Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Профілактика рецидивів: підтримувальна терапія налтрексоном Відповідно до поширених підходів, важливу роль у початку та продовженні вживання наркотиків відіграє психологічний стан та умови особи, а ефект ейфорії від вживання наркотиків стає сильним чинником, що закріплює поведінку/практику вживання наркотиків. Цьому певною мірою протидіють негативні наслідки вживання наркотиків, але подібні чинники (зокрема, проблеми зі здоров’ям, безробіття, фінансові труднощі та проблеми із законом) зазвичай є менш прив’язаними у часі до епізоду вживання наркотиків та менш очевидними (L. Gowing, et al., 2001; T. K. Tucker & Ritter, 2000). Програми профілактики рецидивів та реабілітації мають на меті змінити поведінку пацієнтів та дати їм можливість відновити контроль за своїм бажанням вживати алкоголь або інші наркотичні речовини. Деякі лікарські засоби допомагають підтримувати інтервенції з профілактики рецидивів. Такі препарати дозволяють контролювати потяг до наркотиків та симптоми абстинентного синдрому, а також блокують або модифікують реакцію організму на вживання наркотиків. У випадку залежності від опіоїдів основним препаратом, що використовується для профілактики рецидивів, є налтрексон. Це антагоніст опіоїдів, які зменшують дію героїну та більшості інших опіоїдів приблизно на 24 години після прийому дози 50 мг (WHO, 2009). Блокуючи ейфоричний ефект, налтрексон допомагає запобігати тязі до наркотиків та спробам отримати нову дозу. Обґрунтування використання налтрексону для профілактики рецидивів таке: пацієнт знає, що прийом налтрексону блокує ефекти опіоїдів. Споживачі опіоїдів, які пройшли детоксикацію, описують налтрексон як певний вид «страховки» або захисту від раптового бажання вжити опіоїди. Клінічний досвід показує, що пацієнти, які приймають налтрексон, сподіваючись, що він допоможе їм побороти бажання вживати опіоїди або підтримуватиме їхню мотивацію залишатися тверезими, зазвичай залишаються розчарованими. Налтрексон варто розглядати як препарат, який може допомогти мотивованим пацієнтам підтримувати тверезість, а не як засіб, що знижує бажання вжити героїн чи інший опіоїд. Крім того, слід пам’ятати, що «мотивація» залишатися тверезим з часом може змінюватися. Досить часто буває так, що споживачі наркотиків під час особистої кризи відчувають сильне бажання припинити вживання наркотиків і далі підтримувати тверезість, але через відносно короткий проміжок часу такий намір зникає. Ефективність лікування налтрексоном В одному із Кокранівських систематичних оглядів не встановлено наявності великої різниці для дотримання курсу лікування або підтримання тверезості між пацієнтами, що проходили лікування налтрексоном з допоміжними соціально-психологічними інтервенціями або без них, та тими, хто отримував плацебо або тільки психосоціальну терапію (Minozzi et al., 2011) [**]. Водночас результати огляду були обмеженими низьким показником дотримання пацієнтами курсу лікування в обраних дослідженнях та незначною кількістю порівняльних досліджень. Як свідчить досвід Австралії, терапія налтрексоном є прийнятною для обмеженої кількості пацієнтів, а ситуації, коли пацієнти її припиняють, є відносно частими. Відповідно до дослідження, проведеного у Мельбурні (T. Tucker, Ritter, Maher, & Jackson, 2004), лише 30% учасників, направлених на цю терапію, насправді розпочали її, і лише 30% з них продовжували лікування протягом усіх 12 тижнів, поки тривало дослідження. Згідно з наявними обмеженими даними, серед споживачів, які мають залежність від опіоїдів, припинили їх вживання та проходять терапію налтрексоном, вірогідність вживання героїну або участі у злочинній діяльності нижча, ніж серед тих споживачів, які не проходять такої терапії. Показник дотримання пацієнтами курсу терапії налтрексоном зазвичай є нижчим, ніж підтримувальної терапії агоністами опіоїдів. Тим не менш, серед тих пацієнтів, які припинили вживання опіоїдів та мають мотивацію до підтримання тверезості, інтервенції з профілактики рецидивів з використанням налтрексону мають більшу вірогідність бути успішними, ніж серед пацієнтів, які не отримують налтрексон (WHO, 2009). Налтрексон може бути ефективнішим, якщо члени сім’ї пацієнта залучені до лікування або безпосереднього спостереження за тим, як він приймає дози препарату. У різних країнах спостерігаються значні відмінності у клінічному досвіді використання налтрексону: в деяких показник дотримання пацієнтами курсу терапії налтрексоном є таким само високим, як у терапії агоністами опіоїдів, у той час як в інших цей показник дуже низький. На відмінності ефективності та прийнятності терапії налтрексоном можуть впливати такі фактори, як соціальна та культурна різниця. Як свідчить клінічний досвід, налтрексон може бути ефективнішим для пацієнтів, які мають сильні зовнішні фактори, що мотивують їх зберігати тверезість, наприклад, працівники, які ризикують втратити роботу (Merlo, Greene, & Pomm, 2011), або пацієнти, щодо яких ведеться судове провадження і які ризикують бути поміщеними під варту (WHO, 2009). Пацієнти, які зберегли сімейні зв’язки або мають члена сім’ї чи іншу близьку людину, яка може здійснювати нагляд за тим, як вони приймають препарат, також мають більші шанси на успішне проходження підтримувальної терапії налтрексоном. Початкові дослідження свідчать, що використання налтрексону-імпланту (у порівнянні зі звичайним подальшим доглядом після завершення стаціонарного лікування) пов’язане із суттєво меншою кількістю днів, коли пацієнт вживав опіоїди: протягом шести місяців після завершення лікування (Kunoe et al., 2009). Усього було проведено оцінку 667 осіб на предмет можливості їх включення до цього дослідження: 480 з них не відповідали критеріям для включення, а 131 відмовився брати участь у ньому. Тому дослідження засноване на спостереженні за 56 пацієнтами, які були розподілені на звичайний подальший догляд або  використання налтрексону-імпланту в рандомізованому порядку. Його результати свідчать, що налтрексон-імплант підходить лише для меншості споживачів, які мають залежність від опіоїдів. В іншому дослідженні було встановлено, що серед пацієнтів, які приймали налтрексон з уповільненим вивільненням ін’єкційно (у порівнянні з тими, хто приймав плацебо), показник дотримання курсу лікування є вищим, причому чим більша доза препарату, тим цей показник вищий. Але у контексті підтримання тверезості відмінностей між цими двома групами пацієнтів не помічено (Comer et al., 2006). Водночас в Австралії для терапевтичного використання не зареєстровано ні налтрексон-імплант, ні налтрексон у формі ін’єкцій. Пацієнтам, які проходять підтримувальну терапію налтрексоном, необхідно надавати доступ до всього комплексу соціально-психологічних інтервенцій та підтримки. Вважається, що із збільшенням інтенсивності підтримувальної терапії та розробкою нових способів прийому налтрексону ефективність терапії цим препаратом може підвищуватися. Водночас наявна на сьогодні інформація свідчить, що налтрексон має дуже обмежену ефективність для профілактики рецидивів у лікуванні залежності від опіоїдів (Adi et al., 2007; Minozzi et al., 2011). Початок терапії налтрексоном Початок терапії налтрексоном після підтримувальої терапії бупренорфіном  ПОСИЛАННЯ А5.4 Рекомендовані дії на початку підтримувальної терапії налтрексоном З огляду на фармакологічні властивості бупренорфіну (Sigmon et al., 2012), перехід з бупренорфіну на налтрексон проходить легше, ніж з повних агоністів опіоїдів (метадону, героїну або морфіну). Якщо пацієнту призначено терапію налтрексоном після завершення підтримувальної терапії бупренорфіном, слід зачекати 5-7 днів після прийому останньої дози і починати давати налтрексон тільки після цього. Це допоможе знизити ризик появи симптомів СВО. Якщо пацієнт прийме налтрексон раніше, це може спричинити появу деяких симптомів абстинентного синдрому, характер та тяжкість яких залежатимуть від розміру дози бупренорфіну, яку пацієнт приймав в останні тижні, та часу початку прийому налтрексону (Eissenberg et al., 1996; Kosten, Morgan, & Kleber, 1991; M. Rosen & Kosten, 1995; Umbricht et al., 1999). Як правило, симптоми абстинентного синдрому, пов’язані з прийомом першої дози налтрексону, тривають від 90 хвилин - до 4 годин після прийому цієї дози. Піковий ефект настає за 3-8 годин після прийому. Дія препарату зазвичай припиняється за 12-24 години. Пацієнти в основному відчувають помірний синдром відміни, а під час пікового ефекту дії налтрексону ці відчуття можуть бути сильними. Прийом наступних доз препарату створює набагато менший дискомфорт. Медичні працівники мають заздалегідь готувати пацієнтів до того, що відчуття синдрому відміни може бути сильним. Також їм варто пояснювати, як діє препарат та які ризики постають перед пацієнтами, якщо вони вживають героїн або інші опіоїди для подолання проявів абстинентного синдрому. Дозування та тривалість терапії Зазвичай підтримуюча доза налтрексону становить 50 мг на день. Водночас якщо пацієнт прийматиме щодня 25 мг препарату, це також буде належним чином блокувати опіоїдні рецептори. Така доза може бути достатньою для пацієнтів, які відчувають побічні ефекти при прийомі 50 мг налтрексону. Інформації про оптимальну тривалість терапії налтрексоном немає. Водночас відомо, що лікування залежності від наркотичних речовин є тривалим процесом, і навіть після 2-3 років після останнього епізоду вживання героїну пацієнти мають значний ризик рецидиву та повернення до залежності. Для різних пацієнтів оптимальна тривалість терапії налтрексоном є різною, тому, плануючи терміни лікування, варто зважати на такі чинники, як зміна способу життя, ризики, пов’язані з середовищем пацієнта, та інтенсивність потягу до наркотиків. Підтримуючий догляд за пацієнтами, які приймають налтрексон Для підвищення ефективності терапії налтрексоном вкрай важливим є інтенсивний подальший догляд за пацієнтом. Медичний парцівник, який проводить індукцію налтрексоном, має провести огляд пацієнта (або направити його на огляд до іншого медичного працівника, що має відповідну кваліфікацію) двічі протягом першого тижня після початку терапії. Подальші клінічні огляди упродовж першого місяця лікування мають проводитися кожного тижня.  ПОСИЛАННЯ 2.5.4 Психосоціальна підтримка Існує багато підходів, як здійснювати підтримуючий догляд, у тому числі: медичний моніторинг - проведення регулярних оглядів, протягом яких необхідно проводити моніторинг дотримання пацієнтом курсу лікування, визначати, чи вживає він наркотики, та іноді робити аналіз сечі для підтвердження його слів; консультування - регулярні планові сеанси консультацій; прийом препарату під наглядом - член сім’ї або знайомий кожного дня здійснює нагляд за тим, як пацієнт приймає налтрексон, іноді необхідно давати пацієнту розтерту таблетку, щоб знизити ризик, що він її виплюне; добрим допоміжним фактором для пацієнтів, які намагаються зберегти тверезість, можуть бути групи взаємодопомоги. Важливо пам’ятати, що хоча члени сім’ї, як правило, намагаються бути залученими до здійснення догляду за пацієнтом, який приймає налтрексон, медичні працівники мають отримувати згоду пацієнта на їхнє залучення та обговорення з ними схеми лікування. Зверніть увагу, ситуація у сім’ї може впливати на вживання пацієнтом наркотиків як позитивно, так і негативно. У той час як більшість сімей намагаються підтримувати своїх родичів, факт вживання членом родини наркотику іноді може призводити до значного напруження та конфліктів. Відтак важливим фактором для зниження ризику рецидивів може стати обережна робота з такими ситуаціями, у тому числі забезпечення того, щоб пацієнт та члени його сім’ї мали реалістичні очікування від терапії. Багато пацієнтів, які приймають налтрексон, бажають отримувати психологічне консультування у тій чи іншій формі. Тому медичні працівники, які, як їм здається, не мають необхідних навичок або часу для надання таких послуг, повинні направляти пацієнтів, зацікавлених у консультуванні, до профільних фахівців. Допоміжна фармакотерапія Нині не існує даних, які б свідчили про ефективність прийому інших препаратів (у т.ч. нейролептиків, бензодіазепінів і протисудомних препаратів) під час терапії налтрексоном (Bisaga et al., 2011). Антидепресанти Багато споживачів опіоїдів відчувають дисфорію, коли приходять до медичних закладів для лікування, після припинення вживання наркотиків та протягом індукції налтрексону. Дисфорія зазвичай проходить упродовж декількох тижнів. Антидепресанти мають призначатися, якщо у пацієнта діагностовано депресію. Але такий діагноз не може встановлюватися лише на основі наявності ознак дисфорії: для цього пацієнт також повинен мати думки про самогубство, ангедонію, розлади сну та зміну маси тіла. Хоча існує інформація, що використання антидепресантів (інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, ІЗЗС) поліпшує результати терапії налтрексоном, немає достатніх свідчень на користь рутинного використання ІЗЗС одночасно з налтрексоном. Симптоматичні препарати Протягом перших днів терапії налтрексоном може виникнути необхідність використання симптоматичних препаратів для подолання поточних симптомів абстинентного синдрому. Зокрема, рекомендується призначати такі препарати: метоклопрамід (для подолання нудоти та блювоти), гіосцину бутілбромід (у випадках спазмів черевної порожнини), нестероїдні протизапальні засоби (для подолання болю у суглобах), бензодіазепіни (у разі збудження/безсоння) та неопіоїдні протидіарейні засоби (за наявності діареї). Небажані ефекти та наслідки Хоча серйозні побічні ефекти спостерігаються дуже рідко, загалом у помірній та перехідній формі їх відчувають досить багато пацієнтів, які приймають налтрексон. З часом ці ефекти зникають. Побічні ефекти, про які повідомляють більше 10% пацієнтів, включають: проблеми зі сном; втрату енергії; тривожність, збудження; біль у черевній порожнині; блювоту і нудоту; біль у суглобах та м’язах; головний біль. Найбільшою проблемою, що пов’язана з терапією налтрексоном, є підвищений ризик смерті від передозування у пацієнтів, які після цієї терапії починають знову вживати опіоїди. Пацієнти часто припиняють приймати налтрексон, щоб повернутися до вживання наркотиків. При цьому їм важко визначити дозу опіоїдів. Оскільки ефект від налтрексону відбувається лише через певний час після прийому останньої дози (протягом 12 годин), одна й та сама доза опіоїду в одних випадках може бути заблокованою, а в інших - призвести до фатальних наслідків. Це може спричинити підвищення показника випадкового передозування опіоїдами серед пацієнтів, які припиняють лікування налтрексоном (WHO, 2009). Вважається, що підвищення ризику смерті серед пацієнтів, які повертаються до вживання опіоїдів після терапії налтрексоном, пов’язане зі зниженням толерантності до опіоїдів. Більший ризик смертності від передозування спостерігається серед пацієнтів, які раніше мали залежність від опіоїдів та щойно пройшли детоксикацію, у тому числі серед тих, хто упродовж останнього року припинив терапію метадоном (Zanis & Woody, 1998). У пацієнтів, які припинили прийом налтрексону, доза героїну або іншого опіоїдного наркотику, до якої вони звикли протягом останнього періоду залежності, може виявитися смертельною. Як свідчить досвід, прийом налтрексону практично не призводить до серйозних побічних ефектів - крім викликаного синдрому відміни, який настає на фоні прийому препарату людьми, які продовжують вживати опіоїди. Хоча декілька років тому було встановлено, що прийом великих доз налтрексону пацієнтами, які мають патологічне ожиріння, призводить до підвищення рівня трансаміназ, подальший досвід прийому цього препарату пацієнтами, які мають залежність від алкоголю, свідчить, що гепатотоксичні ефекти виникають рідко (Croop, Faulkner, & Labriola, 1997). Дотримання режиму терапії Натлрексон не викликає залежності, і у більшості пацієнтів побічні ефекти від його прийому є мінімальними. Після різкого припинення його прийому в пацієнтів не спостерігається жодних симптомів. Відповідно, забезпечити дотримання режиму терапії налтрексоном може бути складно. За наявною інформацією, налтрексон є більш ефективним для пацієнтів, які мають хорошу мотивацію та соціальну підтримку і які приймають цей препарат у контексті проходження комплексної програми професійної реабілітації, поведінкового контракту або іншої програми забезпечення/підтримки пацієнта для дотримання ним курсу лікування. Для деяких пацієнтів корисним елементом підтримки у контексті дотримання курсу терапії налтрексоном може бути нагляд за прийомом препарату з боку батьків, партнера або знайомого. На дотримання пацієнтом курсу лікування у разі прийому налтрексону можуть позитивно впливати інтервенції з кризового управління. Також є зацікавленість у прийомі препарату такої хімічної формули, яка має тривалішу дію, ніж налтрексон для перорального прийому, у тому числі у вигляді ін’єкцій уповільненого засвоєння та налтрексону-імпланту. На сьогодні існують дуже обмежені свідчення стосовно ефективності таких форм налтрексону для лікування залежності від опіоїдів. Медичним працівникам необхідно чітко визначати, чи має пацієнт намір приймати налтрексон під наглядом. Це може забезпечити дотримання курсу лікування. Нині є декілька програм, які заохочують пацієнта залучати близьку особу (того, хто здійснює догляд) до нагляду за тим, як пацієнт щодня приймає налтрексон, і це може поліпшувати прихильність до лікування та його результати. Як свідчать дослідження, терапія налтрексоном є ефективнішою, якщо прийом препарату здійснюється під пильним наглядом - наприклад, коли його приймають умовно звільнені ув’язнені (Brahen, Henderson, Capone, & Kordal, 1984) або медичні працівники під наглядом медичних рад (Merlo et al., 2011; Washton, Pottash, & Gold, 1984). Визначення того, чи можна екстраполювати ці висновки на ситуації, коли пацієнт приймає препарат під наглядом членів сім’ї або знайомих, є завданням подальших досліджень. Допоміжна терапія Оцінка ефективності допоміжних до фармакотерапії психосоціальних інтервенцій ускладнюється різноманітністю подібних інтервенцій. Чітких доказів підвищення ефективності лікування агоністами опіатів у поєднанні зі структурованою психосоціальною терапією немає (L. Amato et al., 2011b), і лікування метадоном, навіть без регулярного консультування, значно знижує ризиковану поведінку протягом перших кількох місяців (Gruber, Delucchi, Kielstein, & Batki, 2008; S.M. Kelly, Schwartz, O’Grady, Gandhi, & Jaffe, 2012). Проте припинення вживання алкоголю або подолання залежності від інших наркотиків тягне за собою істотні соціальні зміни. Надання психологічних та допоміжних заходів, спрямованих на заохочення поведінкових і емоційних змін, має важливе значення для загального процесу лікування (L.Gowing et al., 2001). Психологічні інтервенції пропонують формальні структуровані підходи консультування з оцінкою, чітко визначеними планами лікування і цілями, а також регулярний їх перегляд. Неформальні підходи можуть включати рекомендації та надання інформації, підтримку на початку лікування і неформальне консультування (UNODC, 2003). Психологічні інтервенції можуть здійснюватися як основний компонент в лікуванні залежності від алкоголю та інших наркотиків, або у поєднанні із замісною чи іншими видами терапії. Психологічні інтервенції допомагають пацієнтам виявляти і усувати причини вживання наркотиків, розуміти негативні наслідки їх вживання і вигоди, пов’язані з припиненням вживання. Виявлення і розвиток навичок для запобігання рецидивам також знаходиться в центрі уваги психологічних інтервенцій. У рамках цих підходів психологічні інтервенції підтримують процес коригування способу життя, допомагають зменшити ризиковану поведінку, а також сприяють розвитку навичок, що дають змогу впоратися з факторами, які можуть спровокувати вживання наркотиків, або запобігти випадковому рецидиву регулярного вживання алкоголю чи інших наркотиків (L. Gowing et al., 2001). Психологічні чинники в лікуванні Стадії готовності до змін Модель «Стадії готовності до змін» (Miller & Rollnick, 1991; J. O. Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1997) є корисною для розуміння процесів зміни поведінки. Ця модель заснована на концепції, що люди можуть проходити через низку стадій в процесі поведінкових змін (див. Рис.4). |