Эдуард Наумович Вайнер Лечебная физическая культура
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
2.2.2. Нагрузки в ЛФК Для оказания терапевтического эффекта используемые в ЛФК физические нагрузки должны, с одной стороны, стимулировать тренировку резервных возможностей организма (и больного органа), а с другой – не нанести вреда выходом за свойственный данному состоянию организма диапазон адаптации. Какими же должны быть эти нагрузки? Фактором, ограничивающим физическую работоспособность человеческого организма, является сердце – именно оно ограничивает возможности потребления кислорода (при определенных степенях заболеваний ограничителем возможностей организма к адаптации может быть больная система). Поэтому чаще всего в оценке адекватности применяемых нагрузок ориентируются на состояние сердца. Динамические нагрузки могут быть малой, средней и высокой интенсивности. При малой динамической нагрузке (например, при ходьбе) работающим мышцам требуется больше кислорода, поэтому сердце усиливает свои сокращения и учащает их. Сердечная мышца тренируется, в ней активируется обмен веществ, усиливаются восстановительные процессы; в организме усиливается сгорание углеводов, повышается усвоение мышцами кислорода, повышение АД будет незначительным, а вот реакция гипотензивных процессов, раз уж она началась, всегда идет достаточно интенсивно. Улучшаются свойства крови, уменьшается слипание тромбоцитов, повышается содержание липопротеидов высокой плотности, что способствует растворению холестерина при атеросклерозе. К тому же сосуды, проходящие в мышцах при ритмичной работе мышц, то сдавливаются, выталкивая кровь, то освобождаются от сдавливания, наполняясь кровью. Благодаря этому облегчается деятельность сердца, что особенно важно при его заболеваниях. При увеличении интенсивности выполняемой нагрузки потребности организма в энергетическом обеспечении резко повышаются, растет потребление кислорода. Если до этого источником энергии в основном было «сгорание» углеводов, то теперь в качестве источника энергии начинают выступать жиры, «сгорание» которых начинается примерно через 15 20 мин работы. Повышаются артериальное давление, частота пульса, содержание в крови адреналина и других активизирующих гормонов. Если подобная нагрузка продолжается не слишком долго (как долго – зависит от состояния здоровья, возраста, тренированности и т.д.), то сердце и весь организм получают хорошую тренирующую нагрузку. Более того, считается, что только такая нагрузка (предъявляющая повышенные требования к организму) и может развивать адаптирующие возможности организма. Раз за разом выходя на подобный режим работы, сердце все больше приспосабливается к этому режиму и вырабатывает все более экономичный и оптимальный вариант своей деятельности. Дальнейшее увеличение нагрузки уже превышает возможности работоспособности сердца, и наступает момент, когда оно уже не состоянии обеспечить возросшие потребности в энергетических веществах, и в первую очередь в кислороде. Наступает «кислородный предел», за которым нагрузка начинает стремительно разрушать организм: идет повреждение мышечной системы, сердца, сосудов, головного мозга, нарушаются газовый, белковый, углеводный, жировой, гормональный и другие виды обмена веществ и т.д. Исходя из сказанного, становится понятной важность оценки оптимальных для данного человека физических нагрузок. Для этого существуют различные способы, от самых простых и приблизительных до высокоточных, но сложных и требующих наличия специальной аппаратуры. Самым простым способом дозирования нагрузок является определение максимального и субмаксимального пульса . Максимальным пульсом называется частота пульса, которая соответствует работе сердца, при которой достигается максимально возможное потребление кислорода (МПК) работающими мышцами. Есть специальные таблицы, определяющие максимальный пульс для каждого возраста, но существует и известная упрощенная формула: 220 – возраст (т.е. если больному 45 лет, то его максимально допустимый пульс равен 220 – 45 = 175). Субмаксимальный пульс рассчитывается как 75 (людям, имеющим проблемы с сердцем) или 85% (тренированным и практически здоровым) от максимального. Он соответствует тренирующим нагрузкам. Таким образом, максимальный эффект для здоровья достигается при нагрузке, соответствующей субмаксимальному пульсу, и ни в коем случае нагрузка не должна давать пульс, превышающий максимально допустимый уровень. Для оценки утомления при малой, средней и высокой нагрузках можно воспользоваться упрощенной, но вполне действенной схемой определения внешних признаков усталости (табл. 6). Таблица 6 Внешние критерии утомления при работе различной мощности  Существуют и другие методы определения адекватности физических нагрузок, которые вполне доступны в повседневной деятельности специалиста ЛФК. Например, это может быть тест PWC170 (как вариант, используемый в клинической практике, – PWC150). В случае отсутствия необходимого оборудования для его проведения (велотренажер, тредмил, бегущая дорожка или др.), можно воспользоваться специально разработанным для лечебно диагностических целей методом двойного произведения (ДП) – это частота сердечных сокращений (ЧСС) в одну минуту, помноженная на величину систолического артериального давления и разделенная на 100. Понятно, что чем выше пульс и давление, тем выше будет двойное произведение. Допустим, на высоте нагрузки артериальное давление (АД) достигло 180/100, а пульс – 120 уд./мин, тогда ДП будет равно 216. Считают, что для здорового человека ДП при субмаксимальной нагрузке должен быть в пределах 250 – 330, однако не стоит забывать и того, что этот показатель индивидуален для каждого человека и основное значение имеет его динамика – рост или снижение. Для самостоятельно занимающихся ЛФК больных вполне приемлем доступный практически в любых условиях метод – это подсчет пульса во время (или сразу после) выполнения физической нагрузки. Наиболее физиологическим будет режим тренировок, при котором «рабочий» пульс (т.е. во время выполнения работы) находится на уровне около 75% от максимального. Возможен и тот вариант, при котором ЧСС в это время находится в зоне аэробной работы, соответствующей пульсу 110 – 150 уд./мин. По мере повышения функциональной готовности больного (но не ранее трех – пяти месяцев с начала ЛФК) в выполнение нагрузки можно включать короткие, взрывные нагрузки, при которых пульс достигает 85 – 95%. Но такие «пиковые» нагрузки должны быть кратковременными (в начале – до нескольких секунд) и чередоваться с «плато» (т.е. более длительными монотонными нагрузками, при которых ЧСС находится в рабочем диапазоне). Общий подход здесь такой: по мере роста подготовленности вначале увеличивать продолжительность «плато», а уже затем увеличивать количество «пиков». Отдельно следует остановиться на роли и месте статических нагрузок в ЛФК, при которых имеется напряжение мышц без их укорочения или удлинения. В этом случае в мышцах идет активный расход энергии и накопление продуктов этого распада, в первую очередь, молочной кислоты. Но поскольку динамического сокращения мышц не происходит, а кровеносные сосуды стиснуты напрягшимися мышцами, сердцу приходится проталкивать кровь через сосуды, длительно сдавленные напряженными мышцами, так что нагрузка на сердце резко и очень значительно возрастает. Ухудшается удаление вредных продуктов распада энергетических структур, жидкость застаивается в тканях и клетках, нарушая их естественный обмен веществ. Происходит выброс гормонов и гормоноподобных веществ, которые значительно повышают давление, что также увеличивает нагрузку на сердце. Исходя из сказанного, становится понятным, почему изометрические нагрузки и работы, связанные с длительным статическим напряжением, категорически противопоказаны больным стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда и воспалительные заболевания миокарда, а также лицам, имеющим признаки сердечной недостаточности. Да и другим людям не советуется выполнять изометрические упражнения более 4 – 5 мин и не более трех – пяти подходов за упражнение. Кроме того, подобные нагрузки включаются в комплекс упражнений не чаще трех раз в неделю и обязательно сочетаются с дыхательными и динамическими упражнениями. Однако статические нагрузки обладают и положительным действием на организм. Так, в этих условиях развивается заметный тренирующий эффект на мышцы, что способствует быстрому наращиванию физической силы и выносливости. Кроме того, небольшие статические (вернее, изометрические) нагрузки способны активировать системы, понижающие АД, но в целом влияние статических нагрузок на сердечно сосудистую систему нельзя признать благоприятным. «Взрывные» силовые нагрузки по своему воздействию прежде всего на сердце являются самыми неблагоприятными, так как сочетают в себе как механизм статического напряжения, когда нарушается кровоток в напряженных мышцах, так и механизм динамического выполнения работы (штангу надо поднимать), когда усиленное сокращение мышц вызывает лавинообразный расход энергии и уменьшение содержания энергоаккумулирующих веществ. Поэтому даже несмотря на кратковременность «взрывных» нагрузок серьезную перегрузку испытывает сердце (значительно повышается потребность сердца в кислороде при ухудшении коронарного кровотока,) происходит резкий выброс гормонов надпочечников (адреналина и др.), что при повторяющихся ситуациях способно привести к изменениям в надпочечниках, отмечается увеличение концентрации сахара и холестерина в крови; повышение артериального давления и избыточная нагрузка на сосуды при определенных условиях могут привести к разрыву того или иного кровеносного сосуда (и соответственно, к инфаркту, инсульту и т.д.). Как результат указанных изменений может произойти срыв адаптационных вегетативных механизмов, что способно вызывать помимо прочего и нарушение нормальной работы внутренних органов. Поэтому «взрывные» нагрузки категорически запрещаются людям, имеющим серьезные заболевания сердца и сосудов (ИБС, артериальная гипертензия, повышение холестерина), лицам, перенесшим воспалительные заболевания миокарда, а также сахарный диабет, повышение функции щитовидной железы и т.д.). Людям, не имеющим проблем с сердцем (и желающим, например, тренироваться в тяжелой атлетике на пределе своих возможностей), тем не менее рекомендуется соблюдать особую осторожность в подходе к режиму тренировок и структуре самой тренировки. Особую опасность для них составляют именно повторяющиеся предельные нагрузки взрывного характера, тогда как, скажем, для больного ИБС единственная нагрузка может стать последней. Все отмеченное для статических упражнений относится к нагрузкам предельным и околопредельным. Что касается, например, утренней гимнастики с гантелями или другими отягощениями, то здесь подход следующий: если отягощения составляют не более 30 – 35% от максимальной нагрузки, то такие нагрузки «взрывными» не являются – это те же динамические нагрузки, только выполняемые с несколько бóльшим напряжением. Чистые же статические нагрузки должны быть сведены к минимуму, сами упражнения должны выполняться без значительных задержек в каких либо позах и без задержки дыхания, а продолжительность этих занятий уменьшена. Плюсом такого подхода является возможность адекватного дозирования тренирующей нагрузки и возможность сократить общее число повторений до разумного предела. Необходимо не забывать также и про дыхательные упражнения, упражнения на растягивание, упражнения, тренирующие сердечно сосудистую систему (бег, махи руками, приседания), улучшающие мозговое кровообращение (повороты и наклоны головы и туловища), стимулирующие кровоснабжение в органах брюшной полости (наклоны, махи ногами, другие упражнения для брюшного пресса). 2.3. Формы организации занятий ЛФК Существуют две основных формы организации занятий ЛФК. Каждая из них имеет как свои достоинства, так и определенные ограничения и недостатки. 1. Организованные формы. Их особенностями являются: • наличие квалифицированного руководителя; • точный списочный состав группы; • проведение занятий в соответствии с определенным графиком; • наличие четкой программы занятий. Организованные занятия являются основной формой применения ЛФК в любом лечебно профилактическом учреждении. По своему построению они соответствуют всем основным принципам построения занятия по физическому воспитанию, а по содержанию – ведущим лечебным задачам для данного периода заболевания. При подготовке к занятиям врач и специалист ЛФК уточняют состав больных, обсуждают их особенности, устанавливают общие для всех больных и индивидуальные задачи. Основным документом, отражающим подготовительную к занятию работу и подбор средств ЛФК, является конспект. Исходя из лечебных задач и состава больных, занятия можно проводить индивидуально, групповым или малогрупповым способом. Индивидуальное занятие включает в определенном порядке и в соответствии с лечебными целями все показанные данному больному средства: массаж, гимнастические упражнения, игры. В зависимости от возможностей лечебного учреждения и характера патологического процесса оно может проводиться в палате, в специально оборудованном кабинете, на площадке и пр. Чаще всего индивидуально проводятся занятия в остром периоде заболеваний внутренних органов, при параличах и парезах. Малогрупповые и групповые занятия проводятся при необходимости решения сходных лечебных задач с несколькими больными, находящимися на одинаковом режиме и в одном периоде заболевания. В некоторых случаях объединение больных в одной группе возможно, если у больных большая часть специальных и общих средств ЛФК совпадает. Следует учитывать, что и при занятиях с группой больных необходим индивидуальный подход, учитывающий особенности физической нагрузки, подбора некоторых упражнений, распределения ролей в подвижных играх и т.д. Групповые и малогрупповые занятия проводятся в специально оборудованном кабинете, на физкультурной площадке, в зале, в некоторых случаях в бассейне для лечебного плавания. Малогрупповой и групповой способы проведения занятий наиболее эффективны, так как позволяют воздействовать сразу на большое количество больных, что позволяет рационально расходовать рабочее время специалиста ЛФК, а сами занятия приобретают эмоциональную и педагогическую насыщенность. Для амбулаторных и санаторных условий существует огромное множество вариантов организованных занятий. Это могут быть специальные медицинские группы и группы ЛФК, работающие при образовательных учреждениях; группы общефизической подготовки и оздоровительные группы при спортивных сооружениях9, клубы бега, моржей и т.д. Важным достоинством организованных форм занятий является наличие квалифицированного руководителя, проводящего занятия в соответствии с научными требованиями и способного дать необходимые консультации. К недостаткам этих форм, особенно при групповых занятиях, следует отнести трудность индивидуализации нагрузки и полноценность контроля за ее выполнением со стороны руководителя группы. 2. Самостоятельные формы занятий ЛФК, как показывает само название, характеризуются, прежде всего, отсутствием официального руководителя. Они могут иметь как индивидуальный характер (утренняя гигиеническая гимнастика, лечебные ходьба, бег, терренкур, закаливание и т.д.), так и групповой (например, стихийно организуемые игры). Самостоятельно выполняемые индивидуальные назначения по ЛФК используются в тех случаях, когда для достижения терапевтического эффекта необходимо длительное использование физкультурных средств с активным участием самого больного. В этом отношении особое значение имеет формирование устойчивой заинтересованности и осознания больным необходимости занятий ЛФК, понимание им целей и задач проводимого лечения, наличие воли и желания скорейшего выздоровления. Самостоятельные занятия могут проводиться как непосредственно в лечебном учреждении (в палате или кабинете ЛФК), для чего больным предоставляются соответствующие возможности, так и в домашних условиях. Последнее условие реализуется, как правило, амбулаторными больными в тренирующем режиме. Содержание самостоятельно выполняемых индивидуальных назначений определяется лечебными задачами, возрастом больного и условиями проведения этой формы ЛФК. Для этого специалист ЛФК вместе с больным разрабатывают подробное описание упражнений, включаемых в самостоятельно выполняемое задание, с подробным рассмотрением и их влияния на организм, и методики выполнения. Последнее обстоятельство включает не только технику выполнения упражнения, но и дозировку, формы контроля, динамику изменений нагрузки и т.п. Желательно, чтобы в процессе разработки программы самостоятельных занятий больной опробовал выполнение упражнений под контролем специалиста. Периодически специалист ЛФК консультирует больного, внося коррективы в программу ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается анализ дневника самоконтроля, который должен вести самостоятельно занимающийся ЛФК больной. Особой формой самостоятельного применения ЛФК является включение элементов оздоровительной физкультуры в повседневную двигательную активность больного. Это могут быть ходьба на работу пешком, использование физкультурных средств активного отдыха во время работы или учебы, отказ от пользования лифтом и пр. Основными достоинствами самостоятельных форм занятий ЛФК являются: • возможность заниматься в любое удобное время; • возможность регулировать нагрузку в соответствии со своим состоянием и самочувствием. К недостаткам этих форм надо отнести отсутствие квалифицированной своевременной консультации и «необязательность» самих занятий, когда по тем или иным причинам (чаще всего субъективным) человек находит возможным отказаться от очередного занятия. В связи с отмеченным обстоятельством необходимо особое внимание обратить на ту роль, которую специалист ЛФК должен играть в формировании у больного устойчивой мотивации к занятиям ЛФК как важнейшему условию возвращения в здоровье. Действительно, при существующей системе организации ЛФК в лечебных учреждениях организованные занятия с больными проводятся гораздо реже, чем это необходимо в соответствии с ранее приведенной таблицей, отражающей зависимость длительности перерывов между повторными нагрузками от продолжительности и интенсивности предыдущей нагрузки. В таком случае, чтобы придерживаться этого условия (особенно на первых этапах функциональной терапии, когда количество занятий должно достигать пяти – десяти и даже более в день), выход может быть только в самостоятельных занятиях больного. Если специалисту ЛФК удастся его убедить в необходимости таких занятий, то роль самого специалиста будет сведена к тому, чтобы, во первых, обучить больного выполнению необходимых упражнений, и, во вторых, контролировать эффективность влияния этих упражнений и корректировать нагрузку. |