Эдуард Наумович Вайнер Лечебная физическая культура
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
3.1.2. ЛФК при плоскостопии При нарушениях осанки и сколиозе довольно часто встречается плоскостопие как проявление нервно мышечной и соединительно тканной недостаточности. Но оно встречается и самостоятельно, являясь одной из самых распространенных деформаций опорно двигательного аппарата. Своды стопы. Кости плюсны и предплюсны не лежат в одной плоскости, а образуют продольные своды, выпуклостью обращенные кверху. Вследствие этого стопа опирается на землю только некоторыми точками своей нижней поверхности: сзади пяточным бугром, спереди – головками плюсневых костей. Соответственно костям плюсны различают пять продольных сводов стопы, каждый из которых идет от пяточного бугра к головке соответствующей плюсневой кости. В связи с различными формой и выпуклостью продольных сводов в норме стопа касается площади опоры только латеральным краем, а медиальный имеет четко выраженную арочную форму. Кроме продольных различают два поперечных свода (предплюсневый и плюшевый), расположенные во фронтальной плоскости и выпуклостью обращенные кверху (рис. 14).  Рис. 14. Своды стопы а – продольные своды; б – поперечный плюсневый свод; в – исчезновение поперечных сводов при плоскостопии Своды стопы обеспечивают амортизационную функцию при статических нагрузках и ходьбе, а также препятствуют сдавлению мягких тканей во время движения и создают благоприятные условия для нормального кровообращения. Плоскостопие представляет собой уплощение сводов стопы – поперечного, продольного или обоих. Однако ослабление рессорной функции стопы проявляется не только в локальных симптомах (чаще всего это боли и даже судороги в мышцах стопы и голени, формирующих стопу), но и в целом ряде других неблагоприятных последствий для всего организма. В частности, проявлениями плоскостопия часто являются снижение общей работоспособности, головные боли (особенно к вечеру) и др. С годами последствия рессорной функции сказываются на суставах нижних конечностей (особенно на коленных), на состоянии позвоночника (происходит разрушение межпозвоночных дисков с формированием остеохондроза, особенно в поясничном отделе позвоночника) и т.п. Различают следующие причины развития плоскостопия: – врожденное – из за неправильного развития скелета стопы; – рахитическое – из за размягчения костей стопы в связи с нехваткой в организме витамина Д; – паралитическое – из за паралича мышц, поддерживающих свод стопы (например, при полиомиелите); – травматическое – из за нарушения нормальной конфигурации костей стопы, формирующих свод; – статическое, наиболее распространенное – из за превышения (по силе и времени) нагрузки возможностей сводов, в связи с чем свод уплощается, а стопа «расплывается». Из наиболее частых обстоятельств, способствующих уплощению стопы статического характера, необходимо отметить следующие. Слабость мышц, формирующих своды стопы . Об этих мышцах будет сказано ниже. Избыточная масса тела приводит к тому, что стопа попросту не справляется с этой массой. Особенно сказывается это обстоятельство в определенных возрастных этапах активного роста человека – в 6 – 8 и в 11 – 14 лет. Другим периодом формирования избыточной массы тела (причем особенно быстрой) является беременность женщины. Если учесть, что в это же время происходит естественный процесс вымывания кальция из костей женщины, то становятся понятными частые случаи уплощения сводов стопы в это время, и плоскостопие сохраняется на всех последующих этапах жизни. Неправильно подобранная обувь . Размер, фасон и жесткость низа обуви не должны препятствовать развитию стопы. Жесткая подошва затрудняет ходьбу (идет, «как на ходулях»), снижает работоспособность мышц голени, повышает температуру кожи ног и потоотделение. Меньший размер обуви вызывает неприятные ощущения и появление мозолей, нарушает кровообращение стоп, из за чего они зимой мерзнут; при большом размере стопа в обуви как бы «расплывается», что может привести к плоскостопию. Особо следует сказать об обуви с высоким каблуком. Дело в том, что при каблуке выше 2 – 3 см центр тяжести тела смещается вперед, и основная часть массы тела приходится на переднюю часть стопы (табл. 8), что ведет к развитию плоскостопия и является серьезной предпосылкой появления с возрастом не только различного рода деформаций стопы и пальцев, но и варикозного расширения вен нижних конечностей. Кроме того, из за смещения центра тяжести, чтобы сохранить равновесие, девушка подает таз вперед, из за чего он становится узким (понятно, что в этом случае последующее развитие плода в нем затруднено), а девушка еще и плечи подает вперед – так развивается сутулость. Смещение центра тяжести вместе с неустойчивой походкой ведет к формированию неправильной осанки. Особенно опасно это для возраста до 20 – 25 лет, когда еще не закончилось формирование скелета. Но не рекомендуется и обувь совсем без каблука, поэтому лучшим вариантом является обувь с высотой каблука в 2 – 3 см – тогда масса тела равномерно распределяется на всю стопу, и ходьба будет не утомительна. Таблица 8 Распределение массы тела на стопу при различной высоте каблука  Основным объективным критерием для постановки диагноза плоскостопия является увеличение индекса Чижина, определяемого методом плантографии. Различают три степени плоскостопия: I – вальгусная установка пятки с небольшим уплощением поперечного свода стопы; II – вальгусная установка пятки и уплощение поперечного свода стопы; III – вальгусная установка пятки, плоский поперечный свод и отведение переднего отдела стопы. Профилактика плоскостопия включает тренировку икроножных, передних и задних болынеберцовых мышц, длинных разгибателей пальцев, осуществляющих супинацию заднего отдела стопы и ротирующих голень кнаружи, мелких мышц стопы, усиливающих продольный свод. Лучше всего для этого подходят различные виды прыжков, подскоки, элементы спортивных игр, т.е. упражнения cκoρocτнo силового характера для нижних конечностей. Кроме того, следует по возможности чаще ходить босиком, а при необходимости длительного поддержания статических поз чередовать их с ходьбой и бегом. Как уже отмечалось, важное значение имеет и подбор рациональной обуви. Консервативное лечение плоскостопия включает, прежде всего, ношение ортопедической обуви, имеющей супинаторы13 различных конструкций. Однако такая мера может рекомендоваться только при необходимости длительного поддержания положения стоя и при том обязательном условии, что она сочетается с ЛФК. ЛФК назначается при всех формах плоскостопия. Задачи ЛФК при плоскостопии: 1) повышение общей и силовой выносливости мышц, формирующих своды стопы; 2) улучшение физической работоспособности и общее укрепление организма. Основное внимание в коррекции деформации стоп имеет тренировка мышц, формирующих своды стопы. Прежде всего, это икроножные, передняя и задняя болынеберцовые мышцы, сгибатели пальцев и большого пальца, мышцы, пронирующие стопу и др. Противопоказаниями являются: – длительные статические нагрузки в положении стоя; – переноска значительных отягощений; – упражнения в исходном положении с развернутыми стопами, когда большая нагрузка (масса тела) приходится на внутренний свод стопы. Во вводном периоде упражнения проводятся из облегченных исходных положений – сидя и лежа. Для увеличения общей нагрузки чередуют динамические упражнения с расслаблением мышц нижних конечностей. Необходимо добиваться выравнивания тонуса мышц, удерживающих правильное положение стопы. Для этого могут использоваться хождение на носочках, на наружном крае стопы, захватывание мелких предметов пальцами стоп в положении сидя и др. Обязательным требованием, как и при деформациях позвоночника, является достижение состояния утомления мышц, определяющих состояние свода стопы. Важнейшим условием достижения эффекта коррекции является многократное выполнение упражнений в течение дня таким образом, чтобы каждое очередное их выполнение приходилось на последействие после предыдущего. В комплексе функциональной терапии плоскостопия важное место должен занимать и массаж, который способствует снятию гипертонуса одних мышц и повышению тонуса ослабленных. Но следует отметить, что изолированное использование массажа без соответствующего функционального сопровождения с помощью ЛФК не может дать положительного результата в коррекции плоскостопия. В основном периоде обращают внимание на дальнейшее повышение нагрузки, для чего используют упражнения с сопротивлением, с предметами, подскоки, различные виды ходьбы (на носках, пятках14, наружном крае стоп), перекатывание с носков на пятки и обратно, в исходном положении опоры передней частью стопы на опору, подъем на носочки и пр. Специальные упражнения следует чередовать с общеразвивающими, с упражнениями на осанку и для укрепления мышц туловища. Такое чередование не только является активным отдыхом, но и обеспечивает повышение уровня здоровья и физической подготовленности человека. Исключительно эффективным в терапии плоскостопия в системе ЛФК является плавание. При плавании на мышцы стопы ложится большая нагрузка, благодаря чему мышцы, удерживающие своды стопы, а также мышцы голени укрепляются и развиваются. Кроме того, нет статического действия на стопу, поэтому плавание может рекомендоваться как средство профилактики и лечения плоскостопия. Особенно полезно с этой точки зрения плавание способом кроль на груди и на спине, при котором значительно укрепляются мышцы, супинирующие стопу, и брасс, укрепляющий мышцы, обеспечивающие подошвенное сгибание стопы. По мере освоения способов брасс и кроль для укрепления мышц и связок стопы и голеностопного сустава целесообразно использовать плавание в ластах. Школьники с плоскостопием (за некоторым исключением) относятся к подготовительной медицинской группе, т.е. занимаются в основной группе, однако с некоторыми противопоказаниями к использованию отдельных упражнений. Помимо этого такие дети должны получать индивидуальные задания с тем, чтобы количество ежедневных занятий, особенно во вводном и основном периодах, было не менее трех. ЛФК при лечении плоскостопия должна сочетаться с другими мероприятиями: гигиеническими, подбором рациональной обуви, ортопедических приспособлений, определением оптимального двигательного режима и др. Благоприятные результаты лечения выражаются в уменьшении или исчезновении неприятных ощущений и болей в ногах при длительных нагрузках, в нормализации положения стоп и походки. Но даже если объективные исследования (индекс Чижина) не показывают уменьшения плоскостопия, при систематической тренировке суставно связочного аппарата у человека сглаживаются и исчезают многие неблагоприятные субъективные ощущения (в частности, головные боли) и возрастает общая работоспособность. Более того, практика показывает, что в этом случае даже наличие объективного диагноза плоскостопия не мешает человеку заниматься спортом и добиваться во многих его видах высоких результатов. Контрольные вопросы по теме 1. Какова функция физиологических изгибов позвоночника? 2. От чего зависит осанка человека? 3. Дать характеристику нарушениям осанки в сагиттальной плоскости. 4. Какие существуют разновидности сколиозов и в чем они заключаются? 5. Каковы этиологические факторы сколиозов? 6. Роль повседневного поведения в развитии нарушений осанки. 7. Задачи и средства ЛФК при нарушениях осанки. 8. Каковы средства и методика формирования мышечного корсета как основной задачи ЛФК при нарушениях осанки? 9. В чем заключаются достоинства занятий в воде для коррекции нарушений осанки? 10. От чего зависит состояние сводов стопы и в чем заключается их функциональная роль? 11. Разновидности и причины нарушений свода стопы. 12. Средства и методика коррекции сводов стопы. 3.2. ЛФК в травматологии 3.2.1. Общие основы травматологии Изучением причин возникновения травм и повреждений, вопросами их профилактики и лечения занимается специальная наука – травматология. Принято различать острую травму как последствие сильного одномоментного внешнего действия на организм травмирующего агента и хроническую травму – результат длительного воздействия на ткани слабых однообразных внешних раздражителей. По своей природе различают несколько типов травмирующих агентов, из которых основными являются: механические, физические, химические, биологические, психические . В связи с этим различают следующие виды травматизма: промышленно производственный, сельскохозяйственный, бытовой, уличный, спортивный, военный . Механические повреждения встречаются наиболее часто. Они вызываются прямым контактным воздействием на организм механической силы. В случае сохранения целости кожных покровов и слизистых оболочек повреждения именуются закрытыми , при нарушении их – открытыми . К закрытым повреждениям относятся ушибы, растяжения, сотрясения, вывихи, переломы и травмы внутренних органов. Ушибы возникают при прямом насилии (падение, удар каким либо предметом и т.д.). Наиболее часто встречаются ушибы головы и конечностей. При ушибах повреждаются подкожные ткани без повреждения целостности самой кожи. Клинически ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоподтеком и нарушением функции. При ушибах большой поверхности тела с выраженной гематомой возможна асептическая лихорадка с температурой 38° и выше, обусловленная всасыванием продуктов распада крови и тканей. Ушибы могут быть легкими, не требующими врачебной помощи. Сильные ушибы приводят к временной (иногда длительной) нетрудоспособности, поэтому требуют лечения. Поврежденной конечности следует обеспечить покой, придать возвышенное положение (подушка, шина Белера), на место повреждения наложить давящую повязку. Первая помощь при ушибе, как и при других травмах опорно двигательного аппарата, заключается в применении холода на место травмы; это могут быть пузырь со льдом, холодные повязки, распыление хлорэтила и другие средства. Благодаря холодовому воздействию обеспечивается два эффекта. Во первых, под влиянием холода происходит спазм проходящих в области травмы артериальных сосудов; благодаря меньшему притоку крови сюда быстрее происходит тромбообразование. Во вторых, холод снижает чувствительность болевых рецепторов, и ощущение боли у травмированного уменьшается. Продолжительность применения холода зависит от сложности травмы, но должна продолжаться до полного формирования тромба, свидетельствующего о прекращении кровотечения. После этого спустя некоторое время в дальнейшем применяют тепловые процедуры, которые должны способствовать более быстрому рассасыванию образовавшейся в течение кровопотери гематомы. Другой мерой, относящейся к первой помощи при травмах, является обездвиживание места травмы – иммобилизация . Покой для свежей травмы прежде всего необходим опять таки для предупреждения кровотечения и болевых ощущений. Для иммобилизации области травмы при ушибе применяют давящую повязку. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК, физиотерапию, массаж. Раны – механическое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек. По механизму нанесения раны и по виду ранящего предмета раны делят на резаные, рубленые, колотые, рваные, размозженные, ушибленные, огнестрельные и смешанные (колото резаные, рвано ушибленные и т.д.). В зависимости от наличия и влияния микрофлоры раны делят на асептические («чистые») и бактериально загрязненные (инфицированные). Боль – постоянный симптом повреждения тканей. Наиболее болезненны раны нервных стволов и сплетений, брюшной полости, надкостницы. Борьба с болью и ее устранение – один из главных компонентов в комплексном лечении ран. Другой особенностью ран является кровотечение , интенсивность и продолжительность которого зависят от калибра поврежденного сосуда и вида раны. В резаной ране обильно кровоточат все самые мелкие кожные и мышечные сосуды; кровотечение из рваных, ушибленных и размозженных ран может быть незначительным даже при повреждении относительно крупных сосудов, так как концы последних часто «смяты», скручены, а стенки раздавлены, слипшиеся. Самопроизвольная остановка кровотечения из мелких сосудов наступает при резаных ранах через 7 – 15 мин, при колотых быстрее. Кровотечение, продолжающееся более 15 20 мин, указывает на ранение более крупного сосуда. Остановка кровотечения – одно из важнейших и обязательных лечебных мероприятий при ранениях. При ранениях первая помощь заключается в остановке кровотечения и первичной хирургической обработке раны для скорейшего заживления и профилактики вторичной инфекции. Во всех случаях лечение направлено также на устранение зияния раны. Заживление ран протекает первичным или вторичным натяжением. Первичным натяжением заживают раны, имеющие небольшое повреждение тканей и расхождение краев при незначительных сосудистых и трофических расстройствах (колотые, резаные и другие раны). Первичным натяжением считается заживление, при котором края раны плотно прилегают друг к другу и не оставляют после себя больших рубцов. Если заживление раны протекает без осложнений, образование молодого рубца происходит к шестому – седьмому дню. Раны с большим зиянием, а также имеющие обширную зону повреждения с нежизнеспособными тканями заживают вторичным натяжением . При этом края раны плотно не прилегают, пространство между ними заполняется вновь образующейся тканью с формированием широкого рубца. Заживление вторичным натяжением происходит в более продолжительные сроки. Растяжение – повреждение мягких тканей под воздействием растягивающих сил, превышающих физиологические границы растяжимости, без нарушения анатомической непрерывности ткани. При сильной или внезапной тяге происходит разрыв тканей: связок, мышц, сухожилий, фасций, сосудов, нервов и т.п. Различают полные и неполные разрывы (надрывы). Частой разновидностью травм конечностей являются разрывы связок суставов и сухожилий15. Они происходят от чрезмерного их растяжения при резком и сильном мышечном сокращении. Особенно часто разрывы сухожилий происходят на месте перехода мышцы в сухожилие или в месте прикрепления его к кости. Симптомы растяжений и разрывов схожи с симптомами ушибов – боль, припухлость, кровоизлияние, нарушение функции. Разрывы мышц и сухожилий определяются по образованию на их протяжении дефекта (впадины) и выключению функции. Полные разрывы мышц, сухожилий, связок и других тканей требуют их оперативного сшивания, иммобилизации конечности и дальнейшего восстановления функции. Ведущее место в восстановительном лечении занимает ЛФК. Вывих. Травматическим вывихом называется вызванное действием механической силы нарушение правильного взаимоотношения костей, образующих сустав. Вывих чаще является следствием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава (например, вывих в плечевом суставе при падении на кисть). Реже вывих происходит под влиянием прямой травмы – удара в область сустава. Вывихнутой считается периферическая (по отношению к суставу) кость (например, в локтевом суставе вывихнутыми считаются кости предплечья). Если суставные поверхности костей разобщаются полностью, говорят о полном вывихе, если же остается частичное их соприкосновение – о неполном вывихе, или подвывихе. Вывих, как правило, сопровождается разрывом суставной сумки, сосудов и повреждением мышц, а нередко осложняется и переломом костей сустава. Постоянными признаками вывиха являются: боль, деформация сустава, неправильное положение вывихнутого сегмента конечности и невозможность движения в суставе. Лечение вывиха состоит из вправления вывихнутых костей, иммобилизации сустава и восстановления функции. В функциональных исходах этого повреждения ЛФК занимает ведущее место. Перелом – нарушение целости кости, возникшее под внешним воздействием. При переломе в той или иной степени наступает повреждение окружающих кость мягких тканей, поэтому при переломе костей конечности предметом внимания должна быть вся конечность и организм в целом. Переломы длинных трубчатых костей могут наступить в каждом из трех отделов кости, в связи с чем различают переломы эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (при переломах прилегающей к эпифизу части кости) и диафизарные (переломы тела кости). Принято также различать переломы без смещения и со смещением отломков. Смещение отломков дифференцируют по ширине, длине и по оси. Соответственно, по линии излома различают поперечные, косые, винтообразные и многооскольчатые переломы. В зависимости от того, в каком направлении расположена плоскость перелома, пересекающая кость, различают поперечные, косые, продольные и винтообразные переломы. Все они могут быть оскольчатыми. Если костный сегмент поврежден на значительном протяжении с образованием большого числа осколков, перелом называется раздробленным. Распознавание перелома базируется на основных его проявлениях: боль, деформация (нарушение оси кости), появление подвижности в месте перелома, костная крепитация (шум трения обломков), нарушение функции и др. Данные анамнеза и объективного исследования должны обязательно подкрепляться рентгенографией. Восстановление анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента является основной задачей лечения костных повреждений. Создание оптимальных условий для сращения перелома и быстрого восстановления нарушенной функции пораженного органа достигается: 1) возможно ранним и точным сопоставлением (репозицией) отломков, обеспечивающим их плотное соприкосновение; 2) прочной фиксацией сопоставленных отломков, исключающей всякую подвижность между ними до полного срастания; 3) обеспечением хорошего кровоснабжения области перелома и окружающих его мягких тканей; своевременным применением полноценного функционального лечения. Многообразие видов переломов требует избирательного для каждого конкретного случая применения различных лечебных методов, основными из которых являются: – лечение гипсовой иммобилизацией (рис. 15); – одномоментное (ручное или с помощью аппарата) сопоставление отломков с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой;  Рис. 15. Гипсовая иммобилизация при переломе костей голени (а) и плечевой кости (б) – длительное скелетное вытяжение (за металлическую спицу или с помощью липкого пластыря) (рис. 16);  Рис. 16. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости – оперативное сопоставление отломков с последующим металлоостеосинтезом, т.е. стабилизацией отломков с помощью различных металлических конструкций: гвоздей, болтов, винтов, балок, пластинок и т.п. (рис. 17). Большой лечебный эффект дает чрезкостный металлоостеосинтез с помощью аппаратов компрессионно дистракционного действия Илизарова (рис. 18). Их использование позволяет добиться не только сопоставления и прочной фиксации отломков, но и (там, где это необходимо) удлинить укороченную кость сегмента до 20 – 22 см. Достоинством этих приборов является и то, что с первых дней после фиксации ими отломков можно производить активные движения во всех суставах поврежденного сегмента и давать раннюю нагрузку при переломах костей нижних конечностей.  Рис. 17. Металлоостеосинтез металлическим штырем при переломе бедренной кости (а) и с помощью шурупов при переломе большеберцовой кости (б)  Рис. 18. Компрессионно дистракционный аппарат Илизарова при переломе костей голени Переломы могут срастаться первичным заживлением (хорошо сопоставленные отломки образуют небольшую костную мозоль) или вторичным заживлением (образуется обширная костная мозоль). Последствия влияния травм на организм. После действия травмирующего агента в организме возникает совокупность патологических и функциональных сдвигов, которую определяют как травматическую болезнь. Непосредственно после травмы наиболее тяжелыми общими проявлениями травматической болезни являются: обморок, коллапс, травматический шок. Обморок – кратковременная потеря сознания вследствие острой (быстро проходящей) анемии мозга в результате рефлекторного спазма его сосудов. Коллапс (от латинского collapsus – упадок сил, ослабление) характеризуется острым ослаблением сердечной деятельности в результате сосудистой недостаточности, причинами которой могут быть острая кровопотеря в результате тяжелой травмы, интенсивная боль, наркоз, интоксикация. Травматический шок – наиболее тяжелая форма течения травматической болезни, характеризующаяся резким угнетением основных процессов жизнедеятельности организма. Определяющим в развитии шокового состояния являются болевой раздражитель, вызывающий формирование в ЦНС запредельного торможения, выраженные гемодинамические сдвиги и пр. Все эти факторы взаимосвязаны друг с другом, они приводят к перенапряжению и истощению ЦНС и нарушению регуляции и координации с ее стороны всех жизненно важных функций. Клиническое проявление шока начинается с кратковременной фазы возбуждения, сменяющейся фазой торможения (торпидная фаза), когда при сохранении сознания больной безучастен к окружающему; в это время у него падает артериальное и венозное кровяное давление, ослабевает и учащается пульс («нитевидный» пульс), появляются бледность кожных покровов и холодный пот. Такое состояние довольно опасно и может даже привести к летальному исходу, поэтому требует срочного медицинского вмешательства вплоть до мер реанимации. Сложные травматические повреждения опорно двигательного аппарата требуют длительного постельного режима и иммобилизации. Вместе с тем от травмированных тканей и обездвиженных в связи с иммобилизацией участков тела или конечности в ЦНС непрерывно поступает поток измененных афферентных импульсов, на которые организм реагирует постепенным снижением основных показателей деятельности основных своих систем. В результате всех этих обстоятельств у больного отмечаются многообразные нарушения в состоянии организма, проявлениями которых могут быть снижение функции внутренних органов, нарушение обменных процессов и др. Эти изменения сопровождаются нарушением психического состояния больного, проявляющимся в повышенной его раздражительности, ухудшении сна, потере аппетита, атонии кишечника и как результат – в ухудшении самочувствия. Кроме того, длительная иммобилизация приводит к мышечной атрофии, ограничению подвижности в фиксированных суставах, уменьшению количества кальция в костях и синовиальной жидкости в суставах, что вызывает остеопороз (хрупкость) костей; при этом резко ухудшается питание суставных хрящей и уменьшается их эластичность, а в сумке сустава и в окружающих его тканях развиваются рубцовые изменения. Из за низкой двигательной активности покрывающая сустав кожа утрачивает свою эластичность, а иногда спаивается с подлежащей клетчаткой, фасциями и суставной сумкой. Отмеченные нарушения в значительной степени оказываются сглаженными применением целенаправленной ЛФК, начиная уже с ранних сроков иммобилизации. |