Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
ПОСИЛАННЯ Передозування (див. 2.3.7) Зв’язок між вживанням бензодіазепінів та підвищеними ризиками передозування і дорожно-транспортних пригод (Bramness, Skurtveit, Morland, & Engeland, 2012; Leung, 2011) свідчить про важливість подолання проблем, які можуть бути пов’язані із зловживанням бензодіазепінами, особливо у комбінації з опіоїдними наркотиками. При призначенні бензодіазепінів пацієнтам програм ПТАО необхідно бути обережними. Клінічне спостереження за пацієнтами, які проходять підтримуюче лікування цими препаратами, має проводитися відповідно до таких же високих стандартів, як і за пацієнтами ПТАО. Інфекції при вживанні ін’єкційних наркотиків Перед споживачами ін’єкційних наркотиків стоять серйозні ризики інфікування, пов’язані з використанням нестерильного ін’єкційного інструментарію, особливо якщо до цього його використовували інші люди, а також із вживанням ін’єкційних наркотиків у нестерильних умовах. Інфекції можуть передаватися не лише через голки чи шприци, а й через тампони, фільтри, змішувальні ложки/воду і джгути. Найчастіше споживачі ін’єкційних наркотиків інфікуються вірусом гепатиту С, але також є ризик інфікування вірусом гепатиту В або ВІЛ. Навіть якщо використовується стерильний ін’єкційний інструментарій, споживачі наркотиків можуть інфікуватися бактеріальними та/або грибковими інфекціями, особливо при ін’єкції препаратів, які поміщалися у ротову порожнину. Такі інфекції можуть призводити до запалення у місці ін’єкції або спровокувати таке серйозне захворювання, як ендокардит. Повторні ін’єкції в одне й те саме місце призводять до пошкодження вен. Важливими заходами для зниження ризику інфікування є програми розповсюдження чистих голок і шприців та інші послуги з відкритим доступом. Проте терапевтичні служби все одно мають попереджувати пацієнтів про ризики вживання ін’єкційних наркотиків та способи їх зниження. Необхідно заохочувати їх до проходження добровільного тестування на ВІЛ, віруси гепатитів В і С та інших поширених інфекцій під час індивідуальних оглядів. Перед такими тестуваннями та після них варто здійснювати відповідне консультування. Зважаючи на географічну близькість Австралії та регіону Південно-Східної Азії, де серед споживачів ін’єкційних наркотиків спостерігається високий рівень розповсюдження ВІЛ, необхідно наполегливо закликати пацієнтів до проходження відповідних тестів. Також рекомендується проводити серологічне тестування та вакцинацію від гепатиту В. Крім того, під час огляду пацієнта слід робити тести на туберкульоз та захворювання, що передаються статевим шляхом (WHO, 2009). За можливості таке тестування здійснюється у наркологічних закладах, що дозволяє оптимізувати зв’язки та підвищити вірогідність направлення пацієнта на відповідні інтервенції у разі позитивних результатів тестів. ПТАО довела свою ефективність у профілактиці інфекційних захворювань, особливо ВІЛ/СНІДу (L. Gowing et al., 2011). Також вона є ефективною у контексті дотримання пацієнтом курсу лікування ВІЛ-інфекції та туберкульозу (Batki, Gruber, Bradley, Bradley, & Delucchi, 2002; Malta, Strathdee, Magnanini, & Bastos, 2008; Spire, Lucas, & Carrieri, 2007). Нарешті, вона пов’язана з кращими результатами лікування цих станів (Antela et al., 1997; Moreno et al., 2001; Roux et al., 2009). ВІЛ/СНІД  ПОСИЛАННЯ Додаток 3: Взаємодія з іншими лікарськими засобами Програми лікування залежності від опіоїдів мають надавати ВІЛ-позитивним пацієнтам спеціалізовані послуги або направляти їх до профільних фахівців/установ, що спеціалізуються на лікуванні ВІЛ-інфекції/СНІДу, для належного моніторингу стану їхнього здоров’я. ВІЛ-позитивні пацієнти програм ПТАО можуть потребувати корегування схеми фармакотерапії, особливо у випадку метадону, оскільки метадон може вступати у взаємодію з антиретровірусними препаратами. Крім того, свій ефект на лікування можуть здійснювати супутні захворювання, а саме депресія чи туберкульоз. Як правило, ВІЛ-позитивні пацієнти можуть справлятися з рутиною та умовами фармакотерапії залежності від опіоїдів, але медичні, психологічні та соціальні ускладнення, пов’язані з ВІЛ/СНІДом, можуть передбачати певну гнучкість у поточному лікуванні опіоїдної залежності. Якщо партнери або особи, які здійснюють догляд за ВІЛ-позитивним пацієнтом, також мали досвід вживання ін’єкційних наркотиків, їм може знадобитися додаткова підтримка. Гепатити А та В Вірус гепатиту А зазвичай передається фекально-оральним шляхом. Спалахи цього захворювання є більш вірогідними у густонаселених районах з поганими санітарними умовами. Також повідомляється про спалахи гепатиту А серед споживачів ін’єкційних наркотиків. Основними факторами ризику інфікування гепатитом В є ризикована сексуальна поведінка та вживання ін’єкційних наркотиків. Усім пацієнтам програм терапії метадоном, бупренорфіном або налтрексоном, які не мають імунітету до вірусів гепатиту А чи В, слід пропонувати вакцинацію. Пріоритетним заходом також є вакцинація серонегативним партнерам та близьким родичам пацієнтів, які є серопозитивними до гепатиту В та потенційно можуть переносити інфекцію. В Австралії нині зареєстровані та доступні для використання чотири вакцини від гепатиту А та дві комбіновані вакцини від гепатиту А і В. Пацієнтів, які мають хронічний гепатит В, необхідно направляти на обстеження до гастроентеролога. Близько 90% дорослих, інфікованих гепатитом В, можуть вивести з організму цей вірус, проте 5-10% стають хронічно інфікованими та потребують активного лікування. Ці тести не обов’язково мають робитися до початку лікування залежності від опіоїдів. Ефективнішим буде проходити їх протягом першого місяця лікування. Гепатит С Розповсюдження вірусу гепатиту С (ВГС) через вживання ін’єкційних наркотиків є однією з основних проблем, що стоять перед системою охорони громадського здоров’я. Під час тестування на ВГС доцільно визначати не лише наявність антитіл до цього вірусу, але й його генотип та вірусне навантаження, оскільки ця інформація є необхідною для планування схеми лікування та встановлення його цілей і результатів. Приблизно у 75% пацієнтів з ВГС розвивається хронічна інфекція, яка може призвести до тривалих ушкоджень печінки. За нинішніми оцінками, у 7% пацієнтів з хронічною інфекцією гепатиту С протягом двадцяти років після інфікування розвивається цироз печінки, а у 20% - протягом сорока. Це свідчить про те, що повільний перебіг цього захворювання, а тому інтервенції на початковому етапі мають критично важливе значення. Щороку в 2-5% пацієнтів із цирозом печінки виникає печінкова недостатність, а у 1-2% - рак печінки24. З віком рівень смертності серед споживачів опіоїдів від хронічного гепатиту С та його ускладнень зростає. Серед пацієнтів наркологічних служб спостерігається високий рівень поширеності гепатиту С. Вони складають значну частку інфікованих цим вірусом. Відтак підвищення рівня охопленості цих осіб програмами лікування гепатиту С матиме відчутні результати для охорони громадського здоров’я. Мета лікування полягає у профілактиці розвитку печінкової недостатності та раку печінки. Нині стандартною схемою лікування ВГС є поєднання пегілірованого альфа-інтерферону та рибавірину. Ця схема дозволяє досягти приблизно 40%- ного показника стійкої вірусологічної ремісії для вірусу генотипу 1 і 80% - для вірусів генотипу 2 і 3. Водночас додавання боцепревіру або телапревіру до цієї схеми пов’язано з підвищенням вірогідності ремісії інфекції, викликаної вірусом генотипу 1 (Chou et al., 2013). Обидва ці препарати включені до Програми субсидування окремих категорій рецептурних лікарських засобів для населення (Pharmaceutical Benefits Scheme). Реакція на лікування у споживачів ін’єкційних наркотиків та осіб, які їх не споживають, є однаковою (Sullivan & Fiellin, 2004). Крім того, показники дотримання курсу лікування та результатів лікування можуть поліпшуватися, якщо терапія ВГС здійснюється одночасно з лікуванням залежності від алкоголю або наркотиків (Stein et al., 2012). Заохочувати пацієнтів наркологічних служб починати лікування ВГС є складним завданням. Лікування, на яке пацієнт має погодитися, є тривалим (зазвичай 6 або 12 місяців) та може призводити до неприємних побічних ефектів і припинення звичного способу життя. Враховуючи, що у багатьох людей з ВГС протягом тривалого часу не проявляються жодні симптоми, їм важко прийняти таке рішення. Важливо, щоб пацієнтам надавалася правдива та об’єктивна інформація про переваги та можливі негативні (побічні) ефекти лікування. Крім того, людям, які проходять лікування гепатиту С, необхідно надавати належну підтримку та консультації для подолання побічних ефектів і сприяння дотриманню ними курсу лікування. Провайдери медичних послуг мають бути обізнаними з варіантами лікування гепатиту С та шляхами направлення пацієнтів до профільних фахівців. Необхідно налагодити зв’язки між наркологічними клінічними службами та службами, які здійснюють лікування гепатитів. Якщо особа має ВГС, необхідно визначити її статус інфікування ВГВ, оскільки ко- інфекція обома гепатитами може бути фактором більш агресивного перебігу захворювання. У випадку ко-інфекції до схеми лікування варто додати інтерферон та здійснювати пильний моніторинг стану пацієнта. Потрібно також проводити консультації та інформаційну роботу для роз’яснення наслідків інфікування гепатитом С, скорочення ризикованої поведінки та мінімізації розповсюдження вірусу. Зокрема, пацієнтам необхідно надавати поради щодо скорочення ризикованого вживання всіх видів наркотичних речовин (у т.ч. алкоголю) та лікування усіх станів, пов’язаних з гепатитом С. Зокрема, пацієнтів слід переконувати не використовувати ін’єкційний інструментарій (у т.ч. джгути, ложки та розчини) спільно. Це стосується й бритв, зубних щіток та інших інструментів, які можуть контактувати з кров’ю. Як правило, пацієнтам з хронічними захворюваннями печінки, які проходять тривалу ПТАО, не варто змінювати дозу замісного препарату, але якщо у функціонуванні печінки спостерігаються різкі зміни, таке коригування може бути необхідним. |