Эдуард Наумович Вайнер Лечебная физическая культура
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
1.4. Физиологические и патофизиологические основы ЛФК Понятие о здоровье и болезни. В использовании любых профилактических и лечебных подходов, касающихся и применяемых средств, методов, очень важно выбрать корректные, правильные исходные посылки, определить базисные механизмы обеспечения здоровья – и уже от них отправляться в поисках средств, методов и форм организации оздоровительной работы. Прежде всего это касается определения понятий «здоровье» и «болезнь»: зная принципиальные различия между ними, можно целенаправленно работать по их устранению. Несмотря на многовековые попытки изучения здоровья человека, оно до сих пор остается понятием идеальным, так как не имеет четких критериев оценки. Именно поэтому до сих пор нет четкого общепринятого понятия здоровья. Наиболее приемлемой рассматривается формулировка ВОЗ: здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков. Нетрудно видеть, что в этом определении здоровье рассматривается как противопоставление болезни: или человек здоров, или он находится в болезни (есть и промежуточные варианты, о которых будет сказано ниже, однако в любом случае предполагается, что каждое отклонение от здоровья – уже нездоровье). Но при таком подходе к здоровью и болезни возникает целый ряд трудностей в их определении и оценке. Не вызывает сомнения, что здоровье должно отражать способность человека сохранять свой гомеостазис (постоянство внутренней среды организма) через совершенную адаптацию к меняющимся условиям среды, т.е. – активно сопротивляться таким изменениям с целью сохранения и продления жизни. Поэтому под здоровьем следует понимать такое состояние организма, которое дает человеку возможность в максимальной степени реализовать свою генетическую программу в конкретных условиях социокультурного бытия данного человека. При этом человек преимущественно использует те механизмы адаптации, которые выработала эволюция и основу которых составляет, как уже было отмечено выше, его двигательная активность. Не случайно поэтому эксперты ВОЗ считают наиболее информативным показателем уровня здоровья человека максимальное потребление кислорода (МПК), которое достигается в условиях чрезвычайно напряженной мышечной работы. К сожалению, до настоящего времени нет единства взглядов на существование границ и характер перехода из здоровья (его называют первым состоянием ) в болезнь (второе состояние ), на ту грань, которая разделяет их. Вот почему основатель валеологии И.И. Брехман определил так называемое третье состояние как неполное здоровье, в котором организм может находиться длительное время и из которого он может перейти как в здоровье (первое состояние), так и в болезнь (второе). Третье состояние – это не обязательно угроза перехода в болезнь, а скорее подаренная человеку природой возможность, время, шанс для восстановления своих функциональных систем через определенную степень напряжения механизмов саморегуляции. Если этот шанс не используется, как это чаще всего и бывает, то человек переходит уже в болезненное состояние. И наоборот, при целенаправленном вмешательстве в возникшие в организме изменения можно относительно легко перевести человека из третьего состояния в первое. Причем принципиально важно, что преимущественное значение в реализации такой задачи должно принадлежать мобилизации возможностей самого организма, и любые используемые в этом случае средства и методы должны в той или иной степени действовать именно этим путем – стимулировать защитно приспособительные механизмы. Сам же исход борьбы организма за переход в более высокое состояние зависит от того, насколько, с одной стороны, нарушен гомеостаз, а с другой – каким резервом саморегуляции обладает организм, в каком допустимом диапазоне возможностей могут эффективно работать его механизмы адаптации. Если первую из указанных характеристик зависимости – величину патологических изменений – можно определить с помощью медицинских диагностических методов, то вторую, функциональную, с точки зрения приведенных выше градаций «здоров – болен» установить достаточно сложно, потому что все они носят качественный характер и не имеют количественного выражения. Но на основании качественной оценки здоровья врач не может определить, за счет каких систем идет компенсация нарушенных функций, адаптация, каков функциональный резерв больного, а поэтому и не может прогнозировать состояние здоровья. Н.М. Амосов (1978) одним из первых в новейшее время начал говорить о необходимости не только качественной, но и количественной оценки здоровья. Именно их сопоставление может вооружить специалиста конкретными данными – где, в каком «месте здоровья» находится индивид и что надо сделать, чтобы перевести его на более высокий уровень. Количественный подход к оценке здоровья предполагает, что данный человек в каждый период времени имеет определенную величину функциональных возможностей, позволяющую ему реализовать свою генетическую программу, т.е. величину здоровья (впрочем, как и уже имеющихся нарушений – болезни). Поэтому человек должен иметь четкую цель – увеличить количество здоровья и уменьшить количество болезни. А это означает, что в каком бы состоянии человек ни находился, у него определенное количества здоровья все таки есть (даже в состоянии клинической смерти). Возможность контролировать динамику изменения количества здоровья выгодно отличает такой подход, так как ориентирует человека (и не только явно больного, но и считающегося здоровым) на постоянное стремление к увеличению количества здоровья. Т.е. в этом случае данный человек не сравнивается с другими (например, по существующим медицинским «нормам»), а лишь с самим собой: сегодня у него должно быть здоровья больше, чем вчера. Таким образом, с точки зрения адаптации гораздо корректнее говорить не о «норме» здоровья (соответствующей средней для популяции, но имеющей довольно слабое отношение к данному человеку), а о его «уровне». Причем последний должен рассматриваться в динамике относительно исходных для данного этапа обследования показателей и только для данного конкретного человека. Разумеется, в этом случае должны учитываться возрастные его особенности, но главное – как (и за счет чего) произошло изменение состояния относительно предыдущего тестирования, т.е. насколько изменилось у него количество здоровья. Речь, в конечном итоге, идет о том, чтобы, проставляя основной диагноз, врач мог оценить и уровень здоровья (а не только степень заболевания) – именно последний и должен стать отправной точкой оценки эффективности реабилитации. При таком подходе можно логично вывести методы и средства воздействия на гомеостаз, функциональные изменения которого и дадут расширение диапазона его колебаний, т.е. пределов адаптации. Рассматриваемый подход заслуживает внимания прежде всего потому, что он не только оставляет больному (при любом уровне здоровья) и специалисту (врачу, специалисту ЛФК и др.) надежду на возможную полную реабилитацию, но и показывает стратегию такой реабилитации – через тренировку гомеостаза. Оценка уровня здоровья. Количественный подход к оценке здоровья остро ставит вопрос о критериях, показателях оценки. В настоящее время выделяют пять групп признаков, по которым должно оцениваться здоровье: 1. Уровень и гармоничность физического развития. 2. Резервные возможности основных функциональных систем и организма в целом. 3. Уровень иммунной защиты и неспецифической резистентности организма. 4. Наличие или отсутствие хронического или врожденного заболевания или дефектов развития. 5. Уровень личностных характеристик, отражающих духовное и социальное благополучие и здоровье человека. В настоящее время для оценки уровня здоровья предложено множество систем. Исходя из рекомендации ВОЗ считать основным критерием здоровья состояние резервных возможностей организма, основная часть таких систем берет за основу реакцию организма на физическую нагрузку. Так, в системе, разработанной известным специалистом в области космической медицины К. Купером, основным показателем уровня здоровья принимается состояние кислородтранспортных систем организма: чем оно выше, тем здоровее (в физическом отношении) человек. Проверить же уровень функционирования этих систем можно лишь при выполнении организмом достаточно напряженной по объему физической нагрузки за определенное время. Вот почему К. Купер предложил 12 минутный (или как разновидность – полуторамильный) тест. Результаты его оцениваются по расстоянию, которое испытуемый преодолел за 12 минут, так как чем выше функциональное состояние организма, тем большую дистанцию в единицу времени он может преодолеть (табл. 2). Таблица 2 Показатели и оценка результата 12 минутного теста для лиц различного возраста (в км)  Одним из наиболее объективных методов оценки уровня здоровья является комплексная система, предложенная Г.Л. Апанасенко как индекс физического состояния (ИФС). Он рассчитывается по показателям деятельности сердечно сосудистой системы, возраста, массы и длины тела:  Оценка: ИФС менее 0,375 – физическое состояние низкое, до 0,525 – ниже среднего, до 0,675 – среднее, до 0,825 – выше среднего, более – высокое. Б.И. Белов усовершенствовал комплексный подход к оценке уровня здоровья, использовав для этого четыре группы показателей: физического развития, физической подготовленности, образа жизни и состояния иммунитета. Результаты, полученные по всем четырем группам показателей уровня здоровья, вносят в специальную таблицу и каждый из показателей оценивают в баллах, что позволяет путем сравнения сделать вывод о сильных и слабых сторонах в здоровье данного человека и наметить меры для улучшения показателей. Для оценки в баллах основных показателей уровня здоровья (хотя таких показателей может быть гораздо больше) можно воспользоваться следующей таблицей, составленной для школьников 10 – 11 лет (табл. 3). Таблица 3 Таблица оценки уровня здоровья 5 классников (10 – 11 лет)   После суммирования баллов внутри каждой из групп показателей уровня здоровья (физическое развитие, физическая подготовленность, образ жизни и состояние иммунитета) выводится среднее арифметическое значение, по которому можно определить, какая из этих групп у данного человека более сильная, а какая отстает. В результате появляется возможность определить те условия образа жизни, на которые следует обратить особое внимание для укрепления организма (не забывая об остальных), что позволяет разработать оздоровительную программу именно для данного человека. Конечно же, ее следует разрабатывать только вместе с валеологом, учителем физкультуры, врачом и другими специалистами. Спустя некоторое время (например, через полгода) при повторном обследовании можно проследить, есть ли результат от предпринятых человеком усилий. Если ответ положительный, то следует продолжать выполнять разработанную программу образа жизни; если нет, то в эту программу необходимо внести определенные изменения (разумеется, после консультации специалиста). И так шаг за шагом можно добиться того, что слабое звено в уровне здоровья будет постепенно укрепляться. Тогда необходимо уже будет обратить внимание на другое звено, показатели которого теперь будут самыми низкими (хотя их средний балл будет все таки выше, чем был ранее в самом слабом звене). Таким образом, коррекция уровня здоровья человека, в том числе и терапия заболевания, заключается в том, чтобы устранить те изменения в организме, с которыми связан этот уровень или сопровождают данное заболевание. Но нельзя рассматривать указанные изменения как что то неблагоприятное, потому что они отражают адаптационные перестройки в организме, т.е. именно благодаря им организм в этом состоянии работает в наиболее оптимальном режиме. В таком случае коррекция или терапия должны заключаться в том, чтобы изменить условия жизнедеятельности, которые привели к наблюдаемым изменениям. Отметим, что если речь идет о критических состояниях, то внимание должно быть прежде всего обращено на активизацию резервных возможностей организма, а уже потом – на изменение условий. В любом случае не вызывает сомнения исключительная роль, которую в коррекции уровня здоровья или в терапии заболевания играет целенаправленная двигательная активность в форме ЛФК, что связано с ее многочисленными благоприятными влияниями на организм. 1.5. Клинико физиологическое обоснование механизмов лечебного и реабилитационного действия физических упражнений При заболевании в организме человека происходят различные структурные и функциональные нарушения, ослабляются нервные, гуморальные взаимосвязи систем, что в конечном итоге ведет к истощению резервных потенциалов человека со снижением жизнеспособности организма. Поэтому в терапии различных групп заболеваний основное значение должна иметь стимуляция собственных резервов человека. Организм устроен с большим запасом прочности, и надо ему лишь помочь – тогда он сам справится с недугом. Такая помощь должна заключаться отнюдь не в создании для больного условий покоя, потому что вынужденная длительная гиподинамия может только ухудшить течение болезни и вызвать ряд осложнений (хотя при острых состояниях организм в покое нуждается, и в этот период требуется внешняя активизация резервов). Поэтому в стимуляции резервных возможностей организма (не умаляя значения других средств терапии) основное значение должна иметь функциональная составляющая, заставляющая организм включать в работу все новые и новые резервы. Т.е. речь идет о тренировке в полном смысле этого слова, осуществляемой в соответствии с основными ее принципами. Многовековая практика различных народов мира, а в последние десятилетия – и медицины, показала особое значение двигательной активности, определяемой как ЛФК, в функциональной терапии. Здоровый организм обладает высокой способностью приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. Хотя при заболеваниях наблюдается подавление и ослабление приспособительных реакций, однако включение в работу имеющихся адаптационных резервов позволяет заметно ускорить и сделать более эффективным процесс оздоровления. Сознательная физическая тренировка, посредством которой стимулируются физиологические процессы, увеличивает возможность больного организма к развитию приспособительных процессов. В развитии адаптационных реакций под влиянием дозированной физической тренировки ведущую роль играет нервная система (И.М. Сеченов, И.П. Павлов, СП. Боткин и др.). Ее центральный отдел – ЦНС – обеспечивает взаимосвязь не только организма с внешней средой, но и рефлекторное взаимодействие между внутренними органами, с одной стороны, и между ними и двигательным аппаратом – с другой. Благодаря этому при мышечной работе проприоцептивные импульсы с рецепторов мышц, связок, сухожилий и т.п. поступают в ЦНС, откуда через центры вегетативной нервной системы регулируют деятельность внутренних органов и обмен веществ. Такая взаимосвязь М.Р. Могендовичем была определена как моторно висцеральные рефлексы. Именно их следует считать физиологической основой оздоровительного влияния физических упражнений и на здоровый, и на больной организм. В оценке физиологического действия физических упражнений несомненно их влияние на эмоциональное состояние больного. Положительные эмоции, возникающие в процессе занятий физическими упражнениями, стимулируют физиологические процессы в организме больного и одновременно отвлекают его от болезненных переживаний, что имеет важное значение для успеха лечения и реабилитации. Помимо ведущего значения нервного механизма регуляции физиологических функций большую роль играет гуморальный механизм. При выполнении мышечной работы в кровь выделяются гормоны, которые оказывают стимулирующее действие на работу сердца; метаболиты, образующиеся в мышцах, расширяют артериолы, снабжающие эти мышцы кровью. Да и в самой ЦНС при достаточно продолжительном выполнении адекватной по интенсивности мышечной работы образуются тканевые гормоны (эндорфины, энкефалины), по структуре и влиянию напоминающие наркотики и создающие у человека ощущения, близкие к эйфории. В конечном итоге взаимодействие упомянутых нервных и гуморальных влияний обеспечивает общую благоприятную реакцию организма больного человека на правильно подобранные и организованные физические нагрузки. Согласно В.К. Добровольскому, выделяют следующие основные механизмы лечебного действия физических упражнений: тонизирующее, трофическое, формирование компенсаций и нормализация функций. Тонизирующее влияние. Основное значение в таком влиянии физических упражнений имеет мобилизация организма на борьбу с болезнью. Тонизирующее влияние физических упражнений заключается в изменении интенсивности физиологических процессов в организме в процессе выполнения нагрузки. Такой эффект обусловлен тем, что между двигательной зоной коры больших полушарий головного мозга и центрами вегетативной нервной системы существует тесная связь, поэтому возбуждение первых во время работы ведет к повышению активности вторых, как и желез внутренней секреции. В результате активизируется деятельность большинства вегетативных функций (сердечно сосудистой, дыхательной и других систем), улучшается обмен веществ, повышаются активность различных защитных реакций (в том числе иммунобиологические). И наоборот – при низком уровне двигательной активности происходит детренировка функциональных систем организма. Трофическое действие физических упражнений проявляется в том, что под влиянием мышечной деятельности улучшаются обменные процессы и процессы регенерации как в организме в целом, так и в отдельных тканях. Происходит это благодаря тому, что в работающих тканях активизируются процессы синтеза новых клеточных элементов, пусковым стимулом для которых являются продукты, образовавшиеся здесь в результате самой деятельности. Возникающее же во время работы расширение просвета проходящих здесь кровеносных сосудов обеспечивает возросшую при интенсивном синтезе потребность тканей в питательных веществах и в кислороде и в своевременном освобождении активных тканей от продуктов обмена. С другой стороны, в неработающих тканях процессы синтеза новых клеточных элементов протекают медленнее, и регенерация пораженной ткани протекает замедленно. Поскольку выполнение мышечной работы сопровождается активизацией деятельности основных систем жизнеобеспечения организма (сердечно сосудистой, дыхательной, пищеварительной2 и др.), то трофическое влияние распространяется практически на весь организм, а не только на работающие мышцы. Несомненное значение для улучшения трофических процессов под воздействием физических упражнений принадлежит и моторно висцеральным рефлексам, когда проприоцептивные импульсы стимулируют нервные центры регуляции обмена веществ и перестраивают функциональное состояние вегетативных центров, что улучшает трофику внутренних органов и опорно двигательного аппарата. Благодаря этому систематическое выполнение физических упражнений способствует восстановлению нарушенной в процессе болезни регуляции трофики. Исключительно важно, что ЛФК благодаря указанным механизмам обеспечивает нормализацию обменных процессов не только в больном органе, но и во всем организме, в том числе и в тех функциональных системах, в которых начавшиеся изменения еще даже не могут диагностироваться современными методами. Таким образом, с точки зрения трофического влияния физические упражнения: • нормализуют извращенную при заболевании (или повреждении) трофику; • стимулируют активность обменных процессов; • активизируют пластические процессы; • стимулируют регенерацию; • предупреждают или устраняют атрофии. Формирование компенсаций. Компенсация – это временное или постоянное замещение нарушенных функций за счет повышения функции других органов или систем. При нарушении функции жизненно важного органа компенсаторные механизмы включаются сразу. Их формирование представляет собой биологическую закономерность. Согласно П.К. Анохину, регуляция процессов компенсации происходит рефлекторным образом: сигналы о нарушении функций поступают в ЦНС, которая перестраивает работу органов и систем таким образом, чтобы компенсировать изменения. Физические упражнения ускоряют этот процесс и способствуют появлению новых моторно висцеральных связей, которые совершенствуют компенсацию. Компенсации подразделяются на временные и постоянные. Временные компенсации – это приспособление организма на какой то определенный период (болезни или выздоровления). Например, при предстоящей операции на грудной клетке с помощью физических упражнений активизируют диафрагмальное дыхание. Постоянные компенсации необходимы при безвозвратной утрате или резком нарушении функции. Например, при ампутации одной нижней конечности часть нагрузки переносят на плечевой пояс, для чего его целенаправленно тренируют. Нормализация функций – это восстановление деятельности как отдельного поврежденного органа, так и организма в целомпод влиянием физических упражнений. Для полной реабилитации недостаточно восстановить строение поврежденного органа – необходимо также нормализовать его функции и наладить регуляцию всех процессов в организме. Физические упражнения помогают восстановить двигательные функции и моторно висцеральные связи, что оказывает нормализующее действие на регуляцию функций организма. При выполнении физических упражнений в ЦНС повышается возбудимость двигательных центров, имеющих связь с вегетативными центрами. Возникающий при мышечной деятельности мощный поток импульсов с проприо– и интерорецепторов существенно меняет соотношение возбудительно тормозных процессов в коре головного мозга и содействует угасанию патологических временных связей. Создание в коре головного мозга новой, более сильной доминанты вызывает ослабление и исчезновение ранее доминировавшего «застойного болезненного очага» (А.Н. Крестовников). Поэтому систематическая физическая тренировка восстанавливает ведущее значение моторики в регуляции вегетативных функций, а также способствует восстановлению двигательных расстройств. Так, длительный постельный режим снижает эффективность сосудистых рефлексов, связанных с изменением положения тела. В связи с этим при первых попытках встать из положения лежа у больного возникают головокружение, тошнота, потеря равновесия и даже потеря сознания (ортостатический обморок). Поэтому выполнение перед вставанием некоторых упражнений с изменением положения головы, туловища, для повышения тонуса мышц нижних конечностей (например, «велосипед») тренируют и восстанавливают позно сосудистые рефлексы. Таким образом, благодаря физическим упражнениям обеспечивается более эффективная нормализация функций и реабилитация, что наиболее отчетливо проявляется: • при нарушениях движений; • при болевом синдроме; • при нарушениях сосудистого тонуса и т.д. Весьма существенно и то обстоятельство, что благодаря физическим упражнениям гораздо активнее идет общая и профессиональная реабилитация больного. |