Ду Центр громадського здоровя Міністерства охорони здоровя України
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
А1.3 Обстеження на наявність інших проблем зі здоров’ям та соціальних проблем На вибір методів та загального (комплексного) плану лікування (у т.ч. на рішення щодо необхідності звернення за порадою або направлення до інших фахівців) зі значною вірогідністю може вплинути фізичний і психосоціальний стан пацієнта та умови, які його оточують | С |. Клінічний лікар має здійснити оцінку загального стану здоров’я та самопочуття пацієнта, при цьому необхідно зважати на вживання ним наркотичних речовин. Вживання опіоїдів та інших наркотичних речовин часто супроводжується такими ознаками: фізичні розлади (хронічний біль та біль від незлоякісних патологій, розлади печінки, серцево-судинної системи, інфекції, викликані ін’єкціями, розлади ендокринної системи тощо); психічні розлади (тривожність, депресія, когнітивні розлади); соціальні проблеми (безробіття, відсутність житла, фінансові проблеми, проблеми у стосунках); ризикована поведінка (передозування, завдання шкоди самому собі, порушення прав дітей, домашнє насильство). Необхідно здійснювати оцінку таких станів та факторів ризику для кожного пацієнта. Це може потребувати багато часу та участі медичних і соціальних працівників різного профілю. Оскільки соціальні ситуації мають тенденцію змінюватися, під час роботи з пацієнтом їх потрібно регулярно аналізувати. Час, необхідний для проведення обстеження та аналізів, а також оцінки інших фізичних станів, визначається відповідно до ситуації кожного конкретного пацієнта. Наприклад, на початковому етапі рідко виникає потреба проведення скринінгу на інфекції, що передаються через кров (ВІЛ, ВГВ, ВГС). Доцільніше буде відкласти скринінг до того часу, коли стан пацієнта стабілізується і він буде готовий проходити консультування до та після скринінгу. Коментар робочої групи: в усіх проаналізованих джерелах, відібраних для написання Настанови, робиться наголос на необхідності проведення оцінки комплексного стану пацієнта та впливу вживання ПАР на фізичний стан пацієнта, соціальне функціонування, психічний статус тощо. Зазначене оцінка є корисною та необхідною для формування лікувального плану пацієнта, що максимально враховує існуючі проблеми хворого. Водночас в джерелах не зазначено, за допомогою яких методик робити таку оцінку. Група експертів рекомендує з зазначеною метою використовувати відомі методики, що довели свою ефективність та рекомендовані для використання ВООЗ, а саме — скринінговий профілактичний інструмент (опитувальник) щодо вживання психоактивних речовин (АССИСТ) та при можливості Індекс тяжкості залежності для більш детальної діагностики. Рекомендовано щоб зазначені методики використовувались лікарями, що надають первинну, вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу перед початком лікування та регулярно (з періодичністю раз на рік, пів року) для відслідковування прогресу в лікуванні.  ПОСИЛАННЯ A8 Інформація для споживача і бачення споживача ПОСИЛАННЯ Бачення пацієнта: процес лікування Важливість інтегрування допомоги А2 Планування процесу лікування Як і в інших сферах лікування хронічних захворювань, планування процесу лікування залежності має відповідати таким критеріям: це безперервний процес; лікування передбачає залучення пацієнта та має відповідати особливостям його стану і складності випадку; лікування має засновуватися на координації медичної допомоги між працівниками різного профілю, щоб забезпечити розв’язання різноманітних проблем; необхідно вести запис процесу лікування та забезпечити розуміння того, що пацієнт, люди, які здійснюють догляд за ним, інші спеціалісти, які надають допомогу/послуги, ставляться до цього відповідально | С |. Необхідно розглядати та обговорювати з пацієнтом всі види лікування залежності від опіоїдів, які можуть бути використані в його ситуації. Також варто брати до уваги обставини та побажання пацієнта щодо лікування. Нарешті, воно має засновуватися на доказах ефективності та безпеки наявних варіантів | С |. Під час вибору медичних послуг та направлення пацієнтів на лікування необхідно дотримуватися принципів інформованої згоди | С |.        ПОСИЛАННЯ 2.3.2 Ефективність замісної терапії 2.2.3 Медичні препарати для подолання абстинентного синдрому 2.4.1 Ефективність лікування налтрексоном ВИДИ ЛІКУВАННЯ Замісна підтримувальна терапія ПЕРЕВАГИ НЕДОЛІКИ Детоксикація • Переконливі докази спроможності: скорочувати вживання опіоїдів **** знижувати смертність *** підвищувати якість життя Дозволяє запобігати абстинентному синдрому в хворих або нестабільних пацієнтів Спроможність забезпечувати дотримання пацієнтами курсу лікування **** Широка доступність Короткострокові зобов’язання Цікава для споживача Низькопороговий вид лікування (доступний для багатьох) Точка початку лікування Висока вартість для пацієнтів (вартість щоденного проїзду до місця видачі препаратів) Побічні ефекти Стигматизація Обмеження щодо нагляду за прийомом дози (обмеження щодо способу життя, подорожей тощо) Більша тривалість абстинентного синдрому в разі переривання терапії Якщо застосовується лише цей вид лікування, довгострокові результати є незначними Підвищення ризику передозування після абстинентного синдрому (втрата толерантності) Нижче у таблиці перелічено основні фактори, які варто брати до уваги при виборі методів лікування. Водночас ця таблиця не містить вичерпного огляду доказів їх ефективності. • Може приводити до дестабілізації інших медичних станів (хронічного болю, психічного здоров’я)
Відповідно до методу поетапного проведення лікування для тих пацієнтів, які мають слабшу залежність, варто призначати такі методи і види лікування, що накладають на них менше обмежень (детоксикація, консультування), а для тих, які мають гостру залежність або складні проблеми, - інтенсивніші (замісна терапія, стаціонарне лікування) | К |.  ПОСИЛАННЯ А7.1 Вагітність та годування груддю 2.6.3 Вагітність та годування груддю Фактори, які варто брати до уваги при виборі конкретних методів і видів лікування | К |: вагітним жінкам, які мають залежність від опіоїдів, як правило, призначають опіоїдну замісну терапію з огляду на ризик дородових ускладнень, які можуть бути пов’язані з детоксикацією, а також високий рівень рецидивів (повернення до вживання героїну або інших опіоїдів) у разі призначення інших видів лікування; для пацієнтів, які віддають перевагу інтервенціям на основі утримання від вживання наркотичних речовин та мають високу мотивацію і добру підтримку, з високою вірогідністю ефективними будуть консультування з призначенням налтрексону або без нього; люди, які мають нерозвинені навички життя та нестабільні соціальні умови, можуть отримати найбільше користі від стаціонарного лікування.  ПОСИЛАННЯ А10.3 Видача дозволів, підготовка та підтримка фахівців і установ, які призначають та видають препарати Особливі обставини окремих пацієнтів або груп пацієнтів, які можуть впливати на планування процесу лікування, більш докладно проаналізовані в наступному параграфі. Замісна терапія має особливі вимоги, які необхідно враховувати у плані лікування, у тому числі передбачену в законодавстві можливість призначати метадон або бупренорфін та організовувати їх видачу | Н |. Щойно поставлено діагноз, отримано згоду пацієнта та обрано вид лікування, необхідно невідкладно починати його | К |. Якщо є занепокоєння щодо того, що почати лікування безпечно та ефективно не вдається, рекомендується звернутися за порадою до + відповідного фахівця.  ПОСИЛАННЯ 3.3 Планування процесу лікування На початку лікування варто розробити план, який має регулярно переглядатися у ході лікування. Він має включати направлення до інших відповідних медичних працівників, якщо той, хто проводить огляд, не може самостійно реалізувати обраний вид лікування. А2.1 Ситуації, що можуть впливати на планування процесу лікування А2.1.1 Полінаркоманія  ПОСИЛАННЯ А1.2 Обстеження на вживання наркотиків та оцінка попереднього лікування 2.6.7 Полінаркоманія Полінаркоманія є поширеним явищем серед людей із залежністю від опіоїдів. Вживання алкоголю, бензодіазепінів та інших седативних препаратів разом з опіоїдами є особливою проблемою, оскільки це підвищує ризик передозування, зокрема під час індукції метадону та спроб припинити вживання наркотичних речовин. Необхідно регулярно проводити огляд пацієнта у зв’язку з полінаркоманією до та під час лікування залежності від опіоїдів. Пацієнтів, які вживають або мають залежність від декількох наркотичних речовин чи алкоголю, варто направляти до профільних фахівців, але полінаркоманія не має бути причиною для відмови у призначенні опіоїдної замісної терапії | К |. А2.1.2 Гострі медичні стани  ПОСИЛАННЯ 2.6.8 Інфекційні захворювання у споживачів ін’єкційних наркотиків Регулярне вживання опіоїдів пов’язано з низкою проблем зі здоров’ям, через які пацієнти можуть звертатися за медичною допомогою. Це можна використати, щоб почати лікування залежності. Особливо поширеними є захворювання печінки (через вірусні інфекції та вживання алкоголю). Необхідно проводити відповідний огляд та за потреби направляти пацієнтів до профільних фахівців (наприклад, для лікування вірусного гепатиту С). Є свідчення, що довгострокове лікування ВГС та ВІЛ- інфекції противірусними препаратами може бути ефективнішим для споживачів ін’єкційних наркотиків, які проходять лікування залежності від опіоїдів. У випадку пацієнтів з гострими та серйозними розладами здоров’я, у тому числі з печінковою, нирковою або дихальною недостатністю, варто звертатися за порадою до фахівця або направляти до нього пацієнтів | К |. А2.1.3 Супутні психічні розлади  ПОСИЛАННЯ 2.6.6 Супутні психічні розлади Часто буває важко визначити, що є первинним - залежність від опіоїдів чи певні розлади здоров’я. Абстинентний синдром при вживанні інших наркотичних речовин (стимулятори, алкоголь) та седативних препаратів може викликати психічні розлади (у т.ч. психотичні, афективні та когнітивні). Загалом на початку лікування залежності від опіоїдів варто проводити регулярні огляди стану психічного здоров’я пацієнта. Пацієнти з хронічними або гострими психічними розладами (у т.ч. такі, які можуть завдати шкоди собі або іншим людям) потребують негайного огляду та лікування. У таких випадках необхідно направити їх до профільних фахівців | К |. А2.1.4 Хронічний больовий синдром та залежність від фармацевтичних опіоїдів  ПОСИЛАННЯ 2.6.10 Лікування больового синдрому Протягом останніх десяти років спостерігається тенденція до зростання рівня вживання фармацевтичних опіоїдів, у тому числі тих препаратів, які продаються без рецепта. Межа між лікуванням хронічного больового синдрому та залежності є доволі розмитою. Існують випадки, коли цю межу провести складно: між тим, що окремі люди вживають фармацевтичні опіоїди, а не героїн, і тим, що інші починають вживати опіоїди для подолання хронічного болю, а потім у них формується залежність від опіоїдів. Враховуючи, що для лікування пацієнтів з хронічним больовим синдромом та залежністю від опіоїдів можна ефективно використовувати і метадон, і бупренорфін, доцільно розробляти комплексний план лікування, що має включати заходи з лікування больового синдрому. При лікуванні пацієнтів з хронічним больовим синдромом та залежністю від опіоїдів рекомендується звертатися за порадою або направляти їх до профільного фахівця, оскільки лікувати обидва стани потенційно буває важко | К |. А2.1.5 Пацієнти, які нещодавно перервали регулярне вживання опіоїдів Такі ситуації можуть мати місце, наприклад, у зв’язку з нещодавнім проходженням детоксикації, ув’язненням або госпіталізацією. Переривання регулярного вживання призводить до зниження толерантності до опіоїдів. Відповідно, якщо для лікування таких пацієнтів обирається замісна терапія, необхідно дуже уважно визначати графік прийому та дозування препаратів. Якщо окремі пацієнти не вживали опіоїди останнім часом, але мають залежність від них у більш ранньому анамнезі, вони мають високий ризик повернення до вживання (наприклад, після звільнення з місць позбавлення волі). Якщо немає прямих свідчень нейроадаптації, після консультації з профільними фахівцями у таких випадках доцільно призначати замісну терапію метадоном або бупренорфіном | С |.  ПОСИЛАННЯ А7.4 Ув’язнені 2.6.9 Ув’язнені Саме після звільнення з місць позбавлення волі споживачі опіоїдів мають особливо високі ризики, оскільки у них знизилася толерантність до опіоїдів. Для досягнення належних результатів пацієнтів цієї категорії важливо забезпечити лікуванням упродовж перебування під вартою та перед звільненням, проконсультувати щодо високих ризиків передозування після звільнення та видати направлення на продовження курсу лікування у цивільній установі | К |. ПОСИЛАННЯ 2.6.4 Батьківські навички та питання захисту прав дітей A8 Інформація для споживача і бачення споживача Якщо виникає необхідність проведення курсу лікування залежності від опіоїдів для пацієнтів багатопрофільних лікарень (у т.ч. якщо вони потрапили туди із психічними розладами), необхідно після виписки направляти їх до лікарів-наркологів або установ наркологічного профілю. При цьому варто повідомляти про це лікаря загальної практики, який веде пацієнта | К |. Ефективним рішенням буде почати опіоїдну замісну терапію, поки пацієнт ще перебуває в лікарні, оскільки це може сприяти подоланню тієї проблеми, через яку він і потрапив до неї. У такому випадку важливо забезпечити чіткий порядок продовження лікування після виписки з лікарні | К |. А2.1.6 Захист прав дітей Категорія людей, які мають залежність від опіоїдів, є відносно молодою порівняно із загальним населенням. І багато з них мають дітей. Також з більшою вірогідністю, ніж загальне населення, у дитинстві вони страждали від бездоглядності та порушення їхніх прав і нині можуть мати проблеми з виконанням батьківських обов’язків. З огляду на це, важливо проаналізувати питання, пов’язані із захистом прав дітей | Н |, відтак медичні працівники мають бути обізнані з нормативними вимогами щодо повідомлення про випадки порушень прав дітей. Також варто звернути увагу на розвиток батьківських навичок як способу розірвати коло бездоглядності і порушення прав дітей | С |. А2.1.7 Проблеми з відвідуванням установ, які видають медичні препарати Людям, які мають тимчасову або довготривалу фізичну інвалідність, важко регулярно відвідувати установи, що видають медичні препарати. З огляду на те, що забезпечення дотримання курсу лікування є дуже важливим, слід проаналізувати альтернативні можливості, у тому числі можливість одночасної видачі пацієнту додому такої кількості препарату, якої йому вистачить на декілька днів) | К |. Вірогідно, людям, які постійно подорожують (у зв’язку з роботою або через своє походженням чи переконання), буде важко дотримуватися режиму замісної терапії. Для таких людей варто розглянути альтернативні можливості лікування. Коментар робочої групи: для пацієнтів, які за станом здоров’я не можуть щоденно відвідувати заклад охорони здоров’я передбачено надання лікування із використанням препаратів ПТАО в рамках створеного стаціонару на дому, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 27.03.2012 року № 200 «Про затвердження Порядку проведення замісної підтримувальної терапії хворим з опіоїдною залежністю». А3 Детоксикація У цьому параграфі будуть проаналізовані питання надання допомоги при абстинентному синдромі у зв’язку із вживанням героїну або фармацевтичних опіоїдів забороненими способами. Припинення прийому метадону або бупренорфіну після завершення замісної терапії описано у пункті А4.6.  ПОСИЛАННЯ А4.6 Припинення замісної терапії Проведення детоксикації або надання допомоги при абстинентному синдромі включає такі заходи: огляд пацієнта; узгодження способів та режиму лікування; планування подолання абстинентного синдрому; підтримувальна терапія; налагодження зав’язків для подальшого лікування і підтримки. Детоксикація у разі залежності від опіоїдів завжди має розглядатися як складова комплексного лікування | К |. А3.1 Завдання детоксикації Нижче наводиться перелік реалістичних завдань, які стоять перед детоксикацією: Полегшення страждань. Полегшення дискомфорту при абстинентному синдромі у зв’язку із вживанням опіоїдів є однією з важливих причин, чому пацієнти звертаються за медичною допомогою, та одним із головних завдань наркологічної допомоги. Запобігання важким наслідкам абстинентного синдрому. Хоча абстинентний синдром при вживанні опіоїдів сам по собі рідко є загрозою для життя, він може призводити до серйозних проблем, як-от: ускладнення супутніх фізичних чи психічних розладів або дегідратації у людей з поганим харчовим статусом або діабетом; підвищення ризику передозування після абстинентного синдрому. Це може мати місце у разі поновлення вживання опіоїдів внаслідок зниження толерантності до них, яка супроводжує абстинентний синдром. Це також може бути пов’язано з комбінацією седативного ефекту опіоїдів та медичних препаратів, які використовуються для лікування абстинентного синдрому при вживанні опіоїдів (наприклад, бензодіазепінів). Припинення регулярного вживання та вживання великих доз наркотиків. Багато пацієнтів звертаються за лікуванням, щоб повністю припинити вживання опіоїдів протягом епізоду абстинентного синдрому та мають намір утримуватися від їх вживання також певний час після цього. Однак зовсім не кожний пацієнт збирається повністю відмовитися від них. Забезпечення зв’язків та організація лікування залежності від опіоїдів. Допомога у розв’язанні інших проблем. Хоча деякі пацієнти можуть бути не готовими або не спроможними продовжити участь у програмах лікування наркозалежності, їм стануть у нагоді контакти із соціальними службами (наприклад, у зв’язку з отриманням житла), службами надання загальної підтримки та соціального супроводу (наприклад, з аутріч-працівниками), а також з установами первинної медичної допомоги та профільними медичними працівниками. А3.2 Установи проведення детоксикації Допомога при абстинентному синдромі (синдромі відміни) може надаватися: у лікарнях (особливо якщо споживачі наркотиків потрапляють до них з інших причин); у реабілітаційних центрах, які забезпечують безпечні та сприятливі умови для надання допомоги при абстинентному синдромі, проте рівень медичної допомоги у них нижчий, ніж у лікарнях; в установах, що надають амбулаторну допомогу та допомогу на дому (для пацієнтів, соціальні умови яких є стабільними та які не мають значних фізичних або психічних ускладнень чи залежності від інших наркотичних речовин). Під час вибору установи та методу проведення детоксикації варто зважати на те, якою є мета кожного конкретного випадку лікування, для чого саме проводиться детоксикація та яким є ресурс часу | С |. Інтенсивна стаціонарна допомога може призначатися у таких випадках: пацієнт має нестабільний фізичний або психічний стан; пацієнт має залежність від декількох наркотичних речовин; в анамнезі пацієнта є фізичні або психічні розлади, або немає впевненості щодо його досвіду вживання наркотиків, що свідчить про потребу проведення пильного моніторингу. Надання допомоги в реабілітаційних центрах, а саме блоках допомоги при абстинентному синдромі, може призначатися у таких випадках: домашня обстановка пацієнта не є сприятливою для проведення лікування (наприклад, він живе з іншими споживачами наркотиків, або в його найближчому оточенні немає жодної надійної особи, яка може наглядати за ним та підтримувати його); пацієнт неодноразово намагався подолати абстинентний синдром амбулаторно А3.3 Підтримувальна терапія та моніторинг  ПОСИЛАННЯ 2.2.5 Допоміжна терапія при детоксикації Кожний епізод психосоціальної допомоги при абстинентному синдромі має бути спрямовано на сприяння пацієнту в розв’язанні проблем, пов’язаних з цим синдромом, та у налагодженні зв’язків, необхідних для подальшого лікування і життєдіяльності.  ПОСИЛАННЯ Додаток 2: Оцінка тяжкості абстинентного синдрому від опіоїдів Група лікарів, які проводять лікування, мають регулярно оглядати пацієнта відповідно до його стану та методів лікування. Огляд має включати аналіз симптомів та тяжкості абстинентного синдрому, небажаних побічних ефектів, вживання інших наркотиків та інших проблем, які можуть бути у пацієнта. Корисною для такого моніторингу буде структурована класифікація складових абстинентного синдрому. |