку синдрому Сйоргена. Відповідно, серед пацієнтів, які починають ПТАО, доволі поширеними є стоматологічні проблеми. Зазвичай причиною таких проблем вони вважають саме замісні препарати. Продукування слини можна підвищити за допомогою жувальної гумки. Також варто заохочувати пацієнтів підтримувати гігієну ротової порожнини. |