Эдуард Наумович Вайнер Лечебная физическая культура
 Скачать 2.76 Mb.
|
|
3.2.2. ЛФК при травмах опорно двигательного аппарата ЛФК при травмах опорно двигательного аппарата является основным методом лечения, обеспечивающим восстановление структуры и функций травмированного органа и поддержание необходимого уровня функционирования всего организма. Физические упражнения необходимо применять с первых же дней лечения; критерием начала ЛФК является стихание острых болевых ощущений. ЛФК при травмах опорно двигательного аппарата на различных этапах лечения обеспечивает улучшение кровообращения и стимулирует обменные процессы, что является залогом ускорения регенерации (восстановления) поврежденных тканей. Целенаправленное использование соответствующих периоду применения ЛФК упражнений предупреждает многие нежелательные последствия, связанные с малоподвижностью травмированного органа и организма в целом. Здесь в полной мере проявляются все стороны патогенетического влияния ЛФК – тонизирующее, трофическое, выработка компенсаций и реабилитация. При травмах опорно двигательного аппарата выделяют три периода ЛФК. Первый период иммобилизации – соответствует острой фазе заболевания и по своему характеру является щадящим. Второй период – постиммобилизации – функциональный по двигательному режиму, наступает после снятия иммобилизации и продолжается вплоть до завершения восстановления структуры пораженной ткани. Третий период – восстановительный – является тренировочным по характеру и продолжается до полного восстановления функциональных возможностей травмированного органа и организма в целом до уровня, бывшего до травмы. При травматических поражениях в первом периоде занятия ЛФК проводятся индивидуально, а во втором и третьем периодах возможно их проведение малогрупповым и групповым методами. В каждом периоде цель, задачи и методика ЛФК зависят от вида поврежденной ткани (кость, мышца, связка), от разновидности повреждения (перелом, вывих), характера и локализации его (эпифиз, диафиз, сустав), метода лечения – оперативный или консервативный, и т.д. ЛФК при травмах мягких тканей При травмах мягких тканей (ушибы, растяжения, раны, разрывы) ЛФК начинают применять после стихания острых болей. Учитывая то, что при травмах мягких тканей восстановление их структуры происходит относительно быстро (за исключением разрывов мышц и сухожилий, требующих их сшивания), благодаря чему атрофия мышц и контрактура суставов не успевают развиться, задачами ЛФК в первом периоде являются: 1) стимуляция регенерации пораженной ткани; 2) предупреждение отчетливого снижения функциональных возможностей травмированных тканей и организма в целом (что особенно важно для спортсменов). В первом периоде в качестве основных специальных средств ЛФК используют движения в дистальных (по отношению к месту травмы) суставах, так что в работу оказываются включенными мышцы, проходящие в области травмы. Сила напряжения мышц определяется ощущениями травмированного – ни в коем случае недопустимо возникновение острых болевых ощущений. Вместе с тем вполне допустимы те легкие ощущения боли, которые определяются как «комфортная боль»; такие ощущения означают оптимальные условия и для активизации кровообращения, и для стимуляции регенерации. По мере восстановления структуры ткани для достижения такого эффекта приходится прикладывать все более выраженные усилия вплоть до того момента, пока болевые ощущения совсем не исчезнут. Учитывая то обстоятельство, что при выполнении движений без больших усилий степень утомления оказывается незначительной, основное внимание следует обратить на возможно большую повторяемость упражнений. Наилучший результат достигается в том случае, когда больной выполняет их практически в течение всего времени бодрствования. Важное значение в первом периоде имеет применение массажа и физиопроцедур, обеспечивающих хорошее кровоснабжение травмированного участка. Массаж по возможности может выполнять сам больной, основам которого его может научить специалист ЛФК; в этом случае массаж может стать средством активного отдыха в перерывах между выполнениями специальных упражнений. В первом периоде из массажных приемов основное внимание уделяется легкому поглаживанию и поверхностному растиранию. Вначале они выполняются по периферии травмы, а к концу первого периода – уже непосредственно на самой травме. Больному наряду со специальными упражнениями следует включать в свой двигательный режим упражнения общеукрепляющего характера, в частности, обеспечивающие достижение достаточной функциональной нагрузки для важнейших систем жизнеобеспечения – сердечно сосудистой, дыхательной и т.п. Не следует забывать и о нагрузке на здоровые отделы опорно двигательного аппарата. В постиммобилизационном периоде при травмах мягких тканей внимание обращается на полное завершение регенерации поврежденных тканей. Для этого используются преимущественно специальные упражнения на соответствующие участки конечностей или туловища со все возрастающей нагрузкой, в которой придерживаются определенной закономерности: вначале увеличивают время выполнения упражнений при данной степени напряжения, затем повышают степень напряжения при выполнении упражнений, затем вновь увеличивают время выполнения и т.д. Между выполнениями комплексов упражнений проводят массаж, в котором преимущественное значение из приемов приобретают глубокие растирание и разминание, а также ударные. При их выполнении могут использоваться разогревающие растирки, благодаря которым после окончания процедуры в течение длительного времени поддерживается хорошее кровоснабжение травмированных тканей. Несомненное значение в периоде постиммобилизации имеет трудотерапия, включающая участие больного в выполнении бытовых действий, элементов профессионального труда и пр. С позиций воспитательного значения ЛФК в этом периоде необходимо попытаться вместе с травмированным проанализировать возможные причины, приведшие к возникновению травмы. При этом следует привлечь его внимание к его собственной ответственности за произошедшее и определить возможные пути поведения в соответствующей ситуации в дальнейшем, которые помогли бы избежать травмы. В заключительном периоде ЛФК внимание должно быть обращено на полную реабилитацию человека. При этом у него должна быть сформирована надежная установка, с одной стороны, на систематические занятия физической культурой, а с другой – на необходимость соблюдения правил безопасного поведения в профессиональной, бытовой, спортивной и других видах деятельности. ЛФК при травмах костей При травмах костей в первом периоде задачами ЛФК являются: 1) предупреждение последствий травмы и иммобилизации, в частности, атрофии и контрактур; 2) стимуляция регенерации; 3) предупреждение возможных осложнений, связанных с необходимостью длительного поддержания вынужденных поз, что особенно важно при скелетном вытяжении; 4) поддержание необходимого уровня функционирования различных систем и организма в целом. Решение первых двух задач – предупреждения последствий травмы и иммобилизации и стимуляции регенерации – по подбору средств однозначно, хотя методически они имеют определенные отличия. В первом периоде применяемые средства ЛФК преимущественно обусловливаются необходимостью увеличения притока крови к месту травмы. Для этого в комплекс включаются упражнения, вовлекающие в движения все неиммобилизованные суставы травмированной конечности. При этом необходимо помнить, что любая мышечная активность в ближайший после травмы период не должна нарушать положения иммобилизованных отломков и вызывать их смещение, чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления перелома. Особое внимание обращается на упражнения на дистальные относительно иммобилизованного участка суставы: повышенный кровоток к ним обязательно проходит и через поврежденный участок, ткани которого могут этим воспользоваться, забирая из крови необходимые им питательные вещества и кислород и отдавая туда продукты обмена. Непосредственно же находящиеся в иммобилизации мышцы и ближайшие суставы травмированного участка не могут быть активными, поэтому можно использовать целый круг других специальных средств: статическое напряжение, посылка импульсов, идеомоторные упражнения и др. Они не только повышают здесь кровоток, но и активизируют регенерацию, стимулируя процессы синтеза клеточных элементов. В первом периоде исключительно эффективны упражнения по оси конечности – раздражение рецепторов, находящихся в области сопоставления отломков, является сильным стимулятором синтеза клеток костной ткани, что заметно ускоряет регенерацию. Однако в применении осевых нагрузок следует быть очень осторожным, чтобы они не привели к смещению сопоставленных костных отломков. Помимо физических упражнений для решения задач предупреждения последствий иммобилизации и стимуляции регенерации эффективно использование массажа. Если возможен доступ к месту травмы (например, при скелетном вытяжении или при наложении аппарата Илизарова), то основное внимание обращают именно на этот участок, преимущественно используя приемы поглаживания и поверхностного растирания. При этом массажисту следует быть особенно осторожным, чтобы не допустить смещения костных отломков. При наложении гипсовой повязки массируются непосредственно прилегающие к месту травмы дистальные и проксимальные участки тела или конечности. Кроме того, могут использоваться элементы вибрационного массажа путем, например, постукивания непосредственно по гипсу в области травмы. Для предупреждения развития контрактур (тугоподвижности сустава) могут применяться не только активные, выполняемые самим больным упражнения, но и пассивные, исполняемые как с помощью другого лица, так и самим больным за счет здоровых конечностей. Решение задачи предупреждения возможных осложнений, связанных с необходимостью длительного поддержания вынужденных поз, особенно актуально для больных, находящихся на скелетном вытяжении или с наложенной гипсовой повязкой. Наиболее часто такие осложнения заключаются в образовании пролежней и в развитии пневмоний. Оба нарушения являются следствием застойных явлений соответственно в коже и подкожной клетчатке участков тела, длительно соприкасающихся с опорой или гипсом (при пролежнях) и в участках долей легких, слабо вентилируемых из за вынужденной позы, чаще всего это бывают нижние доли (при пневмониях). Для предупреждения образования пролежней особое значение имеет массаж соответствующих участков тела. Основное внимание обращается на глубокое растирание. Кроме того, важно обучить больного бытовым навыкам и специальным движениям, направленным на изменение положения тела: поворотам в кровати, подниманию таза, ходьбе с костылями и т.д. Но бытовые нагрузки требуют особой осторожности, иначе они могут оказать неблагоприятное воздействие на ход регенеративного процесса в поврежденной кости. Для профилактики развития пневмонии (воспаления легких) у больных, находящихся на скелетном вытяжении (особенно часто это бывает у пожилых людей), наиболее эффективны дыхательные упражнения: диафрагмальное дыхание, полное дыхание йогов, варианты дыхательной гимнастики Стрельниковой и пр. Помимо отмеченных нарушений у травмированных часто отмечаются неблагоприятные изменения, связанные с атонией кишечника, – запоры, метеоризм и др. Эти нарушения в основном связаны со снижением активности мышц туловища и брюшного пресса. Поэтому в двигательный режим больного следует обязательно включать упражнения, направленные на преимущественную ритмическую деятельность мышц, окружающих брюшную полость и прилегающих к ней прямых, косых и поперечной мышц живота, мышц промежности, ягодиц. Особое внимание следует обратить на работу диафрагмы, сокращения и расслабления которой не только активизируют дыхание больного, но и выполняют своеобразный массаж органов брюшной полости. Режим ЛФК в первом периоде должен предусматривать многократное в течение дня выполнение упражнений, чередуемое с массажем и со средствами активного отдыха. Для этого необходимо, чтобы определенную часть упражнений больной выполнял самостоятельно после предварительного его обучения специалистом ЛФК; это упражнения на дистальные группы мышц, статические, дыхательные упражнения, элементы самомассажа и т.д. Второй период ЛФК (постиммобилизации ) при травмах костей начинается с образования так называемой «мягкой мозоли» и снятия иммобилизации. Его задачами являются: 1) устранение контрактур и атрофий; 2) дальнейшая стимуляция регенерации; 3) повышение функционального состояния организма. В периоде постиммобилизации воздействие физических упражнений должно обеспечивать структурную перестройку костной мозоли соответственно требованиям функции. Для этого необходимо активно включать в выполнение упражнений поврежденный сегмент в специфичную для него деятельность. Эти задачи решаются с помощью активных движений во всех суставах поврежденной конечности, лечения положением, статического напряжения мышц в выполнении многообразных бытовых заданий. Во втором периоде большое внимание уделяется устранению контрактур в суставах, подвергшихся иммобилизации, и нормализации функционального состояния нервно мышечного аппарата. В этих целях помимо активных движений, способствующих увеличению подвижности в суставах, используются лечение положением, упражнения, выполняемые в облегченных положениях. Тренировка силы и выносливости гипотрофированных мышц должна проводиться с учетом их функциональных возможностей, однако при обязательном условии постепенного повышения нагрузки. Режим увеличения нагрузки, как и при травмах мягких тканей, определяется таким образом, когда последовательно чередуются возрастание длительности упражнений, затем – силы выполнения, затем – вновь длительности и т.п. Средства ЛФК во втором периоде становятся более разнообразными. Помимо гимнастических упражнений применяются механотерапия, упражнения на блоковых аппаратах, целенаправленная трудотерапия и др. По прежнему велико значение массажа. При его выполнении особое внимание уделяется разминанию, которое становится все более глубоким, ударным приемам и различным вариантам вибрации. В третьем периоде ЛФК решаются задачи: 1) ускорение завершения процессов консолидации перелома и формирование полноценной костной структуры; 2) восстановление двигательных и координационных возможностей травмированного. Главная цель этого периода – подготовка больного к мышечным напряжениям, свойственным здоровому организму, что является необходимым условием его адаптации к бытовым, производственным (а для спортсменов – и к спортивным) нагрузкам. Эта задача решается преимущественно с помощью упражнений общефизического характера, а также с включением элементов некоторых видов спортивных упражнений (спортивно прикладных, спортивных игр, ходьбы на лыжах, бега, прыжков и т.д.). В методическом плане следует обратить внимание на следующие обстоятельства: • на формирование у больного надежной установки на регулярные занятия физической культурой с постепенным повышением нагрузки; • на прогнозирование повседневного поведения, направленное на предупреждение травматизма. Лечебная физкультура имеет определенные специфические особенности при травмах различных костей. При переломах трубчатых костей конечностей гипсовая повязка фиксирует суставы выше и ниже перелома. При фиксации же конечности скелетным вытяжением (чаще применяемой при переломах нижних конечностей) применяемый груз по мере сопоставления костных отломков уменьшают. Лечебная физическая культура при диафизарных переломах костей верхних и нижних конечностей имеет много общего. В первом периоде занятия начинают сразу после стихания острых болей, подсыхания гипса или закрепления других видов иммобилизации. Физические упражнения наряду с общетонизирующим действием и предупреждением различных осложнений (воспаление легких, ухудшение перистальтики кишечника, тромбоз вен) ускоряют процессы рассасывания кровоизлияния и образования костной мозоли, предупреждают атрофию мышц и тугоподвижность суставов. При переломе диафиза плеча или предплечья в первом периоде при наложении гипсовой повязки выполняются различные движения пальцами: сгибание и разгибание, разведение и сведение, противопоставление пальцев. Сначала эти упражнения выполняются свободно, а затем с преодолением сопротивления: сжимая мяч, губку, растягивая резиновый бинт. Их выполнение чередуется с использованием упражнений для здоровых конечностей, туловища и дыхательных упражнений. Широко применяются упражнения для здоровой руки. Кроме гимнастических упражнений в занятие включается ходьба. При переломах предплечья к этим упражнениям добавляются движения по всем осям плечевого сустава, сначала с помощью здоровой руки, затем без ее помощи. Мышцы, находящиеся под гипсом, упражняют в статических напряжениях с последующим расслаблением, а также применяя идеомоторные упражнения. В тех случаях, когда при переломе плеча рука находится на отводящей шине, наряду с указанными выполняются различные движения в лучезапястном и локтевом суставах (движения в локтевом суставе осуществляются по неполной амплитуде). При переломе диафиза бедра или голени в случае наложения гипса в первом периоде поврежденной конечностью выполняются активные движения в суставах, свободных от гипса. При переломе бедра это могут быть движения пальцами стопы, при переломе голени – движения в тазобедренном суставе сначала с помощью, а затем самостоятельно. Применяются также упражнения в ритмичном статическом напряжении мышц под гипсом: три – пять секунд напряжения и такое же время на расслабление. Довольно эффективно в этом периоде упражнение «игра коленной чашечкой» с изотоническим сокращением прямой головки четырехглавой мышцы бедра; это упражнение может выполняться многократно в течение дня. Активные движения чередуют с посылкой импульсов к иммобилизованным мышцам и с идеомоторными упражнениями. При переломе костей голени в случае хорошего сопоставления отломков осевая нагрузка осуществляется вначале с помощью надавливания поврежденной конечностью на руку специалиста ЛФК или на спинку кровати, а затем – при приступают на больную ногу во время ходьбы с костылями. Физические упражнения в виде лечебной ходьбы – естественно биологический метод, обеспечивающий плотное соприкосновение и сжатие костных отломков. В более ранних стадиях лечения больного, т.е. когда он еще не ходит, плотное соприкосновение и сжатие костных отломков можно обеспечить с помощью изометрических напряжений мышц антагонистов поврежденного сегмента. При переломах бедра к осевой нагрузке прибегают лишь во втором периоде. При переломах диафизов костей бедра и голени в начале первого периода упражнения выполняются в исходном положении лежа, а затем последовательно сидя, стоя и в процессе ходьбы с помощью костылей. При подготовке к ходьбе с костылями следует обратить внимание на тренировку мышц плечевого пояса и верхних конечностей, на которые в процессе ходьбы ляжет компенсаторная нагрузка. Для этого могут использоваться различные отягощения, а режим выполнения упражнений должен обеспечить прирост силы. Непосредственно же при обучении ходьбе с костылями обращается внимание на правильную постановку ноги (с пятки прямо перед собой), иначе в результате возникающего у больного при первых попытках ходьбы «эффекта щажения» травмированной конечности может закрепиться неправильный навык ходьбы, переделать который затем будет уже трудно. Помимо специальных упражнений для больной конечности используются упражнения для здоровых конечностей и туловища, а также дыхательные упражнения: грудное, диафрагмальное и полное дыхание с удлиненным выдохом. При лечении переломов диафизов костей нижних конечностей скелетным вытяжением используются те же специальные упражнения, что и при наложении гипсовой повязки. Однако не следует забывать в этом периоде и о таких последствиях длительной вынужденной позы лежа, как пролежни и пневмония. Поэтому широко используют общетонизирующие упражнения, а также приподнимания таза, повороты туловища и различные варианты дыхательных упражнений. Эти движения дополняются массажем и самомассажем. При всех видах травм конечностей интенсивность и повторность нагрузок зависят от состояния больного, но общий объем нагрузки должен постепенно нарастать таким образом, чтобы продолжительность занятия увеличивалась, а повторяемость комплекса снижалась. Такой режим достигается за счет многократного самостоятельного выполнения больным лечебных комплексов в течение дня. Во втором периоде продолжают применяться упражнения с целью общетонизирующего действия. Благодаря им: • укрепляются мышцы травмированной конечности; • увеличивается (с помощью активных и пассивных упражнений) подвижность в суставах, которые длительное время находились без движения; • укрепляется костная мозоль с помощью упражнений, вызывающих осевую нагрузку на конечность; • улучшается венозный отток крови и уменьшается отечность с помощью движений в мелких суставах конечности; • восстанавливаются двигательные акты – больной начинает ходить и др. Во втором периоде при переломах диафизов костей плеча или предплечья травмированной рукой выполняются упражнения для пальцев кисти, которые применялись в первом периоде, движения в локтевом суставе из исходных положений сидя, рука лежит на столе, а затем стоя: сгибание и разгибание, супинация и пронация. Все больше в движения включается плечевой сустав: сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые движения и ротация. Их осуществляют из исходных положений сидя и стоя с наклоном в сторону травмированной руки (рис. 19). Широко используются пассивные движения, когда упражнения для поврежденной руки выполняется с помощью здоровой. Включаются упражнения на расслабление мышц поврежденной конечности.  Рис. 19. Выполнение упражнений в плечевом суставе в положении наклона Для выполнения упражнений применяют различное оборудование и инвентарь: гантели, резиновые бинты, эспандеры, гимнастические палки, мячи и пр. Желательно применение элементов трудотерапии, в частности таких, где поврежденная рука участвует в движениях, связанных с самообслуживанием. При переломах костей бедра и голени во втором периоде независимо от способа иммобилизации, принятого в первом периоде, используются упражнения, укрепляющие мышцы поврежденной конечности и увеличивающие подвижность в суставах. Вначале упражнения выполняются в положениях лежа и сидя без полной нагрузки на травмированную ногу. Осевая нагрузка на ногу возрастает постепенно. Больной тренируется в ходьбе с помощью костылей, постепенно все больше загружая травмированную конечность весом тела. Однако при этом следует помнить, что нагрузка на поврежденную ногу не должна вызывать болевых ощущений. Постепенно уже во втором периоде больной начинает ходить с опорой на палку. Большое значение во втором периоде имеет силовая тренировка мышц нижних конечностей. Для этого используются различные тренажеры и другие оборудование и инвентарь. Эффективным оказывается для этих целей и использование массы своего тела, например, приседания у гимнастической стенки в смешанном висе, а затем с полной нагрузкой. Для восстановления подвижности суставов прежде всего используются многократные повторения движений в них без отягощений, но с постепенно возрастающей амплитудой. В этих же целях используются пассивные упражнения (с помощью других людей или здоровых конечностей) и механотерапия. Уже с середины второго периода больной учится ходить без палки, с полной нагрузкой на травмированную ногу. Все специальные упражнения выполняются с постепенно нарастающей нагрузкой. Такой эффект достигается не только увеличением сопротивления или количества повторений упражнений, но и постепенным усложнением как самих упражнений, так и исходных положений, в которых они выполняются. Во втором периоде продолжают применять общеразвивающие упражнения с постепенно возрастающей нагрузкой для здоровых конечностей и туловища. Хороший эффект в этом отношении достигается занятиями в воде. В третьем периоде при помощи физических упражнений достигается полное восстановление всех функций организма, адаптация человека к бытовым и производственным нагрузкам, совершенствование всех функций травмированной конечности. Наряду с упражнениями второго периода применяются различные спортивные и прикладные упражнения; все большее значение приобретает трудотерапия. Так, для улучшения супинации и пронации руки можно использовать ввертывание и вывертывание отверткой болтов, для увеличения сгибания разгибания и силы мышц – пилка или работа с рубанком. В третьем периоде продолжают применяться упражнения из второго периода, направленные на полное восстановление функций травмированной конечности, силы мышц, подвижности суставов, координации движений и двигательных навыков. Травма нижней конечности, как правило, сопровождается резким нарушением мышечного тонуса, мышечно суставного чувства, координации движений и других показателей функции конечности. Нормализация отмеченных изменений заметно отстает от регенерации костной ткани – порой они остаются не восстановленными даже через один – два года после сращения перелома, что объясняет необходимость продолжения ЛФК в течение указанного времени. ЛФК при переломах позвонков (без повреждения спинного мозга) Травмы позвоночного столба делятся на: 1) изолированные – повреждение одного или нескольких позвонков; 2) множественные – перелом позвоночного столба в сочетании с повреждениями костей таза, нижних конечностей и т.д.; 3) сочетанные – травма позвоночного столба с повреждением спинного или головного мозга, внутренних органов и т.д. Повреждения позвоночного столба возникают преимущественно в результате непрямого воздействия на него того или иного фактора: а) силы, направленной по оси позвоночного столба (падение с высоты на голову, ноги, ягодицы и т.д.); б) резкого и чрезмерного сгибания или разгибания его (при обвалах в шахтах, падении тяжелого предмета и т.д.); в) вращающего действия силы, вектор которой не совпадает с осями движения позвоночника; г) чрезмерного внезапного напряжения мышц, прикрепляющихся к остистым или поперечным отросткам, приводящего к так называемым отрывным переломам. В результате прямой травмы могут произойти переломы отдельных элементов позвонка – остистых, поперечных или суставных отростков, дужек и т.д. Большинство повреждений позвоночного столба составляют компрессионные переломы тел позвонков, т.е. связанные со сдавлением тел позвонков. Особенно часто они происходят в нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах, т.е. в тех местах, где более подвижная часть позвоночного столба переходит в менее подвижную. Чаще всего компрессионные переломы позвоночника возникают в тех случаях, когда травмирующая сила направлена по оси позвоночника или если сгибание позвоночника вперед превышает его физиологические возможности. Во всех этих случаях происходит клиновидное сплющивание тела позвонка. Симптомами компрессионного перелома позвоночника являются: боль в позвоночнике, усиливающаяся при нагрузке; нарушение подвижности позвоночника, изменение взаиморасположения позвонков с сопутствующим частым образованием углового кифоза и др. Решающее значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое исследование. О степени компрессии судят по снижению высоты тела поврежденного позвонка относительно высоты переднего отдела выше– и нижележащих неповрежденных позвонков. Чем больше степень компрессии, тем тяжелее перелом. Переломы позвонков относятся к тяжелым повреждениям опорно двигательного аппарата. По локализации они бывают в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Длительным вытяжением лечат большинство компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков. При нем больной должен лежать на спине на жесткой кровати (под матрац подкладывают деревянный щит), головной конец которой приподнимают на 30 – 35 см. Для вытяжения и удержания тела в наклонном положении верхняя часть туловища через подмышечные впадины фиксируется с помощью мягких ватно марлевых лямок, которые закрепляются у изголовья (рис. 20). При переломах верхних грудных позвонков фиксация производится петлей Глиссона. С целью разгрузки и расправления поврежденного позвонка и восстановления естественного поясничного лордоза под поясничную область подкладывают валик. Чтобы обеспечить постоянное (в том числе и в ночное время) растяжение поврежденного сегмента, длина валика должна соответствовать ширине постели.  Рис. 20. Фиксация туловища с помощью ватно марлевых лямок при компрессионном переломе грудного позвонка ЛФК назначают сразу после стихания острых болей при общем удовлетворительном состоянии больного. При компрессионных переломах позвоночника она решает следующие задачи: 1) улучшение общего состояния больного; 2) предупреждение возникновения осложнений, связанных с вынужденным положением и малоподвижностью (застойные явления в легких, ухудшение перистальтики кишечника и др.); 3) восстановление правильного положения позвонков; 4) формирование мышечного корсета, удерживающего позвоночник в правильном положении и восстанавливающего его подвижность. При лечении компрессионных переломов позвоночника с помощью ЛФК предусматриваются четыре этапа. На первом этапе , протяженностью около двух недель (у взрослого), основное внимание уделяется адаптации больного к длительной вынужденной позе, предупреждению возможных в связи с этим осложнений и реклинации поврежденного позвонка. Здесь противопоказанием являются любые упражнения в исходном положении сидя и наклоны вперед. В первом периоде применяются общетонизирующие упражнения, вовлекающие в движения мускулатуру туловища, верхних и нижних конечностей. В первое время при движениях ногами не следует приподнимать их от постели, так как это может вызвать боль в области перелома (при повреждениях нижних грудных и поясничных позвонков). Для улучшения подвижности в поврежденном отделе позвоночного столба и обеспечения декомпрессии поврежденных позвонков включаются упражнения в прогибании, особенно в грудном и поясничном отделах. Прогибание туловища осуществляется сначала с опорой на локти, а затем и на стопы согнутых в коленях ног. При переломах в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника следует обратить внимание на движения в нижних его отделах (например, положить ноги, согнутые в коленях, вправо, влево и др.). Сгибания и разгибания в коленных и тазобедренных суставах производят, не отрывая стоп от постели. При переломах в нижних отделах позвоночника необходимо включать упражнения для верхних отделов (например, из положения лежа на спине, руки в стороны, коснуться правой ладонью левой и наоборот). Эти упражнения ценны прежде всего потому, что они, с одной стороны, устраняют застойные явления в легких, а с другой – предупреждают образование пролежней. Упражнения выполняются в положении больного лежа на спине, в медленном темпе. Многократно в течение дня выполняются дыхательные упражнения с акцентом на нижние доли легкого – именно здесь чаще всего развивается пневмония из за застойных явлений. Для этого выполняют различные варианты диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный выдох. Для предупреждения пролежней наиболее эффективным оказывается применение массажа. Обучение отдельным элементам массажа больного позволяет добиться его многократного регулярного использования. Второй этап применения ЛФК, через 10 – 14 дней скелетного вытяжения, продолжается в среднем около четырех недель. В его процессе основное внимание ориентировано на стимуляцию регенеративных процессов в поврежденном сегменте позвоночного столба и на формирование мышечного корсета. В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, брюшного пресса, туловища и особенно на мышцы спины. По прежнему противопоказанными являются исходные положения сидя и упражнения с наклонами вперед. Значительная часть специальных упражнений выполняется в положении лежа на животе. Чтобы не допускать скручивания позвоночника, сам поворот из положения лежа на спине в положение на животе требует специальной методики. Главное при этом, чтобы мышцы были напряжены, а туловище было прямым (так называемый поворот «бревнышком»): для поворота через левое плечо больной освобождается от лямок вытяжения, подвигается на правый край постели, захватывает спинку кровати руками скрестно правая над левой (левая хватом снизу, правая хватом сверху), затем правую ногу кладет на левую и делает поворот влево на живот. В исходном положении лежа на животе выполняют попеременные, а затем одновременные поднимания прямых ног назад, прогибания туловища назад с опорой на руки, а затем и без опоры. Для укрепления мышц туловища, спины и брюшного пресса в упражнениях в виде отягощений в основном используют массу своего тела и его частей. Упражнения постепенно усложняют для выполнения преимущественно за счет изменения исходных положений. Применяются и упражнения в прогибании туловища с задержкой, которые должны тренировать статическую выносливость мышц спины. Важно с первых же занятий добиться правильного выполнения специальных упражнений для мускулатуры задней поверхности туловища, в частности, чтобы при прогибании грудной отдел позвоночного столба не оставался кифозированным, а плечи разводить до соединения лопаток. В положении лежа на спине используют упражнения с отрывом ног от постели, но не выше угла 45°, чтобы не уменьшался поясничный лордоз. Поднимания ног выполняют вначале слегка согнутыми в коленях, а затем прямые; упражнения усложняют от попеременных до одновременных подниманий ног. В начале второго месяца в комплекс включают наклоны туловища в стороны в положении на спине, а затем на животе. В процессе занятий с целью рассеивания нагрузки необходимо периодически менять исходные положения. Третий этап , который продолжается в среднем две недели, характеризуется положительной динамикой регенерации ткани поврежденного позвонка, подкрепленной рентгенологически, когда вытяжение обычно заканчивается. На этом этапе ЛФК направлена на дальнейшее формирование мышечного корсета и постепенное приспособление позвоночного столба к вертикальным нагрузкам. Такая тренировка обеспечивает восстановление статокинетических рефлексов, тренировку вестибулярного аппарата, восстановление подвижности позвоночного столба и адаптацию его к вертикальным нагрузкам. В начале третьего этапа упражнения в основном выполняются больным в колено кистевом положении. Затем исходные положения последовательно усложняются до положения стоя на коленях с опорой, а затем и без опоры. В положениях упора стоя на коленях и на коленях можно выполнять упражнения по всем осям позвоночного столба, за исключением наклонов туловища вперед. Для перехода на колени больной передвигается в упоре стоя на коленях к головному концу кровати, берется руками за спинку и, опираясь на руки, выпрямляется. Головной конец кровати должен быть опущен. Уже за несколько дней до вставания в занятия необходимо включать упражнения, содействующие тренировке сосудов нижних конечностей, тонус которых в течение длительного времени из за малоподвижности был снижен: в этих условиях переход в вертикальное положение может привести к так называемому гравитационному шоку, когда кровь резко оттекает от мозга, что может привести к потере сознания у больного. Необходимо также загодя побеспокоиться и о восстановлении тонуса костно суставного и связочного аппарата нижних конечностей (в особенности стопы). Для этого может быть рекомендовано дозированное давление стопы на доску, закрепленную в ножном конце кровати (больной лежит на спине), попеременное опускание ног до касания подошвой пола из положения стоя на коленях и т.д. В положениях упора стоя на коленях и на коленях выполняются разнообразные упражнения в прогибании спины, поочередных и одновременных подниманиях рук и ног, наклоны и повороты туловища в сторону и передвижения. Четвертый этап ЛФК начинается примерно через два месяца после травмы при общем удовлетворительном состоянии больного, хорошем мышечном корсете и отсутствии болевых ощущений (в покое и после нагрузки) в области перелома. Важным этапом ЛФК в этом периоде является обучение больного вставанию. Так как ему все еще не разрешается сидеть, переход в положение стоя осуществляется из положений стоя на коленях или лежа на животе, опираясь на руки и прогибаясь назад и спуская с кровати ногу. В положении стоя выполняют различные упражнения для рук, ног и туловища, исключая наклоны вперед и приседания. Лишь после формирования на травмированном позвонке костной мозоли в комплекс упражнений включают наклоны туловища вперед и приседания; они должны выполняться с прогнутой и напряженной спиной и с опорой руками о гимнастическую стенку или спинку стула. Если такие упражнения не вызывают болезненных ощущений, больному разрешают сидеть с опорой на спинку стула и с валиком на уровне поясницы. Со второго месяца после травмы для улучшения подвижности позвоночного столба в занятия включаются наклоны туловища в стороны (но не вперед!) и ротационные движения в положении стоя. В каждое занятие необходимо включать специальные упражнения, способствующие тренировке вестибулярного аппарата: различные наклоны, повороты и круговые движения головой (исключение делается в случае перелома шейных позвонков) в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей. После адаптации к вертикальному положению следует применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. В первые две три недели в процессе ходьбы внимание преимущественно обращается на техническую правильность ее выполнения. При первых попытках ходьбы учитывается самочувствие больного, и время самой ходьбы должно быть строго индивидуальным (для некоторых больных – даже несколько десятков секунд). Вначале рекомендуется ходьба два – три раза в день. Главным же принципом регулирования нагрузки должно быть постепенное ее повышение на каждом занятии преимущественно за счет увеличения времени выполнения без особого акцента на интенсивность самой ходьбы. Величина возрастания нагрузки должна определяться обязательным контролем реакции организма больного на нее со стороны специалиста ЛФК по объективным и субъективным критериям. При ходьбе необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения сохранял лордозированное положение, а также за правильной постановкой стопы. После достижения времени непрерывной ходьбы примерно 30 – 40 мин можно при сохранении этого времени уже обратить внимание на постепенное увеличение скорости ходьбы для повышения общей работоспособности организма больного. Для этого задается такой ритм движения, который бы обеспечивал достижение рабочей частоты сердечных сокращений 110 – 140 в минуту, что соответствует аэробному режиму работы. По мере адаптации больного к такой нагрузке (что будет выражаться в снижении частоты рабочего пульса при той же скорости ходьбы) можно увеличивать время ходьбы, затем – ее скорость, затем опять – время ходьбы и т.д. К концу недели после вставания помимо ходьбы и специальных упражнений для мышц спины в разгрузочном положении можно выполнять упражнения и в положении стоя. При этом основное внимание следует уделять повышению работоспособности мышц нижних конечностей, а также нормализации функции голеностопных суставов и мышечно связочного аппарата стоп. Упражнения для туловища выполняются с большой амплитудой в различных плоскостях в сочетании с разнообразными движениями верхних и нижних конечностей. Исключаются только наклоны вперед. Примерно через 3 – 3,5 месяца после травмы больному разрешается сидеть. Но указанное время не является стандартным и должно определяться индивидуально (например, у детей оно заметно короче). Основными критериями, позволяющими больному сидеть, являются, во первых, рентгенологические показатели сформированности костной мозоли травмированного позвонка и, во вторых, отсутствие у больного болевых ощущений с первых же минут перехода к положению сидя. Вначале ему разрешается сидеть буквально считаные минуты несколько раз в день, затем время сидения постепенно увеличивается. Однако при появлении первых же болезненных проявлений процедуру следует немедленно прекратить. Болевые ощущения могут появиться и спустя некоторое время после сидения, что также может быть сигналом к укорочению времени сидения. Обязательным требованием во время сидения является сохранение поясничного лордоза, для чего к спинке стула на уровне поясницы обычно прикрепляют плотный ватно марлевый или поролоновый валик, который уменьшает напряжение мышц спины. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед в положении стоя (вначале прогнутой напряженной спиной за счет движения в тазобедренных суставах). Более эффективно восстановление основных функций позвоночного столба проходит во время занятий в воде. Различные виды физических упражнений в водной среде и плавание способствуют нормализации в более короткие сроки его гибкости, подвижности и рессорности. После выписки из стационара необходимо продолжать лечение в амбулаторных или санаторно курортных условиях, где постепенно восстанавливается адаптация к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного. При лечении компрессионного перелома позвоночного столба методом одномоментной реклинации с последующим наложением гипсового корсета (рис. 21) ЛФК назначают на третий – четвертый день (после подсыхания гипса), ходить разрешают через семь – восемь дней.  Рис. 21. Положение гипсового корсета при переломе поясничного позвонка При постепенной реклинации с последующей фиксацией гипсовым корсетом больные первые две недели занимаются ЛФК по методике первого периода, применяемой при длительном вытяжении, а в дальнейшем – так же, как после одномоментной реклинации. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа на животе, на спине и в упоре стоя на коленях. Упражнения в вертикальном положении следует начинать лишь через месяц после наложения корсета. В зависимости от характера перелома, клинических показателей и результатов проводимого функционального лечения корсет снимают в среднем через четыре – пять месяцев. После прекращения иммобилизации ЛФК продолжается в амбулаторных или санаторно курортных условиях в течение двух – трех месяцев. Первое время занятия следует проводить в разгрузочном положении. При компрессионном переломе позвонков в течение восьми – двенадцати месяцев после травмы не разрешаются: бег, прыжки, подскоки, соскоки со снарядов, упражнения со скакалкой и другие упражнения, при выполнении которых на позвоночник оказывается чрезмерное давление и затруднен контроль за направлением оси его действия нагрузки. ЛФК при вывихах в плечевом суставе Вывихи в плечевом суставе занимают одно из первых мест по частоте среди всех вывихов. В зависимости от положения головки плеча после вывиха различают передний, нижний и задний вывихи (рис. 22). Передние вывихи наблюдаются в подавляющем числе случаев, нижние встречаются значительно реже, а задние составляют не более 0,1 – 0,2%. Как правило, передние вывихи плеча возникают при непрямом насилии или во время падения на вытянутую вперед, отведенную и ротированную кнаружи руку.  Рис. 22. Варианты вывихов плечевого сустава а – задний, б и в – передние, г – нижний, д – подмышечный, е – верхний После вправления вывиха головки плечевой кости проводится иммобилизация конечности на три – четыре недели повязкой Дезо или гипсовой лонгетой. В первом периоде с первых же дней после травмы помимо общеукрепляющей гимнастики и движений в суставах здоровой руки следует выполнять активные движения в лучезапястном суставе и в суставах пальцев поврежденной руки. Так как в это время движения в плечевом и локтевом суставах ограничены, обязательно следует применять изометрические напряжения мышц предплечья и особенно плеча. Напряжение указанных мышц и движения в лучезапястном, локтевом и (ограниченно) в плечевом суставах травмированной руки следует чередовать с активными движениями в суставах здоровой руки. Во втором периоде (после прекращения иммобилизации) больную руку укладывают на широкую косынку сроком на две – три недели. В ближайшее время после прекращения иммобилизации необходимо добиться расслабления рефлекторно сокращающихся мышц, и тогда больной во время выполнения движений не будет испытывать боли. В начале второго периода в занятия включаются наиболее простые упражнения для мышц плечевого пояса и поврежденной конечности: поднимание надплечий, сближение лопаток, круговые движения в плечевых суставах с небольшой амплитудой, сгибание, разгибание и отведение с кратковременной задержкой конечности на крайних точках движения. Все эти упражнения следует выполнять, не снимая руки с косынки. Ряд упражнений целесообразно выполнять с помощью здоровой руки, при этом амплитуда движений может быть увеличена, но без заметных болевых ощущений. По мере овладения весом конечности и снижения болезненности в травмированном суставе ряд упражнений можно выполнять без косынки. Однако сложность их должна возрастать постепенно, чтобы предупредить растяжение капсулы плечевого сустава и околосуставных тканей, которые к этому времени еще недостаточно окрепли. Позднее на этом же этапе для выполнения упражнений можно использовать инвентарь (гимнастические палки, мячи), включать элементы трудотерапии и пр. Могут использоваться движения в плечевом суставе, а также активное отведение руки по гладкой поверхности полусогнутой и согнутой рукой в положении сидя. В этом же положении целесообразны упражнения, направленные на постепенное укрепление мышц, окружающих плечевой сустав: отведение руки при сопротивлении, оказываемом методистом, преодоление веса различного груза, растягивание закрепленного резинового бинта и др. В этом периоде не рекомендуются упражнения свободно опущенной вперед травмированной рукой. В третьем периоде главное внимание следует обращать на восстановление силы и выносливости мышц, укрепляющих плечевой сустав, а также мышц верхней конечности и лопатки. Для этого следует использовать отягощения в 50 – 60% от максимально возможного с повторениями до наступления утомления (для тренировки силовой выносливости) и в 70 – 85% от максимального в четыре – шесть подходов с работой до утомления в каждом подходе (тренировка силы). |