Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
А7.4 Ув’язнені Ця категорія пацієнтів потребує особливої уваги. Лікування має полягати у поліпшенні самопочуття та соціального функціонування після звільнення з-під варти, а також зниження ризиків для громадської безпеки і здоров’я. Опіоїдна замісна терапія метадоном або бупренорфіном підходить для ув’язнених, які: на момент поміщення під варту проходять ПТАО; на момент поміщення під варту мають залежність від опіоїдів та не отримують відповідного лікування; під час перебування під вартою продовжують вживати заборонені опіоїди у спосіб, пов’язаний із значним ризиком завдання шкоди Особливу увагу слід приділяти питанням дотримання конфіденційності у медичній документації ув’язнених, які проходять програму фармакотерапії. Так, інформація, яка міститься в цій документації, має використовуватися лише для клінічного лікування і ведення ув’язнених пацієнтів, а не у пенітенціарних цілях. Примушування ув’язнених до початку або припинення фармакотерапії з дисциплінарних причин не допускається. Для забезпечення безперервності лікування після звільнення пацієнтів з-під варти необхідно налагоджувати та підтримувати належний зв’язок між виправними та медичними установами. А7.5 Інфекційні захворювання Рекомендується проводити вакцинацію від гепатиту В та правцю. Щеплення від гепатиту В слід робити після народження та у віці одного і шести місяців відповідно до національних настанов. Лікування ВІЛ-інфекції, гепатиту С та хронічного гепатиту В ефективно проходить у пацієнтів, які мають залежність від опіоїдів в анамнезі та нині проходять опіоїдну замісну терапію, а також серед інших категорій пацієнтів. У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, гепатитом С або В у більш тяжкій формі, які мають залежність від опіоїдів, рекомендовано проводити замісну терапію спільно з антиретровірусною. Це сприяє кращому дотриманню курсу лікування [****] та поліпшує наслідки для обох станів. Необхідно здійснювати моніторинг з приводу взаємодії між антиретровірусними препаратами та метадоном і меншою мірою бупренорфіном. За результатами моніторингу може виникнути потреба корегування схем терапії. ПОСИЛАННЯ 2.6.10 Лікування больового синдрому  www.racgp.org.ua/your- practice/guidelines/silverbook/common- clinical-conditions/pain-management/#1 А7.6 Лікування больового синдрому При лікуванні больового синдрому в легкій чи помірній формі у пацієнтів, які проходять замісну терапію метадоном або бупренорфіном, важливо враховувати, що для подолання болю підтримуючої дози препарату замісної терапії не завжди може бути достатньо. І метадон, і бупренорфін мають аналгетичні властивості, але тривалість їхньої анальгетичної дії менша, ніж спеціальних препаратів (аналгетична дія метадону триває лише 8-12 годин). Для аналгетичних цілей необхідно спочатку розглянути варіанти лікування, які не передбачають прийому опіоїдів. Якщо ж потреба в опіоїдах все- таки існує, слід або додати опіоїдний препарат до основної схеми замісної терапії (з урахуванням вимог законодавства щодо призначення опіоїдних препаратів пацієнтам, які проходять опіоїдну замісну терапію), або збільшити дозу замісного препарату на 10-15% упродовж обмеженого часу (1-2 тижні) та давати пацієнту добову дозу в кілька прийомів. Якщо йдеться про больовий синдром у тяжкій формі або гострий больовий синдром, може виникнути потреба збільшити дозу. Для подолання гострого больового синдрому може бути доцільним збільшення дози замісного препарату в межах 30%. Якщо пацієнт неналежним чином реагує на терапію, рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця | К |. Пацієнтів з хронічним больовим синдромом, які проходять замісну терапію метадоном або бупренорфіном, потрібно лікувати такими ж методами, як й усіх інших пацієнтів (тобто без опіоїдних препаратів). Водночас є певні важливі відмінності | К |: толерантність до опіоїдів означає, що звичайна доза, вірогідно, буде менш ефективною; при призначенні лікування варто брати до уваги можливість девіантної поведінки та застосовувати відповідні стратегії (моніторинг та видачу доз препарату з визначеною періодичністю); слід уникати прийому пацієнтом інших психоактивних препаратів, щодо яких немає свідчень їхньої ефективності при лікуванні больового синдрому (наприклад, бензодіазепінів, антидепресантів тощо); за необхідності слід звертатися або направляти пацієнта до профільного спеціаліста; при призначенні опіоїдів варто брати до уваги відповідні вимоги законодавства та наявні ресурси, що можуть стати у нагоді лікарям. Необхідно продовжувати заходи з подолання больового синдрому при виписці пацієнта із лікарні та не призначати кількох опіоїдних препаратів одночасно | К |. Гострий та хронічний больовий синдром може призвести до дестабілізації пацієнта, який проходить опіоїдну замісну терапію, тому слід бути обережними | К |. Для пацієнтів з таким синдромом необхідно старанно розраховувати дозу метадону або бупренорфіну, а також дози усіх інших препаратів | К |. Для пацієнтів з хронічним больовим синдромом доцільніше розподілити добову дозу на декілька прийомів.  ПОСИЛАННЯ А4.2.1 Метадон Хронічний больовий синдром (див. 2.6.10) Пацієнтам з хронічним больовим синдромом, які страждають від проблем, пов’язаних із залежністю, може бути корисною підтримуюча терапія метадоном або бупренорфіном. Зокрема, цю терапію можна призначати: пацієнтам, які вживають заборонені наркотики (героїн) на додачу до призначених їм анальгетиків; пацієнтам, які приймають у заборонений спосіб (у т.ч. шляхом ін’єкції) великі дози анальгетиків, які вони отримують з різних джерел; пацієнтам, які не можуть контролювати прийом анальгетиків (тобто приймають все більшу й більшу дозу), незважаючи на наявність стратегії недопущення цього (наприклад, призначення препаратів лише одним лікарем, видачу опіоїдних препаратів у малих дозах кожного разу, а також часту видачу препаратів, наприклад щодня або раз у два дні). Для лікування таких пацієнтів варто застосовувати комплексні підходи, у тому числі забезпечення співпраці та направлення пацієнтів клінік лікування болю до установ, які надають наркологічну допомогу. Подолання больового синдрому є важливим і для пацієнтів, які проходять замісну терапію та мають невиліковні хвороби. Необхідну інтегровану допомогу можна надавати шляхом налагодження співпраці із установами/спеціалістами паліативної допомоги та профільними установами/спеціалістами | К |. А7.7 Припинення паління Інтервенції для припинення паління, що застосовуються до загального населення, підходять і для пацієнтів із залежністю від опіоїдів, які проходять замісну терапію. Проте такі пацієнти можуть потребувати інтенсивнішого лікування. Показник   ПОСИЛАННЯ Хронічний больовий синдром (див. 2.6.10) ПОСИЛАННЯ Лікування для припинення паління (див. 2.6.7) поширеності паління серед людей, які вживають опіоїди, є вищим за показник для загального населення, і багато пацієнтів стверджують, що їм дуже важко кинути палити. Водночас такі інтервенції є бажаними з огляду на довгострокові побічні ефекти. Питання припинення паління варто обговорити з пацієнтом перед початком лікування, а потім регулярно повертатися до цього | К |. А8 Інформація для споживача і бачення споживача Дієздатні пацієнти мають загальновизнане право на самостійне прийняття рішень щодо лікування, а також право надавати, призупиняти або відкликати свою згоду на лікування до його початку та під час його проведення. При цьому необхідно застосовувати такі принципи: перед початком лікування отримувати від кожного пацієнта вільну та інформовану згоду на лікування у письмовій формі; на початку лікування надати пацієнту повну інформацію про його права та обов’язки, а також про роль та обов’язки медичних працівників Пацієнтам потрібно надавати інформацію про всі аспекти лікування, а також про їхні права та обов’язки, у тому числі про: вартість лікування; частоту візитів до медичних установ; наявність служб підтримки та допомоги; загальну інформацію про стратегію та конкретні заходи програми лікування; процедури, що застосовуються для захисту персональної інформації пацієнта (та, зокрема, про обставини, за яких медичні працівники будуть зобов’язані розкрити цю інформацію); механізми подолання протиріч між пацієнтами та медичними працівниками, відповідальними за їхнє лікування; характер лікування; усі потенційні ризики та проблеми, а саме ризик передозування та зниження спроможності керувати транспортним засобом, якщо пацієнти одночасно приймають метадон або бупренорфін та інші депресанти; ризики, пов’язані з припиненням лікування; інші актуальні питання щодо здоров’я, наприклад, про вагітність та годування груддю, ВІЛ-інфекцію, гепатит С тощо; безпечні практики зберігання фармацевтичних препаратів, зокрема у місцях, недоступних для дітей; альтернативні варіанти лікування. Кожному пацієнту слід надавати цю інформацію у письмовому вигляді та в такій формі, щоб він міг взяти її з собою. Неписьменним пацієнтам перед початком програми потрібно прочитати вголос інформацію про їхні права та обов’язки. Пацієнтам, які недостатньо добре говорять англійською, слід забезпечити фахового перекладача. За можливості, ця інформація має бути доступна іншими мовами. Для пацієнтів, психічний стан яких не дозволяє їм надавати свою інформовану згоду (з гострим психотичним або тяжким афективним розладом), потрібно забезпечити належне лікування, щоб перед початком замісної терапії вони мали змогу надати свою інформовану згоду. Під час надання інформації потенційним пацієнтам медичні працівники мають забезпечити баланс між отриманням належної інформованої згоди та тим, щоб не перевантажити пацієнта інформацією та щоб це не стало фактором утримання від початку лікування. Упродовж курсу лікування необхідно періодично повторювати відповідну інформацію. Зауважте, що у законодавстві може бути передбачена вимога щодо того, аби пацієнт з певною періодичністю поновлював свою згоду. Вірогідно, що упродовж лікування характер інформації, яка надається пацієнту, та залучення його до прийняття рішень буде змінюватися. Лікар, який призначає лікування, та медичні працівники, які видають препарати, а також інші члени терапевтичної команди мають зобов’язання щодо надання допомоги пацієнту. Це зобов’язання може означати, що їм потрібно буде поділитися інформацією про пацієнта з іншим медичним персоналом. Водночас при цьому необхідно забезпечувати баланс з правом пацієнта на конфіденційність. Слід також звернути увагу на положення законодавства щодо розголошення персональної інформації для пом’якшення чи запобігання нанесенню шкоди особі або серйозної загрози громадському здоров’ю та безпеці. Клінічним лікарям необхідно підтримувати комунікацію з фармацевтами та іншими медичними працівниками щодо опіоїдної замісної терапії для конкретних пацієнтів (наприклад, для перевірки рецепта). Перед тим як передавати будь-якій третій стороні інформацію про лікування залежності, за якою можна встановити особу пацієнта, необхідно отримати від нього письмову згоду. Пацієнти можуть заборонити розголошення такої інформації. Медичні працівники мають бути обізнаними з вимогами законодавства щодо захисту приватності та конфіденційності, а також із запобіжними засобами стосовно доступу до електронної системи рецептів. Крім того, медичні працівники та пацієнти мають знати, що в деяких юрисдикціях у ситуації, коли лікар має підозру щодо завдання серйозної шкоди дитині, правила конфіденційності клієнта не застосовуються. У такій ситуації на лікаря, який призначає лікування, закон покладає зобов’язання щодо повідомлення відповідної установи із захисту прав дітей. Крім того, лікар має розповісти пацієнту про таке своє зобов’язання. А9 Належні клінічні практики А9.1 Зв’язки між лікарем, який призначає лікування, медичним персоналом, який видає препарат, та медичними працівниками, які надають допоміжну допомогу  ПОСИЛАННЯ 3.4 Ведення пацієнта або координація допомоги Зв’язки між лікарем, який призначає лікування, та медичним персоналом, який видає препарат для замісної терапії, передбачають постійну комунікацію для забезпечення узгодженості та послідовності всієї програми лікування. Цю комунікацію можна налагоджувати та підтримувати шляхом розробки планів координованого надання допомоги. |