Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
Тривалість відміни метадону є більшою (від 5 до 21 дня), ніж героїну або інших опіоїдів короткої дії. Після першої, або гострої, стадії відміни може настати більш тривалий період, який характеризується загальним погіршенням самопочуття. Пацієнти можуть періодично відчувати сильний потяг до опіоїдів. Відміна опіоїдів є неприємним явищем, але зазвичай вона не загрожує життю фізично здорових людей (за умови, якщо у них підтримується належний рівень гідратації та електролітів). Водночас вона може стати серйозним ускладненням існуючих медичних або психічних розладів. Для більшості людей важко перенести синдром відміни. Симптоми синдрому відміни метадону, якщо їх не лікувати, можуть вважатися важчими, ніж при відміні героїну, оскільки тривалість першого є більшою. Було визначено такі фактори, що можуть впливати на тяжкість синдрому відміни: тривалість вживання опіоїдів, загальний стан здоров’я та психологічні фактори, наприклад, причини, через які людина намагається припинити вживання наркотиків, і побоювання щодо виникнення і перебігу синдрому відміни. Зважаючи на те, що бупренорфін має часткові властивості агоніста опіоїдів та повільну дисоціацію від опіоїдних рецепторів, синдром його відміни настає із затримкою і проходить м’якше, ніж у випадку героїну, морфіну або метадону (Horgan, 1989; Jasinski, 1981; Jasinski et al., 1982; Mello & Mendelson, 1980; Mudric, Strain, Stitzer, & Bigelow, 1998; San et al., 1992). Мета детоксикації Багато споживачів наркотиків, їхні батьків, а також широка громадськість переконані, що для подолання залежності від наркотичних речовин достатньо просто припинити їх вживання та провести детоксикацію організму. Відтак вони вважають детоксикацію повноцінним лікуванням. Проте досвід багатьох країн свідчить, що незалежно від виду наркотиків у дуже багатьох пацієнтів після детоксикації виникають рецидиви, якщо тільки вони не проходять лікування, завданням якого є досягнення тверезості (утримання від вживання наркотиків). Крім того, багатьом споживачам із залежністю від наркотиків важко повністю пройти курс детоксикації. Детоксикація - це терапевтичне втручання, яке спрямоване на подолання фізичних проявів залежності, але не має на меті впливати на соціально-психологічні аспекти. Сама по собі детоксикація є лише першим етапом лікування, але це важлива точка контакту між споживачами, які мають залежність від опіоїдів, та установами/службами, що проводять лікування. Вона є кроком у напрямку від залежності до лікування, орієнтованого на досягнення тверезості. Споживачі наркотиків починають детоксикацію з різних причин і можуть перебувати на різних етапах змін. Вони можуть звертатися за детоксикацією для того, щоб на певний час припинити вживання наркотиків або зробити таке вживання контрольованим, при цьому не маючи серйозних намірів щодо довгострокових змін. Інші споживачі - особливо ті, хто перед детоксикацією певний час проходив замісну терапію або соціально-психологічні програми лікування, можуть досягти певного прогресу щодо поведінки (L. Gowing et al., 2001). Зважаючи на таку варіативність причин для початку детоксикації та хронічні рецидиви, характерні для залежності від наркотиків, не дивно, що показник рецидивів після проходження детоксикації є таким високим. Водночас детоксикація також створює обмежені можливості для проведення інтервенцій, які можуть заохочувати споживачів наркотиків переходити до наступного етапу змін та щонайменше надавати їм час для перепочинку від ризиків, пов’язаних з регулярним вживанням наркотиків. Крім того, вона спонукає продовжувати лікування залежності. Деякі люди вважають, що відчуття дискомфорту під час синдрому відміни допоможе споживачам наркотиків більше не повертатися до регулярного їх вживання. Але жодних свідчень, які б доводили правильність такого підходу, немає. Дійсно, багато хронічних споживачів наркотиків неодноразово відчувають прояви стану відміни, але це не відвертає їх від вживання наркотиків - знаючи, що вживання наступної дози пом’якшує симптоми цього синдрому, вони тільки посилюють свою практику постійного вживання наркотиків. Лікарські засоби, що використовуються для припинення вживання опіоїдів Існує чотири основних види інтервенцій для припинення вживання опіоїдів: різке припинення та пом’якшення симптомів за допомогою лікарських засобів, що не містять опіоїдів (зазвичай це альфа-2-адренергічні агоністи, наприклад клонідин); пом’якшення симптомів за допомогою бупренорфіну; зменшення дози метадону; індукція припинення вживання опіоїдів за допомогою антагоністів опіоїдів (налтрексону або налоксону), також відома як синдром відміни, викликаний антагоністами опіоїдів, або швидка детоксикація (L. R. Gowing & Ali, 2006). Підходи із застосуванням клонідину або зменшення доз метадону вже багато років визнаються як стандартні види детоксикації в різних країнах світу. Метод із застосуванням бупренорфіну став розвиватися упродовж останніх 10 років, оскільки доступність цього препарату зросла. Зважаючи на наявність підтверджень, що бупренорфін є ефективнішим за клонідин (L. Gowing, R. Ali, & J. White, 2009a), цей метод став одним із способів припинення вживання опіоїдів в Австралії. У комбінації з цими основними препаратами для подолання симптомів, які відчуває пацієнт, часто застосовуються додаткові лікарські засоби, такі як бензодіазепіни (для подолання розладів сну і тривожності), протинудотні та антидіарейні препарати, міорелаксанти і анальгетики, що не містять опіоїдів. Адренергічні агоністи Альфа-2-адренергічні агоністи, такі як клонідин, допомагають контролювати збудження та занепокоєння. Водночас доза цього препарату, яку можна застосовувати, обмежена через можливі побічні ефекти. У більшості пацієнтів може знижуватися артеріальний тиск, і їх потрібно попереджувати про цей ризик. Якщо для припинення вживання опіоїдів використовується клонідин, показник такого припинення є таким самим або нижчим, ніж коли для цього застосовується зменшення дози метадону протягом 21 доби або менше [***] (L. Gowing, et al., 2009a). Тяжкість синдрому відміни також є однаковою для обох цих інтервенцій, але перебіг його є різним: при використанні клонідину симптоми з’являються раніше, а при прийомі метадону серйозні симптоми не проявляються до того, як доза препарату не знижується до 10 мг/день або менше (Cushman, 1974; Gossop, Griffiths, Bradley, & Strang, 1989). Випадків, коли пацієнт припиняє участь в інтервенції з припинення вживання опіоїдів з використанням клонідину, більше, оскільки у такій інтервенції раніше виявляються прояви синдрому відміни, одночасно з цим досягають піку побічні ефекти, і пацієнти віддають перевагу препаратам, що містять опіоїди (L. Gowing, et al., 2009a). Як правило, для припинення вживання опіоїдів клонідин приймається перорально 2-4 рази на день. Загальна добова доза визначається відповідно до характеру симптомів та побічних ефектів (зокрема, артеріального тиску). Для перевірки гіпотензивного ефекту пацієнтам часто дається тестова доза 0,15 мг. Якщо пацієнт має толерантність до неї, для продовження лікування йому дають добову дозу в розмірі 0,1-0,30 мг тричі на добу під контролем артеріального тиску та частоти пульсу. Максимальну дозу зазвичай варто приймати лише протягом кількох днів, коли симптоми синдрому відміни є найсерйознішими - як правило, 2-4 дні після припинення вживання опіоїдів. Після цього доза має зменшуватися, а через 7-10 днів після припинення вживання опіоїдів лікування завершується (L. Gowing et al., 2009a). Бупренорфін Бупренорфін можна використовувати для припинення вживання героїну, метадону або інших опіоїдів. Якщо використовувати бупренорфін, інтенсивність синдрому відміни буде значно нижчою, ніж при застосуванні клонідину [****]. Крім того, використання бупренорфіну пов’язане з більш високими показниками дотримання курсу лікування, про що свідчить більша тривалість середнього терміну лікування. Пацієнти, які приймають бупренорфін, продовжують лікування в середньому на 1-2 дні на кожний тиждень планового лікування довше, ніж у випадку клонідину. Показник припинення вживання опіоїдів при лікуванні бупренорфіном також є набагато вищим, ніж при використанні клонідину. Це характерно і для амбулаторного, і для стаціонарного лікування [****]. У порівнянні з клонідином, бупренорфін пов’язаний з меншими побічними ефектами. Крім того, показник передчасного припинення лікування через такі ефекти при використанні бупренорфіну також є нижчим (L. Gowing et al., 2009a). Бупренорфін має такий само ефект для пом’якшення симптомів синдрому відміни, які і метадон, але його використання дозволяє швидше подолати цей синдром [ |