Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
А4.5 Побічні ефекти  ПОСИЛАННЯ Див. інформацію для споживачів та інформацію про препарат: https://www.ebs.tga.gov.au/ Побічні ефекти (див. 2.3.7) Побічні ефекти метадону та бупренорфіну є достатньо типовими для опіоїдних речовин. Найбільш проблемними є надлишкова пітливість, карієс, закрепи, апное уві сні, нудота, сонливість, остеопороз та зниження статевої функції (втрата лібідо, імпотенція). Важливо надавати пацієнтам консультації та допомагати їм подолати ці побічні ефекти. А4.6 Припинення замісної терапії Успішне завершення опіоїдної замісної терапії передбачає безпечне та комфортне для пацієнта припинення прийому опіоїдних препаратів без повернення до вживання опіоїдів або іншої залежності від наркотиків (рецидиву). Як й у випадку будь-якого іншого хронічного стану, передчасне припинення терапії може бути пов’язане з рецидивом та/або загостренням інших проблем зі здоров’ям та самопочуттям пацієнта. Пацієнтам, які висловлюють намір припинити лікування, а також тим, хто досяг стабілізації та може розглядати таку можливість, необхідно надавати відповідну інформацію. Всі пацієнти та медичні працівники мають регулярно (наприклад, один раз на півроку) розглядати питання щодо припинення та, як і у випадку інших хронічних розладів, доцільність продовження медикаментозного лікування. При цьому основним показником для прийняття такого рішення має бути дестабілізація | К |. Найбільш оптимальний спосіб - планувати завершення лікування після того, як пацієнт припинив вживати заборонені наркотики, інші аспекти його здоров’я та способу життя стабілізовано та є докази наявності значних можливостей відновлення (капіталу відновлення), які визначаються як загальна сума всіх особистісних, соціальних та громадських ресурсів, які пацієнт може зібрати для подолання проблем, пов’язаних з алкоголем та наркотиками. На жаль, багато пацієнтів прагнуть прискорити процес лікування. Навіть у разі ретельно спланованої стратегії припинення лікування дуже важливо бути готовим до проявів дестабілізації | К |. Розуміння факторів, які сприяють успішному припиненню опіоїдної замісної терапії, може стати у нагоді для пацієнтів та медичних працівників при плануванні цього процесу. Такими факторами є: яким чином планується припинення вживання опіоїдів: - поступове, а не швидке зменшення дози (протягом місяців, а не кількох тижнів чи днів); розуміння процесу пацієнтом та його участь у прийнятті рішень; участь у психосоціальних заходах, спрямованих на зміцнення стратегії подолання труднощів, припинення ризикованої поведінки, а також у системах підтримки; регулярний аналіз прогресу та перегляд планів; відсутність нестабільного або проблемного вживання алкоголю та інших психоактивних речовин; стабільний фізичний та психічний стан: - необхідно звертати увагу на те, що проблеми з психічним здоров’ям (прояви депресії, тривожності) або прояви хронічного больового синдрому при припиненні вживання опіоїдів можуть загостритися; • стабільні соціальні умови: - зокрема, підтримка для ведення способу життя, вільного від наркотиків; тривалість лікування Для стабілізації на замісній терапії більшість пацієнтів потребують від одного до двох років, але одні можуть досягти цього швидше, а інші взагалі не досягти оптимального стану. Детоксикація після замісної терапії відрізняється від детоксикації, необхідної для початку лікування, спрямованого на запобігання рецидивам. Найбільш поширений спосіб припинення ПТАО полягає в тому, щоб протягом декількох місяців в амбулаторних умовах поступово скорочувати дозу препарату, що дає пацієнтам час для того, аби адаптуватися до необхідних фізіологічних, соціальних змін та змін поведінки, що відбуваються упродовж цього процесу. Із зменшенням дози до нульової тяжкість синдрому відміни має тенденцію до зростання, при цьому пікові прояви зазвичай спостерігаються через 1-4 тижні після припинення прийому препарату, а помірні симптоми (проблеми зі сном, розлади настрою, тяга до наркотиків) можуть зберігатися ще протягом кількох місяців. Більшість пацієнтів комфортно переносить зниження дози метадону на 5-10% кожні 1-4 тижні, причому показник зменшення дози відрізняється залежно від показань та термінів припинення прийому опіоїдів | К |. Пацієнти, які припиняють приймати бупренорфін, зазвичай комфортніше переносять поступове скорочення дози препарату, ніж пацієнти, що проходять терапію метадоном. Так, за умови підтримання стабільності вони можуть переносити зменшення своєї дози бупренорфіну на 25% або менше кожні 1-4 тижні. Найменшою дозою бупренорфіну-налоксону, яку пацієнти можуть прийняти за один раз, є 2 мг бупренорфіну та 0,5 мг налоксону. Більшості пацієнтів важко перенести подальше зменшення цієї дози. Відповідно до законодавства Австралії щодо призначення та видачі медичних препаратів, лікарі мають чітко визначати дозу препарату, яку має бути видано пацієнту, і тому призначення «половини дози» є проблематичним, оскільки воно не передбачене відповідними інструкціями та ліцензіями. Якщо пацієнт приймає таку дозу, зменшити її можна таким чином:  ПОСИЛАННЯ 2.3.8 Завершення замісної терапії видавати цю дозу один раз у два дні (хоча тривалість дії меншої дози може бути коротшою за 48 годин) або перевести пацієнта на бупренорфін у таблетках та ділити їх навпіл (таблетки мають риску для поділу). Який би спосіб не було обрано, важливо проводити моніторинг рівня комфорту та стабільності пацієнта. А4.6.1 Примусове виключення із програми лікування Обставини, за яких пацієнтам можуть припинити видавати препарати проти їхньої волі, мають бути визначені у домовленостях, що укладаються з ними на початку лікування. Крім того, необхідно регулярно переглядати ці обставини упродовж кожного повного епізоду лікування. Рішення про примусове виключення пацієнтів з програми лікування має прийматися лише після ретельного аналізу. При цьому слід брати до уваги, що таке припинення лікування підвищує ризик смерті. Іноді необхідність припинення видачі препаратів може бути пов’язана із безпекою або самопочуттям пацієнта, інших пацієнтів чи медичного персоналу. Такі ситуації можуть мати місце внаслідок: акту насильства або погрози насильством проти медичного працівника або інших пацієнтів; пошкодження або крадіжки майна установи, яка проводить лікування або видає препарат; торгівлі наркотиками в установі, яка проводить лікування або видає препарат, чи поблизу неї; неодноразової передачі препарату стороннім особам. У деяких випадках проблему можна вирішити не виключенням пацієнта з програми замісної терапії, а шляхом переведення його до іншої установи (програми лікування). Таким чином, необхідно розглянути всі можливі варіанти дій у таких ситуаціях. Швидкість та розмір зниження дози у разі примусового припинення прийому препарату залежать від різних обставин. Зазвичай у випадках насильства або торгівлі наркотиками це можуть зробити негайно (така вимога може бути встановлена в законодавстві). Водночас, за можливості, слід віддавати перевагу поступовому скороченню дози. Пацієнта, якому припиняють видавати препарат, потрібно попередити про ризики вживання опіоїдів, можливе зниження толерантності до героїну та пов’язаний з цим ризик передозування. Його також слід поінформувати про інші варіанти лікування. Такі консультації мають бути належним чином задокументовані в історії хвороби. Для кожного пацієнта, який примусово був виключений з програми лікування, необхідно розробити план дій для подальшого повернення в програму. Цей план слід записати в історії хвороби. Щоб оцінити вірогідні результати подальших спроб пацієнта повернутися до лікування, доцільно проаналізувати його попередню поведінку. Такий аналіз також може допомогти запобігти ситуаціям, в яких примусове виключення з програми лікування буде єдиним можливим заходом. А5 Запобігання рецидивам: підтримувальна терапія налтрексоном  ПОСИЛАННЯ Див. інформацію про препарат: https://www.ebs.tga.gov.au/ 2.5 Допоміжна терапія Налтрексон затверджений для використання в допоміжній терапії для підтримання пацієнтів, які раніше мали залежність від опіоїдів та припинили їх вживання, а саме героїну чи морфію. Відтак надання психосоціальної підтримки з акцентом на запобіганні рецидивам є невід’ємною складовою підтримувальної терапії налтрексоном. Коментар членів робочої групи: в Україні лікарський засіб за міжнародною непатентованою назвою «налтрексон» станом на 1 вересеня 2020 року не зареєстровано. А5.1 Фармакологія  підтримувальної терапії ПОСИЛАННЯ Наявність (див. 2.1.3) Налтрексон є антагоністом мю-опіатних рецепторів. Вживання добової дози 50 мг налтрексону орально пом’якшує ефекти опіоїдних препаратів. Під час налтрексоном це є важливим фактором підтримки лікування, спрямованого на запобігання рецидивам. А5.2 Ефективність Докази ефективності підтримувальної терапії налтрексоном є обмеженими через низький показник дотримання курсу лікування у дослідженнях та невелику кількість досліджень, результати яких можна порівнювати. Факти, зібрані станом на сьогодні, не свідчать про наявність значних відмінностей у дотриманні курсу лікування та проявів абстинентного синдрому в пацієнтів, які проходять терапію налтрексоном (з допоміжною психосоціальною терапією або без неї), у порівнянні з пацієнтами, які отримують плацебо або тільки психосоціальну терапію [**]. А5.3 Фактори, що впливають на вибір схеми лікування Налтрексон призначається для допоміжного лікування, спрямованого на запобігання рецидивам, для пацієнтів, які припинили вживання опіоїдів, намагаються утриматися від їх вживання та можуть дати інформовану згоду на терапію налтрексоном. Враховуючи можливість передозування після рецидиву, терапія налтрексоном буде найбільш ефективною тоді, коли її проходять пацієнти із сильною мотивацією до утримання від вживання наркотиків, зокрема: люди які мають залишатися тверезими для збереження свого робочого місця; люди, які вживали наркотики недовго; люди, у яких є «інша важлива особа» (член сім’ї, близький друг), який може допомагати та здійснювати нагляд за прийомом препаратів; пацієнти, за лікуванням яких проводиться моніторинг за допомогою суду, що розглядає справи про наркотики, або іншої правової програми, альтернативної покаранню (наприклад, програми реабілітації) Протипоказаннями до призначення терапії налтрексоном є: фізіологічна залежність від опіоїдів на момент прийняття рішення про призначення терапії - пацієнтам, які мають таку залежність, слід запропонувати пройти детоксикацію або направити їх до профільних спеціалістів; гострий синдром відміни опіоїдів - перед початком терапії налтрексоном має пройти певний час, упродовж якого пацієнт не вживатиме наркотики; вживання опіоїдів для подолання хронічного больового синдрому - для цього потрібно провести огляд профільним спеціалістом; гострий гепатит або печінкова недостатність - налтрексон у великих дозах може бути гепатотоксичним. Доза налтрексону, яка, вірогідно, є безпечною, лише у п’ять або навіть менше разів нижча за дозу, що спричиняє ураження печінки;  ПОСИЛАННЯ 2.4.6 Небажані ефекти та наслідки інформація про побічні реакції або чутливість пацієнта до налтрексону. Перед тим як розглядати можливість призначення терапії налтрексоном пацієнтам з ознаками гострих або декомпенсованих хронічних захворювань печінки (жовтяниця, енцефалопатія) необхідно пройти всі тести і проби функцій печінки. Упродовж лікування тести варто регулярно повторювати. Якщо йдеться про таких пацієнтів, рекомендується дуже обережно призначати налтрексон та проводити консультації з наркологом: вагітні жінки та жінки, які годують груддю - оскільки налтрексон визначається як препарат групи ризику В313 під час вагітності; пацієнти, які мають залежність одночасно від декількох наркотиків; пацієнти із порушеннями функцій нирок або печінки - оскільки налтрексон і його активний метаболіт виділяються із сечею; пацієнти із психічними захворюваннями, у тому числі з серйозними афективними та психотичними розладами; діти та підлітки - оскільки дія налтрексону при лікуванні залежності від опіоїдів у цих категорій пацієнтів ще невідома. А5.4 Початок лікування  ПОСИЛАННЯ А3.5 Методи медикаментозного лікування при абстинентному синдромі 2.2.3 Препарати для подолання абстинентного синдрому Найкращий варіант початку опіоїдної терапії налтрексоном передбачає, що перед початком цієї терапії необхідно подолати симптоми абстинентного синдрому від опіоїдів за допомогою малих доз бупренорфіну. Якщо немає точної інформації про дату останнього вживання пацієнтом опіоїдів, починати терапію налтрексоном варто дуже обережно | К |. Загалом між останнім прийомом бупренорфіну та першим прийомом налтрексону має пройти не менше п’яти днів. Якщо останнім опіоїдом, який вживав пацієнт, був героїн, рекомендується інтервал тривалістю сім днів. Якщо це був метадон, то це 10-14 днів. Якщо є бажання або потреба більш швидкого початку терапії налтрексоном, необхідно звернутися за порадою або направити пацієнта до профільного спеціаліста. ♦ При індукції налтрексону аналіз сечі на вміст наркотиків дає мало користі. Найкращий варіант - повідомити пацієнту, що якщо він недавно вживав опіоїди, перша доза налтрексону може викликати абстинентний синдром. Якщо через відсутність точної інформації про дату останнього вживання пацієнтом опіоїдів є ризик розвитку викликаного абстинентного синдрому, слід звернутися за порадою до профільного фахівця | К |. Починати прийом налтрексону варто з добової дози 25 мг (перші три дні), потім переходити на 50 мг у день, якщо пацієнт нормально це сприймає | К |. Зверніть увагу, що у пацієнтів, які проходили терапію бупренорфіном, абстинентний синдром після прийому налтрексону може розвиватися із затримкою. |