Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
А5.5 Проведення безпечної та ефективної терапії налтрексоном Пацієнтів потрібно попередити про ризики, пов’язані з припиненням терапії налтрексоном та поверненням до вживання опіоїдів, зокрема про ризик передозування. Деякі пацієнти можуть висловити бажання приймати налтрексон з перервами. Наприклад: пацієнт може утримуватися від вживання опіоїдів, але у ризикованій ситуації прийняти одну таблетку; пацієнт може прагнути уникати вживання опіоїдів у робочі дні, але хотіти вживати їх у вихідні. Такі ситуації можуть створювати серйозні потенційні ризики, у тому числі: передозування опіоїдами через ризик неправильної оцінки рівня толерантності; викликаний абстинентний синдром через переривання прийому налтрексону після відновлення залежності від опіоїдів. Тому доцільно попереджувати пацієнтів про те, що нерегулярний прийом налтрексону є небажаним. Більше того, у деяких ситуаціях припинення терапії налтрексоном може бути виправдане, якщо рівень ризику в поведінці пацієнта є вищим за очікувану користь від неї. Багато пацієнтів, які повернулися до вживання наркотиків, можуть мати намір повернутися до терапії налтрексоном. Цих пацієнтів слід попередити, що залежність від опіоїдів відновлюється швидко - всього за кілька днів регулярного вживання, - тому повернення до терапії налтрексоном може викликати абстинентний синдром у тяжкій формі (певною мірою неочікувано). Якщо з дати останнього прийому налтрексону пройшло більше п’яти днів і після цього пацієнт кожного дня вживав героїн або інші опіоїди, поновлення прийому налтрексону має відбуватися за такою ж схемою, яка застосовується до нових пацієнтів, які спочатку потребують детоксикації. Якщо з дати останнього прийому налтрексону пройшло п’ять днів або менше, поновлювати прийом налтрексону слід під наглядом - пацієнти можуть переживати абстинентний синдром, але, як правило, у помірній формі. Якщо після останнього епізоду вживання героїну чи іншого опіоїда короткої дії пройшло щонайменше 24 години, прийом налтрексону слід починати зранку.  ПОСИЛАННЯ 2.4.1 Ефективність лікування налтрексоном Варто починати з половини таблетки (25 мг). Пацієнти можуть потребувати інших медичних препаратів за симптоматикою. Відповідно до наявного клінічного досвіду, пацієнти з рецидивами, які повертаються до прийому налтрексону, досить швидко припиняють дотримуватися курсу лікування. Якщо пацієнти мали численні рецидиви, медичні працівники повинні ретельно проаналізувати, чи доцільно продовжувати терапію налтрексоном, оскільки у таких пацієнтів значно підвищується вірогідність того, що вони знову припинять лікування. При цьому перевагу слід надавати тому, щоб припинити лікування за активної участі медичного працівника, а не тому, щоб пацієнт вибув з лікування та не отримував терапії. Слід також проаналізувати доцільність застосування альтернативних підходів, а саме переведення пацієнта в стаціонар або проведення підтримувальної терапії метадоном чи бупренорфіном. А5.6 Моніторинг та огляд Пацієнти, які отримують терапію налтрексоном, мають проходити регулярний огляд. Упродовж першого місяця терапії рекомендовано проводити клінічні огляди щотижня, а потім - один раз у два тижні або один раз на місяць (залежно від потреби). Під час кожного клінічного огляду необхідно проводити моніторинг дотримання курсу лікування та його прогресу. Зокрема: оцінити факт і масштаби вживання наркотиків, у тому числі героїну та інших наркотиків; оцінити дотримання пацієнтом курсу терапії налтрексоном; оцінити зміни у соціальному функціонуванні пацієнта та його стосунках з оточуючими; визначити, чи проходить пацієнт консультування; проводити моніторинг побічних ефектів, особливо тих, що стосуються настрою.  ПОСИЛАННЯ 2.5 Допоміжна терапія Проходження терапії налтрексоном або (можливо) утримання від вживання героїну можуть загострити або оголити у чутливих пацієнтів психічні проблеми, особливо депресію. Бажано проводити визначення та моніторинг симптомів депресії. Якщо є занепокоєння щодо настрою пацієнта, корисним може бути психіатричне обстеження. А6 Психосоціальна підтримка Психосоціальна підтримка - невід’ємна складова медикаментозного лікування. Люди із залежністю від опіоїдів часто страждають ще й від інших проблем - соціальних, правових, проблем із житлом, зайнятістю, психічним здоров’ям тощо. Перше завдання лікування - досягти стабілізації. Тому краще відкласти інтервенції, спрямовані на запобігання рецидивам, та структурну поведінкову терапію до того моменту, коли будуть задоволені невідкладні потреби пацієнта. Індивідуальні та групові психосоціальні інтервенції, у тому числі когнітивна та поведінкова терапія і заходи, спрямовані на запобігання зривам, можуть підвищити ефективність ПТАО. Психосоціальна допомога має бути доступною для всіх пацієнтів, але тим, хто не користується цією допомогою, не можна відмовляти в ефективному медикаментозному лікуванні. Психосоціальна підтримка має враховувати індивідуальні особливості кожного пацієнта та має включати такі питання, як допомога у фінансових справах | К |. Психосоціальна підтримка також має охоплювати заходи зі сприяння дотриманню пацієнтом курсу лікування.  ПОСИЛАННЯ 2.5.4 Психосоціальна підтримка Усім пацієнтам варто радити брати участь у групах взаємодопомоги (наприклад, програма «Анонімні наркомани», реабілітаційна програма «SMART Recovery» тощо). Але відвідування цих груп не має бути обов’язковим | К |. Ефективність груп взаємодопомоги залежить не просто від відвідування, а від залучення в їх роботу. Відтак встановлення обов’язку щодо відвідування таких груп може бути контпродуктивним. А7 Питання, які можуть впливати на лікування Люди із залежністю від опіоїдів часто мають низку інших проблем зі здоров’ям (у т.ч. зі здоров’ям ротової порожнини, контрацепцією та сексуальним здоров’ям). Інтегрований та скоординований підхід до лікування може забезпечити комплексну допомогу та розв’язання проблем пацієнта на індивідуальній основі | С |. При лікуванні пацієнтів важливо бути обізнаним і брати до уваги питання культурної та мовної різноманітності. Жінки є більш уразливими до ризиків домашнього та сексуального насильства. Крім того, вони з більшою вірогідністю можуть працювати у сфері комерційного сексу. Вони можуть потребувати консультацій щодо підтримання сексуального здоров’я, контрацепції та батьківських навичок. Загалом вони більш вразливі, ніж чоловіки. Мотивуючим фактором для них може бути страх позбавлення батьківських прав, але цей же фактор може і утримувати жінок від того, щоб звертатися за медичною допомогою. Корисним може бути налагодження зв’язку зі службами захисту прав дітей. А7.1 Вагітність і годування груддю Найбільш оптимальним підходом до лікування залежності від опіоїдів у вагітних жінок є початок або продовження замісної терапії. Опіоїдна замісна терапія метадоном або бупренорфіном пов’язана з поліпшенням материнських і неонатальних наслідків та є основним методом забезпечення того, що вагітні жінки із залежністю від опіоїдів звертаються за дородовою медичною допомогою та отримують її. І бупренорфін, і метадон включені до препаратів категорії С14, і опіоїдна замісна терапія метадоном чи бупренорфіном є оптимальним варіантом лікування для вагітних жінок. Відповідно до наявних даних, ні метадон, ні бупренорфін не пов’язані із тератогенністю або вадами розвитку.  ПОСИЛАННЯ Зменшення дози та детоксикація під час вагітності (див. 2.6.3) Національні клінічні настанови щодо лікування наркоманії під час вагітності, пологів та перших років життя новонародженого, див. http://www0.health.nsw.gov.au/pubs/2006/ncg druguse.html 2.6.3 Вагітність і годування груддю Упродовж першого триместру детоксикація підвищує ризик викидня, а упродовж третього - ризик дистресу плоду і передчасних пологів. При визначенні потенційної користі від детоксикації або зниження дози метадону необхідно проаналізувати, наскільки співставним є ризик рецидиву - повернення до неконтрольованого вживання наркотиків | К |. Метадон є безпечним та ефективним для досягнення послідовних і кращих акушерських та пренатальних наслідків у вагітних жінок із залежністю від опіоїдів (у порівнянні з відсутністю опіоїдної замісної терапії для таких жінок) [****]. Загалом для вагітних пацієнток ефективними є і метадон, і бупренорфін [***]; обирати препарат варто у консультаціях з конкретними пацієнтками. Якщо під час вагітності пацієнтка приймає бупренорфін, перевагу слід віддавати монопрепарату (Subutex®). Хоча під час прийому комбінованого препарату (Suboxone®) під язик всмоктування налоксону є мінімальним, довгостроковий ефект від його прийому в малих дозах на плода ще не з’ясовано. Рекомендується утримуватися від спроб переводити вагітних пацієнток з метадону на бупренорфін через ризик викликаного абстинентного синдрому | К |. Якщо вагітній пацієнтці необхідно призначити детоксикацію або зменшити їй дозу, це варто робити упродовж другого триместру. Зменшувати дозу можна лише тоді, коли вагітність протікає нормально; рекомендується налагодити партнерство з акушерським персоналом, який веде пацієнтку. Обсяг та темп зменшення дози має бути гнучким і відповідати симптомам, які проявляються у пацієнтки. За можливості, симптомів абстинентного синдрому слід уникати, оскільки вони загрожують значним дистресом плоду. Під час зменшення дози необхідно здійснювати пильний моніторинг за перебігом вагітності та станом плоду. У більшості випадків безпечним вважається зниження дози метадону на 2,5-5 мг кожного тижня, а бупренорфіну - на 2 мг. Після припинення прийому метадону чи бупренорфіну моніторинг варто продовжувати. Якщо трапляється рецидив, потрібно швидко призначати повторну індукцію метадону чи бупренорфіну.  ПОСИЛАННЯ Вагітність і опіоїдна замісна терапія (див. 2.6.3) Неонатальний моніторинг (див. 2.6.3) Національні клінічні настанови щодо лікування наркоманії під час вагітності, пологів та перших років життя новонародженого, див. http://www0.health.nsw.gov.au/pubs/2006/ncg druguse.html Полінаркоманія, особливо вживання тютюну, алкоголю та бензодіазепінів, ускладнює наслідки для матері та новонародженого. Опіоїдна замісна терапія пов’язана із неонатальним абстинентним синдромом, але його можна подолати за допомогою стандартної схеми лікування, підтримки та догляду. За необхідності для подолання неонатального абстинентного синдрому без довгострокових наслідків можна використовувати такі препарати, як морфін для перорального прийому. Підтвердженої інформації про безпечність та ефективність прийому налтрексону під час вагітності немає. Якщо пацієнтка планує вагітність, прийом цього препарату варто припинити заздалегідь. Для жінок, які вагітніють під час прийому налтрексону, необхідно порівняти ризики переривання прийому та ризики продовження. Рекомендується звернутися за порадою до профільного фахівця. ♦ За можливості, допологова допомога має надаватися у співпраці з акушерським персоналом, який спеціалізується на веденні пацієнток, які вживають наркотики. Деякі жінки спочатку можуть не бажати повідомляти іншим медичним працівникам, що вони проходять опіоїдну програму фармакотерапії. Лікування залежності від опіоїдів під час вагітності краще проводити у партнерстві акушерського персоналу з працівниками програми фармакотерапії. Якщо пацієнтка є вагітною, це робить ще більш важливим проведення оцінки низки інших факторів ризику, у тому числі проблем із психічним здоров’ям, харчуванням, насильства з боку партнера, з житлом та батьківськими навичками. А7.2 Вікові фактори А7.2.1 Пацієнти-підлітки Під час лікування підлітків (як правило, підлітками вважаються особи віком до 18 років) необхідно зважати на стан їхнього здоров’я та самопочуття. Особливу увагу варто приділяти психосоціальному реагуванню, інтервенціям на рівні сім’ї, питанням професійної підготовки та зменшення шкоди, у тому числі запобіганню інфікуванню захворюваннями, що передаються статевим шляхом або через кров. Водночас для окремих молодих людей важливою складовою лікування може бути фармакотерапія | К |. Фармакотерапію можна призначати лише після ретельної оцінки ризиків та переваг, пов’язаних з нею, та як складову комплексного плану лікування, що також включає психосоціальні інтервенції | К |. Перед призначенням метадону або бупренорфіну пацієнту молодше 18 років необхідно перевірити положення відповідних нормативно-правових актів. Якщо пацієнту призначена фармакотерапія, слід віддавати перевагу бупренорфіну (а не метадону) через те, що його прийом легше припиняти. Дозування може бути іншим, ніж зазвичай призначається дорослим пацієнтам. Залежно від досвіду вживання наркотиків та соціальних умов, підлітки можуть швидко стабілізуватися на замісній терапії, що дозволяє швидше приймати рішення про припинення фармакотерапії, ніж у випадку дорослих пацієнтів | К |. Водночас необхідно проводити моніторинг підлітків (так само, як і для дорослих пацієнтів) на ознаки дестабілізації та за необхідності поновлювати замісну терапію. А7.2.2 Пацієнти похилого віку Середній вік пацієнтів, які проходять опіоїдну замісну терапію, поступово підвищується. Відтак варто звернути увагу на питання лікування залежності від опіоїдів у пацієнтів похилого віку. Попередній досвід вживання наркотиків в цій групі пацієнтів, травми та інші фактори, викликані типовим для вживання наркотиків способом життя, підвищують вірогідність пов’язаних з цим проблем. Питання, пов’язані з довготривалим вживанням опіоїдів у великих дозах, включають вплив на загальний процес старіння (остеопороз та недостатність гормонів, особливо андрогенів у чоловіків), зниження когнітивної функції внаслідок неодноразових епізодів гіпоксії, ризик падінь, зміни у фармакінетиці та надлишковий прийом лікарських засобів. Серед цієї категорії населення достатньо поширеними також є хронічний гепатит С, ожиріння та проблеми, пов’язані з палінням. Для подолання цих множинних проблем необхідно забезпечити належну координацію медичної допомоги. Немає безпосередніх свідчень щодо схеми дозування метадону для підтримувальної терапії пацієнтів похилого віку. Водночас більш вірогідно, що у споживачів наркотиків похилого віку опіоїди метаболізуються повільніше. Відтак для них рекомендовано призначення менших доз опіоїдів та повільнішу титрацію метадону. Великі дози метадону (150 мг у день і більше) можуть не дуже добре підходити для цієї категорії пацієнтів; обсяг дози варто визначати у консультаціях з пацієнтом | К |. А7.3 Супутні психічні розлади  ПОСИЛАННЯ 2.6.6 Супутні психічні розлади Лікарі, які проводять лікування, мають володіти навичками оцінки, ведення та направлення пацієнтів із супутніми психічними розладами до профільних спеціалістів. Якщо у пацієнта, який має супутні розлади, лікувати тільки один стан, це може підвищити вірогідність рецидивів за обома розладами. Якщо є підозра на серйозні розлади, зокрема, якщо  ПОСИЛАННЯ Для поточної клінічної інформації див. www.ashm.org.ua 2.6.8 Інфекційні захворювання у споживачів ін’єкційних наркотиків А4.4.5 Взаємодія з іншими лікарськими засобами Взаємодія з іншими лікарськими засобами (див. 2.3.7) мають місце психотичні прояви, необхідно звернутися за порадою до лікаря-психіатра. Оптимальним варіантом допомоги пацієнтам із серйозними супутніми психічними розладами є лікування в профільних установах та забезпечення взаємодії в наданні психіатричної та наркологічної допомоги. |