Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
А4.3 Проведення безпечної та ефективної підтримувальної терапії агоністами опіоїдів А4.3.1 Оптимізація графіка прийому та дозування препаратів Участь пацієнтів у прийнятті рішень щодо лікування, у тому числі щодо необхідного дозування і графіка прийому препаратів, сприяє налагодженню добрих терапевтичних відносин шляхом зміцнення довіри і підвищення самовідповідальності. Дозування має визначатися для кожного конкретного пацієнта відповідно до таких факторів: ефекти від прийому препарату (інтоксикація або седація від занадто високої дози, абстинентний синдром від недостатньої дози); побічні ефекти - багато побічних ефектів від вживання опіоїдів слабшають протягом 2-4 тижнів лікування, але деякі залишаються і можуть потребувати корегування дози (якщо рішення прийняти важко, слід звернутися за порадою до профільного фахівця); продовження вживання наркотиків - ефективною відповіддю на вживання заборонених ПАР є підвищення дози метадону або бупренорфіну, але цей метод має обмежену ефективність, якщо пацієнт вживає інші психоактивні речовини (алкоголь, марихуану, стимулятори, бензодіазепіни); відгуки пацієнтів про правильність дозування та завдання лікування. Метадон За необхідності дозування можна корегувати на 5-10 мг за один раз, але такі корегування здійснюються не частіше одного разу в три дні.  ПОСИЛАННЯ 2.3.2 Ефективність замісної терапії Доза метадону 60 мг у день або більше є ефективнішою (у порівнянні з нижчими дозами) для дотримання пацієнтом курсу лікування, скорочення вживання заборонених опіоїдів та ризикованої поведінки, яка з цим пов’язана [****]. Більшості пацієнтів для досягнення стабілізації потрібна доза від 60 до 120 мг у день. Цей діапазон має розглядатися як найбільш прийнятний для проведення підтримувальної терапії. Незначна кількість пацієнтів може потребувати вищої (наприклад, до 150 мг у день) або дещо нижчої (наприклад, 30-40 мг у день) дози для досягнення завдань лікування. Дози вище 150 мг, як правило, пов’язані із незначною додатковою перевагою, проте вони підвищують ризик побічних ефектів, пов’язаних з обсягом дози | К |. Пацієнтів, які потребують більшої ніж 150 мг у день дози метадону | К |, слід направляти до профільних фахівців для з’ясування причин необхідності такої високої дози. Крім того, в законодавстві можуть висуватися окремі вимоги для призначення добової дози, більшої за 120 мг. +  ПОСИЛАННЯ Взаємодія з іншими лікарськими засобами (див. 2.3.7) Для деяких пацієнтів прийнятною може бути добова доза метадону в декілька прийомів. Зокрема: пацієнтам, які приймають метадон для подолання хронічного больового синдрому, досягнення дієвого аналгетичного ефекту, як правило, слід приймати дозу метадону кожні 8-12 годин; пацієнтам, в організмі яких метадон метаболізується швидко через генетичні особливості або взаємодію з іншими лікарськими засобами, що індукують CYP ферменти, доцільно розподіляти добову дозу на декілька прийомів. У такому разі підвищується можливість проведення терапевтичного моніторингу рівня метадону в плазмі крові (як правило, у консультації з наркологом); вагітним жінкам. ПОСИЛАННЯ Ведення вагітності (див. 2.6.3) Перед прийняттям рішення про поділ добової дози на декілька прийомів необхідно проаналізувати питання безпеки, у тому числі використання доз препарату не за призначенням або вживання інших наркотиків. Рекомендується отримати альтернативну думку (думку іншого медичного працівника) або + направити пацієнта до профільного спеціаліста. Бупренорфін ПОСИЛАННЯ 2.3.2 Ефективність замісної терапії За необхідності дозування можна корегувати на 2-8 мг за один раз. Як свідчать деякі дані, доза бупренорфіну в обсязі 8-16 мг у день є ефективнішою (у порівнянні з нижчими дозами) для дотримання пацієнтами курсу лікування, скорочення вживання заборонених опіоїдів та ризикованої поведінки, що може бути пов’язана з цим [****].  ПОСИЛАННЯ 2.1.2 Бупренорфін Більшості пацієнтів для досягнення стабілізації потрібна доза від 12 до 24 мг у день. Незначна кількість пацієнтів потребує вищої (наприклад, до 32 мг у день) або дещо нижчої (4-8 мг у день) дози для досягнення завдань лікування. Дози вище 16 мг пов’язані з підвищеною тривалістю дії, але опіоїдний ефект при цьому не підвищується взагалі або підвищується незначно. За законодавством та інструкцією виробника максимально допустимою щоденною дозою бупренорфіну є 32 мг | Н |. Нижча доза може викликати побічні ефекти. Якщо пацієнтам потрібна більша ніж 32 мг у день доза бупренорфіну, рекомендується звернутися за консультацією до профільного фахівця. З огляду на властивості бупренорфіну, допустимими є різні варіанти графіка його прийому: від декількох разів у день до одного разу в 2-3 дні. Основні причини того, щоб визначати більші інтервали між прийомами бупренорфіну, це зручність для пацієнтів та менше навантаження на медичний персонал щодо нагляду за прийомом кожної дози. Пацієнти, зацікавлені у тому, щоб приймати бупренорфін рідше ніж один раз у день, мають стабілізуватися на прийомі щоденної дози протягом двох тижнів перед тим, як пробувати перейти на прийом препарату один раз у два дні. Якщо це їм вдається, вони можуть спробувати перейти на прийом бупренорфіну тричі на тиждень. Якщо пацієнту не вдається стабілізуватися на такому графіку через початок абстинентного синдрому, тяги до наркотиків, побічні ефекти або інтоксикацію, йому потрібно повернутися до частішого вживання бупренорфіну. Графік прийому препарату один раз у два дні або чотири рази на тиждень передбачає, що пацієнт має один раз у два дні відвідувати аптекарський/медичний пункт для отримання дози препарату (тобто один раз на 48 годин) або чотири рази на тиждень (тобто протягом тижня 3 рази йому видається доза, що діє 48 годин, і один раз - доза, що діє 24 години - наприклад, у понеділок, вівторок, четвер і суботу). Перевагою такого графіка (4 рази на тиждень) є те, що пацієнт має регулярно відвідувати аптекарський/медичний пункт кожного тижня. Це знижує вірогідність того, що він буде помилятися щодо дати відвідувань, а медичний працівник - щодо дозування і графіка прийому бупренорфіну. Доза бупренорфіну, що діє 48 годин, за обсягом вдвічі більша за звичайну добову дозу (розраховану на 24 години), але за один раз пацієнт не може приймати більше 32 мг препарату. Після прийому першої або другої подвійної дози (тієї, що розрахована на 48 годин) необхідно провести огляд пацієнта. Про правильно підібрану дозу свідчать такі фактори: 1) за словами пацієнта, другого дня він почувається так само комфортно, як і першого; 2) другої ночі після прийому дози він спить так само добре, як першої, 3) тяга до наркотиків другого дня не сильніша, ніж першого. Якщо пацієнт повідомляє про те, що на другий день він починає відчувати абстинентний синдром, тягу до наркотиків чи проблеми зі сном, тоді подвійну дозу бупренорфіну потрібно збільшити. Якщо пацієнт повідомляє про ознаки інтоксикації під час пікового ефекту після прийому бупренорфіну (зазвичай через чотири години), тоді подвійну дозу потрібно зменшити. Пацієнти, які приймають малі дози бупренорфіну, можуть помітити, що ефект подвійної дози триває менше ніж 48 годин. Пацієнти, які приймають зменшені дози бупренорфіну, можуть потребувати переходу на щоденний прийом препарату в зв’язку із зниженою дозою (тобто менше 4 мг). Деяким пацієнтам може не підійти подвійна доза при переході на прийом бупренорфіну рідше ніж один раз у день. Деякі пацієнти можуть нормально переносити бупренорфін тричі на тиждень, що ще більше зменшує незручність і витрати на лікування. На такий графік можна спробувати перейти тоді, коли пацієнту вдається протягом двох тижнів поспіль приймати бупренорфін чотири рази на тиждень. Якщо добова доза (розрахована на 24 години) для конкретного пацієнта менша за 12 мг, триденна доза має бути втричі більша за неї. Якщо добова доза - 12 мг або більше, триденна доза має складати 32 мг. Видача препарату додому та прийом без нагляду У даному Керівництві «видача препарату додому» означає, що пацієнт може взяти необхідну дозу препарату в аптекарському/медичному пункті та прийняти її пізніше. «Прийом препарату без нагляду» означає, що пацієнт приймає препарат без нагляду відповідальної дорослої особи9. Видача дози додому передбачає, що пацієнт прийматиме препарат без нагляду, але при цьому можливо, що препарат видається додому за умови, що пацієнт прийматиме його під наглядом відповідального дорослого. Загалом терапія залежності від опіоїдів метадоном або бупренорфіном заснована на щоденному прийомі препарату під наглядом в аптекарському/медичному пункті або в клініці. Рішення щодо видачі препарату додому має прийматися на основі балансу між ризиками та забезпечення самостійності пацієнта, причому особливу увагу варто звертати на ризики для інших людей і суспільства загалом. Таке рішення приймається тим, хто призначає лікування. За належного використання такий спосіб видачі препарату може підвищити терапевтичну взаємодію і знизити ризики для пацієнта, членів його сім’ї та суспільства. Нагляд за прийомом створює такі можливості: краще дотримання режиму прийому препарату, менша вірогідність його передачі стороннім особам та зловживань, а саме прийому ін’єкційним шляхом; нижчий ризик передозування за рахунок прийому препарату пацієнтом, що перебуває у стані інтоксикації, нижчий ризик прийому надмірної дози або переривання курсу лікування (пропусків прийому препарату); щоденна рутина та порядок можуть бути важливими для багатьох пацієнтів на початку терапії. Водночас для багатьох пацієнтів вимоги стосовно щоденного прийому препарату під наглядом є обтяжливими та заважають їм реінтегруватися в суспільство шляхом навчання чи роботи. Відтак видача препарату додому та його прийом без нагляду мають такі переваги: поліпшення реінтеграції пацієнтів до звичайного повсякденного життя та стандартних видів життєдіяльності шляхом зменшення незручностей, що можуть бути пов’язані з регулярним відвідуванням аптекарського/медичного пункту (особливо для працюючих або для пацієнтів із сільської місцевості); зменшення вартості лікування для пацієнтів шляхом скорочення їхніх витрат на відвідування аптекарського/медичного пункту та на проїзд; поліпшення результатів терапії: так, якщо пацієнт демонструє позитивну поведінку (наприклад, регулярно відвідує установи, де видається препарат, припиняє вживати наркотики тощо), у нього більше можливостей отримувати дозу додому (із дотриманням принципів ведення зривів); підвищення самостійності пацієнта у прийомі призначених йому препаратів та лікуванні взагалі (із дотриманням принципів лікування хронічних захворювань); зниження стигматизації, пов’язаної із відвідуванням установ, де видається препарат, особливо якщо є занепокоєння щодо можливості порушення конфіденційності пацієнта.  ПОСИЛАННЯ А.10.4 Критерії для видачі препарату додому та прийому без нагляду Видача препарату додому та прийом без нагляду (див. 2.3.6) Гострота ризику залежить від того, наскільки часто та скільки разів поспіль препарат видається пацієнту додому, та його фармацевтичної форми. Властивості бупренорфіну, пов’язані з його безпечністю, створюють більш гнучкі можливості для схеми його прийому, особливо якщо йдеться про комбінацію бупренорфіну та налоксону. Так, пацієнти передаватимуть такий комбінований препарат стороннім особам з меншою вірогідністю, ніж чистий бупренорфін. Водночас база свідчень про видачу препарату додому є дуже обмеженою, причому більшість досліджень з питань замісної терапії стосуються нагляду за прийомом препарату. Для більш докладної інформації про видачу препарату додому та його прийом без нагляду, а також способи подолання пов’язаних з цим ризиків див. параграфи А.10.4 та 2.3.6. Ситуації, коли пацієнт приходить за дозою препарату в стані інтоксикації  |