Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ПОСИЛАННЯ Додаток 2: Оцінка тяжкості синдрому відміни опіоїдів За всіма дітьми, народженими жінками із залежністю від опіоїдів, має бути встановлено спостереження медичних працівників. Зокрема, вони мають звертати увагу на появу й розвиток симптомів СВО та інших побічних ефектів. Спостереження за цієї групою новонароджених мають здійснювати педіатри з досвідом догляду за дітьми, матері яких вживали наркотики під час вагітності. Спостереження має тривати від 12 до 24 місяців, аби відслідковувати усі можливі порушення розвитку дитини. Симптоми СВО зазвичай проявляються протягом 48 годин після пологів, але у невеликій кількості випадків можуть наставати із запізненням - упродовж 7-14 днів. У більшості ситуацій моніторинг варто здійснювати упродовж як мінімум семи днів. Для оцінки наявності та тяжкості синдрому відміни у новонароджених рекомендується використовувати об’єктивні критерії, наприклад, модифіковану шкалу Фінегана (Finnegan) для новонароджених (див. Додаток 2). Хоча це доволі складний інструмент, він є найбільш комплексним з усіх доступних наборів показників і найбільш широко рекомендується у літературі (Lauren M. Jansson, Velez, & Harrow, 2009). На появу та тяжкість синдрому відміни у новонароджених можуть впливати різні фактори, тому передбачити його вірогідність і тяжкість складно (Karol Kaltenbach et al., 2012). Водночас вважається, що тяжкість синдрому зазвичай не пов’язана з розміром дози опіоїдного замісного препарату, який приймає мати (Bakstad, Sarfi, Welle-Strand, & Ravndal, 2009; Berghella et al., 2003; B.J. Cleary et al., 2010; Brian J. Cleary et al., 2013; Seligman et al., 2010). Вірогідно, прояви цього синдрому можна пом’якшити, якщо новонароджений залишається з матір’ю, а не у відділенні інтенсивної терапії (Abrahams et al., 2007), оскільки це може бути стресовим та спричинити негативний стимулюючий ефект на його психіку. Підтримуючий догляд передбачає мінімізацію стимулів з боку середовища та зміцнення комфорту дитини. Він може включати: заспокоєння новонародженого шляхом тримання його близько біля тіла матері або в її обіймах; тримання ніздрів та рота вільними від виділень; використання пустушки для задоволення смоктального рефлексу; часте годування невеликими порціями Показання для початку терапії: напади; втрата ваги (погане годування, діарея та блювота, дегідратація); поганий сон; жар, лихоманка. Лікування має відповідати тяжкості симптомів. Варто починати його, якщо за результатами двох послідовних спостережень медичний працівник оцінює тяжкість синдрому відміни у дев’ять або більше балів (за модифікованою шкалою Фінегана, див. Додаток 2). За полегшенням симптомів слід також спостерігати з використанням шкали Фінегана. В одному із Кокранівських систематичних оглядів встановлено, що використання опіоїдних препаратів у порівнянні з підтримуючим доглядом може бути пов’язано з меншим часом, необхідним для набирання ваги, яку дитина мала при народженні, та меншою тривалістю підтримуючого догляду, але з більшою тривалістю перебування в лікарні. Якщо порівнювати із фенобарбіталом, то встановлено, що опіоїдні препарати можуть знижувати кількість нападів, проте свідчень про їх позитивний чи негативний вплив на невдалі результати лікування немає. Порівняно із діазепамом опіоїдні препарати знижують вірогідність невдалих результатів лікування. Автори пропонують проводити лікування опіоїдними препаратами тільки дітей, народжених матерями, які вживали опіоїди. Водночас вони звертають увагу на методологічні обмеження, які можуть знижувати актуальність цієї рекомендації (Osborn, Jeffery, & Cole, 2010a). У другому Кокранівському систематичному огляді, проведеному тими ж авторами, встановлено, що новонароджені з СВО мають спочатку отримувати лікування з використанням опіоїдів. Якщо брати седативні препарати, то слід віддавати перевагу фенобарбіталу, а не діазепаму. Якщо новонародженим, яких лікують опіоїдними препаратами, також давати фенобарбітал або клонідин, це може знизити тяжкість СВО (Osborn, Jeffery, & Cole, 2010b). Водночас, зважаючи на те, що лікування опіоїдними препаратами може призводити до пригнічення дихання, призначати додаткові седативні ліки потрібно вкрай обережно. Рекомендовано, щоб до неонатального догляду залучалися фахівці акушерської та педіатричної служб, які мають досвід ведення/лікування дітей, народжених наркозалежними жінками. Грудне вигодовування Хоча метадон та бупренорфін виділяються з грудним молоком, кількість цих речовин у молоці незначна і, як вважається, не здійснює серйозного ефекту на новонародженого (Lauren M. Jansson et al., 2008). Враховуючи, що новонароджений ковтає молоко (а не тримає його під язиком), засвоєння бупренорфіну через грудне молоко має бути мінімальним. Однак надійних свідчень про безпеку та ефект бупренорфіну на розвиток дітей, які знаходяться на грудному вигодовуванні, немає. Зважаючи на відсутність належної інформації про дію бупренорфіну на таких дітей, жінкам, які проходять терапію бупренорфіном, слід уважно ставитися до грудного вигодовування. Рекомендується звернутися за консультацією до педіатра або нарколога. З іншого боку, грудне вигодовування має низку переваг, у тому числі зміцнення зв’язку між матір’ю та дитиною, забезпечення отримання нею всіх необхідних харчових елементів, профілактика захворюваності. Воно також може зменшувати тяжкість СВО у новонароджених та бути економічно вигідним для матерів з низьким рівнем доходів. Матерів, які мають залежність від опіоїдів, необхідно заохочувати до грудного вигодовування (WHO, 2009). Винятком можуть бути жінки, які продовжують вживати наркотичні речовини, особливо якщо ці речовини пов’язані з ризиком надмірної седації або удушення новонародженого (зокрема, йдеться про бензодіазепіни, алкоголь тощо). Батьківські навички та захист дітей Вживання батьками наркотичних речовин може бути як свідченням обмеженої здатності виконувати батьківські обов’язки, так і фактором, що сприяє цій обмеженості. Хоча саме по собі вживання наркотиків не обов’язково призводить до поганого поводження з дітьми (Doris, Meguid, Thomas, Blatt, & Eckenrode, 2006; Jaudes, Ekwo, & Van, 1995; Kroll, 2004; Smith, Johnson, Pears, Fisher, & DeGarmo, 2007; Street, Harrington, Chiang, Cairns, & Ellis, 2004; Velez et al., 2004), це найбільш розповсюджена причина, через яку в цих батьків можуть забирати дітей (Banyard et al., 2003; Kelley 1992; Smith & Testa 2002; Suchman et al., 2006). Крім того, саме через це проводиться найбільше розслідувань, пов’язаних зі смертю дітей23 (Gibson & Vulliamy, 2010; Palmiere, Staub, La, & Mangin, 2010). Численні фактори ризику на рівні батьків (у т.ч. супутні медичні проблеми, насильство з боку партнера, досвід травм у дитинстві, статус одинокої матері/батька або відсутність підтримки у виконанні батьківських обов’язків, бездомність, соціальна ізоляція та бідність), які поєднуються із вживанням наркотичних речовин, можуть негативно впливати на формування батьківських навичок та суттєво погіршувати стан здоров’я, благополуччя, безпеку, розвиток дитини та відчуття прив’язаності між батьками і дітьми. Батьки, які вживають наркотичні речовини, можуть також мати проблеми з усвідомленням та реагуванням на базові потреби їхніх новонароджених, пов’язані з розвитком (Cleaver, Unell, & Aldgate, 2011; Mayes & Bornstein, 1996), а це може збільшити ризики бездоглядності або іншої шкоди для дітей. Наркологічні служби можуть бути єдиними провайдерами, з якими батьки підтримуватимуть регулярні контакти, особливо у період дошкілля їхніх дітей. Відтак вкрай важливо, щоб клінічні працівники запитували усіх пацієнтів, які звертаються за їхньою допомогою, про наявність у них дітей (або більш широко - про наявність дітей, за якими вони здійснюють догляд, наприклад дітей партнера). Також важливо запитувати про вік таких дітей, щоб краще розуміти, які ризики можуть стояти перед ними. Клінічні працівники повинні збирати якомога більше інформації про розвиток усіх дітей (у т.ч. про отримання ними щеплень, проходження медичних оглядів, відвідування навчальних закладів тощо), а також про всі складнощі, які стоять перед батьками у контексті забезпечення фізичних та психологічних потреб дітей. Це допоможе у прийнятті інформованих рішень про обов’язкове повідомлення або належне перенаправлення пацієнтів до профільних служб підтримки (зокрема, служб інтенсивної підтримки батьків, провайдерів послуг у сфері психічного та фізичного здоров’я батьків та дитини тощо). Підлітки Молоді люди, які мають проблеми із вживанням/зловживанням наркотичних речовин, потребують спеціалізованої підтримки та допомоги для подолання цих проблем та переходу до повноцінного і продуктивного дорослого життя. Загальновизнано, що залучення та утримання молодих людей у наркологічних програмах є складним завданням. Це має низку причин (National Treatment Agency for Substance Misuse, 2006). Так, за результатами аналізу наркологічних послуг для молодих людей, проведеного у Великій Британії, було визначено, що «дружні до молоді» служби мають відповідати таким критеріям: бути цікавими та відповідати потребам молодих людей; молоді люди мають відчувати довіру до таких послуг, а для цього до них слід ставитися з повагою, підтримкою та емоційною теплотою; повинні демонструвати піклування та прагнення їм допомагати, є гнучкими та враховують потреби молоді; мають надавати практичну підтримку, а контакти мають бути неформальними Складні та взаємопов’язані фактори, що можуть впливати на наркологічне лікування молодих людей, свідчать про потребу спеціалізованих провайдерів послуг. Молоді люди можуть мати різні потреби, причому далеко не всі з них пов’язані з наркотиками. Відтак саме спеціалізовані провайдери послуг для молоді мають найкращі шанси сприяти пацієнтам у розв’язанні проблем, пов’язаних із вживанням наркотичних речовин, а також надавати інтегровану допомогу для подолання інших проблем. Крім того, вони повинні забезпечувати активне направлення пацієнтів до потрібних їм служб. При плануванні послуг та схем їх надання варто зважати на такі питання, як необхідність отримання дозволу батьків на надання їхнім дітям послуг, а також які види лікування є найбільш прийнятними для молоді. У більшості випадків молоді люди, які мають проблеми із вживанням алкоголю чи наркотиків, не потребують інтенсивної медичної допомоги, зокрема поміщення у стаціонар. Лікування молоді краще здійснювати в умовах громади. Якщо його розпочати на початковому етапі вживання наркотиків, це підвищить можливість запобігання супутнім розладам, які можуть бути пов’язані із вживанням наркотиків, у тому числі гострих та хронічних медичних станів, а також психічних та соціальних ускладнень (Levy, Vaughan, Angulo, & Knight, 2007). Молоді пацієнти, які звертаються за наркологічною допомогою, зазвичай мають коротший досвід вживання наркотиків, ніж дорослі (Levy et al., 2007). Оптимально, аби допомога для неповнолітніх надавалася окремо від послуг для дорослих споживачів наркотиків, щоб молоді пацієнти не контактували з дорослими, оскільки це може призвести до закріплення практик вживання наркотиків та антисоціальної поведінки серед молоді. В лікуванні підлітків необхідно використовувати психосоціальні інтервенції, зменшення шкоди та сімейні інтервенції. Важливим фактором початку вживання молоддю алкоголю та наркотиків є їхній сімейний досвід. Він також впливає на хід та результати лікування. Відповідно, подолання сімейних проблем та залучення сім’ї є важливими складовими лікування. У літературі систематично наголошується, що вживання молодими людьми наркотиків визначають такі фактори, як якість та безперервність надання послуг з сімейної підтримки, спілкування з сім’єю, стосунки у сім’ї та наслідування прикладу батьків (Spooner, 1999). Якщо сімейні проблеми сприяють вживанню підлітками наркотиків, то у тих, хто повертається в ті ж сімейні умови після курсу лікування, більш вірогідним є ризик рецидиву. І навпаки, сім’я може бути фактором захисту: родичі можуть підтримувати участь підлітка у програмі терапії та досягненні цілей лікування. Залучення сім’ї може бути важким завданням. Якщо цього не намагатися зробити, шанси на успішне залучення є ще нижчими. У випадках, коли сім’ю підлітка залучити неможливо, необхідно все одно спрямовувати зусилля на розв’язання проблем пацієнта- підлітка, пов’язаних із сім’єю. У деяких випадках краще розлучити підлітка з його сім’єю, а не залучати її (Spooner, 1999). Хоча існують певні свідчення на користь ефективності лікування молодих пацієнтів у стаціонарі, це є дорогим та потенційно інвазивним варіантом. Поміщення підлітка, який має проблеми з наркотиками, на лікування або реабілітацію у стаціонар, є складним завданням, оскільки деякі пацієнти можуть бути бездомними, мати психічні розлади або бути не готовими проходити основне лікування у стаціонарі. Відтак такий вид лікування можна призначати лише за відсутності зовнішньої підтримки (з боку сім’ї, навчального закладу або місця роботи), наявності проблем із житлом та джерелами доходу, якщо середовище пацієнта має вороже ставлення до нього або якщо є серйозні проблеми з психічним здоров’ям чи поведінкою. Інші ризики, пов’язані з лікуванням у стаціонарі, включають переривання звичного функціонування пацієнта та контакти з іншими однолітками, які теж вживають наркотики (Stubbs, Hides, Howard, & Arcuri, 2004). Амбулаторне лікування молодих пацієнтів пов’язане з нижчим показником дотримання ними курсу лікування та обмеженим впливом на вживання опіоїдів (у порівнянні з програмами ПТАО) (Kornor, Waal, & Ali, 2006). Відтак для молодих споживачів опіоїдів, яких не цікавлять виключно психосоціальні інтервенції (або для яких вони не є ефективними), мають бути доступними програми ПТАО. Водночас їх слід призначати лише після ретельної оцінки ризиків і переваг та у контексті складання комплексного плану лікування. У разі призначення ПТАО перевагу варто віддавати бупренорфіну, а не метадону, оскільки опіоїдні ефекти від бупренорфіну є слабшими, синдром його відміни легшим, а ризик передозування нижчим. Це підтверджено повідомленнями самих підлітків-пацієнтів, для яких програма ПТАО бупренорфіном виявилася ефективною (Levy et al., 2007; Moore, Marsch, Badger, Solhkah, & Hofstein, 2011; Smyth, Fagan, & Kernan, 2012; Woody et al., 2008). Тих пацієнтів, для яких терапія бупренорфіном не дає користі, можна переводити на метадон. Хоча терапія бупренорфіном дає змогу більш швидкого та легкого припинення лікування (у порівнянні з метадоном), в одному рандомізованому контрольованому дослідженні (Woody et al., 2008) було визначено, що тривалий прийом бупренорфіну пов’язаний з кращими результатами для пацієнтів-підлітків, ніж короткостроковий курс. Це є свідченням того, що схему лікування для підлітків (як і для дорослих пацієнтів) варто підбирати індивідуально. Супутні психіатричні стани Подвійний діагноз або наявність супутнього психічного стану означає, що у пацієнта одночасно з розладами, викликаними вживанням наркотичних речовин, є ще й психічні розлади. На практиці це поняття застосовується більш вузько та включає в себе конкретні психічні стани (психоз, шизофренія, біполярний афективний розлад), які пацієнт має одночасно з розладами, викликаними вживанням наркотичних речовин. Водночас досить розповсюдженими факторами, які призводять до початку та продовження вживання наркотиків, є розлади настрою та тривожні розлади. Питанню, наскільки серед людей з психічними розладами поширеним є вживання алкоголю та інших наркотичних речовин, присвячена велика кількість досліджень. Хоча деталі щодо поширеності цих явищ серед різних категорій населення відрізняються, є послідовні свідчення, що зловживання алкоголем та вживання наркотичних речовин більше поширене серед людей, які мають психічні розлади (у порівнянні із загальним населенням) (Flynn & Brown, 2008). У різних систематичних дослідженнях автори доходять висновку, що психічні розлади більше поширені серед людей, які вживають алкоголь та інші наркотичні речовини. При цьому між результатами різних досліджень спостерігається певна відмінність залежно від методології дослідження та категорії населення. Як правило, серед тих, хто відповідає критеріям наявності залежності, зв’язок з вірогідністю психічних розладів є вищим. Так само він є вищим серед тих, хто має розлади настрою (у порівнянні з тими, хто має тривожні розлади) (Conway, Compton, Stinson, & Grant, 2006). Особливо високий показник поширеності психічних розладів спостерігається серед тих, хто має залежність від опіоїдів. Такі розлади можуть включати депресію, соціальні фобії та інші тривожні розлади (A. R. Lingford-Hughes et al., 2012). Багато споживачів опіоїдів (особливо жінки) у момент звернення за наркологічною допомогою мають симптоми тривожності та депресії (Gordon, 2008). Депресія може бути викликаною, сприяти чи загострювати проблеми, пов’язані із вживанням опіоїдів, а може бути і не пов’язаною з ними. У деяких випадках депресія проходить упродовж лікування залежності (Gordon, 2008). Водночас у деяких пацієнтів можуть спостерігатися стійкі девіації поведінки та характеру, що варто враховувати у подальшій діагностиці. Більшість (але не всі) дослідження пов’язують наявність психічного дистресу з гіршими результатами лікування. Також було встановлено, що депресія може призводити до гіршого психосоціального функціонування та підвищення ризику рецидиву вживання опіоїдів у випадку життєвих криз. Серед людей, які мають психічні захворювання та вживають наркотичні речовини (у порівнянні з тими, хто має психічні захворювання та не вживає цих речовин), спостерігається вищий показник повернення до лікування та більш активне використання стаціонарної допомоги. Вживання та залежність від наркотиків за наявності гострих психічних розладів призводить до погіршення соціального функціонування, активного використання психіатричної допомоги та загалом гірших прогнозів лікування (Bellack & Gearon, 1998; C. H. Brown, Bennett, Li, & Bellack, 2011; DiClemente, Nidecker, & Bellack, 2008). Лікарі, які проводять лікування, повинні мати навички здійснення оцінки, ведення/лікування та направлення пацієнтів із супутніми психічними розладами до профільних фахівців (Gordon, 2008) (Baker, Gowing, Lee, & Proudfoot, 2004). Для людей, які мають супутні стани, існує ризик того, що вони можуть не звертатися ні за психіатричною, ні за наркологічною допомогою і, отже, залишатися не охопленими жодною з них. Для надання належної допомоги при супутніх розладах необхідно створити і підтримувати мережі співпраці та маршрути перенаправлення. Пацієнтів, які мають більш тяжкі розлади, викликані вживанням наркотичних речовин, та менш тяжкі психічні розлади, краще лікувати у наркологічних закладах/службах, але при цьому важливо забезпечити інтеграцію послуг та підтримання зв’язків із закладами психіатричного профілю. І навпаки, якщо у пацієнтів переважають психічні розлади, більш оптимально проводити їхнє лікування у психіатричних закладах із забезпеченням зв’язків з наркологічною службою. Ідеально, якщо пацієнти з легкими психічними розладами та помірними розладами, викликаними вживанням наркотичних речовин, будуть проходити лікування поза цими спеціалізованими службами. Але для цього потрібно застосовувати інтегрований комплексний підхід до лікування для задоволення низки потреб таких пацієнтів. Пацієнти, розлади обох видів у яких є тяжкими, потребують найбільш інтенсивного інтегрованого лікування із залученням і наркологічної, і психіатричної служб. При обстеженні пацієнтів з психічними розладами та зловживанням наркотичними речовинами складно отримати точні результати. Основна причина необхідності діагностувати супутні психіатричні розлади та зв’язок цих розладів із вживанням наркотичних речовин полягає у тому, щоб визначити правильну схему лікування (Harrison & Abou Saleh, 2002; Williams, 2002). У деяких випадках неможливо визначити, який розлад є первинним - очевидно лише, що у пацієнта є і психічні розлади, і розлади, викликані вживанням наркотичних речовин, і що вони взаємно загострюються. У таких випадках важливою стратегією є втручання, стабілізація психічного стану пацієнта та поступове подолання причини і проявів розладів (Scott, Gilvarry, & Farrell, 1998). У багатьох дослідженнях підтверджено, що ПТАО може знижувати рівень психічних розладів, причому поліпшення спостерігається упродовж декількох тижнів після початку лікування. Після стабілізації на ПТАО необхідно проводити повторний скринінг усіх пацієнтів на наявність психічних розладів. Як правило, для цього достатньо провести ретельне і детальне обстеження пацієнта. Депресія Деякі симптоми депресії та тривожність, зміни настрою, відчуття нездатності спілкуватися з іншими людьми і відсутність мотивації безпосередньо впливають на спроможність пацієнта проходити лікування залежності від наркотиків (Holt et al., 2007). Чітких свідчень про ефективність одночасного прийому антидепресантів та ПТАО для подолання депресії немає (Pani, Vacca, Trogu, Amato, & Davoli, 2010). Самі по собі залучення до ПТАО та стабілізація на ній пов’язані з високою вірогідністю позитивного ефекту для подолання симптомів психічних розладів, але депресія залишається у 10-20% пацієнтів, які проходять лікування метадоном (Nunes & Levin, 2004). Інтервенції у пацієнтів, які проходять ПТАО, можуть пом’якшувати симптоми депресії, але, як правило, сталих ефектів на розлади настрою вони не здійснюють (A. R. Lingford-Hughes et al., 2012). Бупренорфін може мати певні переваги перед метадоном у тому, що стосується лікування залежності від опіоїдів у людей, які мають депресію. Це пов’язано з його властивостями антагоніста опіоїдів при взаємодії з каппа-опіоїдними рецепторами. Водночас прояв цього ефекту не є системним (Dean, Bell, Christie, & Mattick, 2004; Gerra et al., 2006).
|