генетика - ответы к экзамену. Генетика экзамен. Экзаменационные вопросы для студентов по общей и медицинской генетике
 Скачать 59.32 Kb.
|
|
10. Виды тератогенов физической, химической, инфекционной природы Физические факторы. Тератогенным действием обладают ионизирующая радиация, высокая и низкая температура тела, механическое воздействие. Радиация. Воздействие высоких доз ионизирующей радиации на беременных женщин приводит к нарушению внутриутробного развития плода. Критическими периодами тератогенного действия ионизирующей радиации являются 8-15 недели беременности. Воздействие высоких доз ионизирующей радиации до имплантации приводит к гибели зародыша. Токсическое действие ионизирующего излучения характеризуется остановкой развития внутриутробного плода (гибель зародыша), задержкой внутриутробного развития, повышением риска развития злокачественных опухолей в постнатальном периоде. В период внутриутробного развития играют роль повреждения структуры и функции хромосом (хромосомные аберрации), приводящие к повреждению и гибели клеток плодов. Наиболее частыми формами пороков развития при воздействии радиации являются пороки развития центральной нервной системы: микроцефалия, гидроцефалия; глаз: микрофтальмия, атрофия зрительных нервов, катаракта. Реже встречаются пороки скелета, внутренних органов, органов репродуктивной системы. Острое воздействие радиации в дозе 1 рад или 5 рад приводит к риску спонтанных абортов в 15 %, возникновению пороков развития в 2-3 %, задержке внутриутробного развития в 4 %, возникновению генетических болезней в 8-10% беременностей. Гипертермия, гипотермия Под гипертермией понимают повышение температуры тела беременной выше 38,9 0С и расценивают ее действие как амниотический тератоген. Критическим периодом считается период между 4 и 14 неделями беременности. Высокая температура тела, обусловленная инфекционными болезнями или пребыванием беременных в сауне, приводила к рождению ребенка с пороками развития: черепно-мозговой грыже, микрофтальмии, гипоплазии срединных структур лица, умеренным нарушениям развития дистальных фаланг конечностей, умственной отсталости, припадкам. Исследование эмбрионов (абортусов) с пороками центральной нервной системы выявило у некоторых матерей воздействие гипертермии в критические периоды беременности. Экспериментальные данные по влиянию гипертермии на морских свинок показало чувствительность мозга к действию высоких температур. Гипотермия – снижение температуры тела до менее чем 35 0С. Воздействие гипотермии в критические сроки беременности приводит к рождению детей с множественными пороками развития, порокам центральной нервной системы, позвоночника. Механические воздействия. Среди механических факторов, индуцирующих врожденные пороки развития, известны амниотические сращения, чрезмерное давление матки или опухоли на развивающийся плод при маловодий или крупной миомы, сдавление органов плода врожденной опухолью или другим неправильно сформированным органом. Как казуистика описываются врожденные ампутации пальцев или стоп вследствие разрыва амниона и ущемления в дефекте конечности Химические факторы Химические соединения (агенты), обладающие тератогенным действием, широко распространены в природе. К ним относятся химические соединения, широко используемые в промышленности, сельском хозяйстве, производстве продуктов питания, медицине (препараты талидомид и диэтилстильбэстрол) и др. Установлено что около 10% активных соединений обладают выраженным мутагенным и тератогенным действием. К промышленным соединениям, обладающим тератогенным действием, относятся пары бензина, фенолы и их производные, диметилдиоксан, хлоропрен, стирол, формальдегид, монометилформамид, сероуглерод, соединения марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, ртути, сурьмы. Биологические факторы Из биологических мутагенов тератогенным действием обладают вирусы (оспы, гриппа, краснухи, ветрянки, кори, паротита и др.), токсические продукты простейших (например, малярийного плазмодия, токсоплазмы4), бледной спирохеты – возбудителя сифилиса, туберкулезной палочки. 11. Лечение наследственных болезней Как и при лечении других хорошо изученных болезней (например, инфекционных), можно выделить три подхода к лечению наследственных болезней и болезней с наследственной предрасположенностью: симптоматическое, патогенетическое, этиологическое. Применительно к наследственным болезням в отдельную группу можно выделить хирургические методы, поскольку иногда они выполняют функции симптоматической терапии, иногда патогенетической, иногда и той и другой вместе. При симптоматическом и патогенетическом подходах используются все виды современного лечения (лекарственное, диетическое, рентгенорадиологическое, физиотерапевтическое, климатическое и т.д.). Генетический диагноз, клинические данные о состоянии больного и вся динамика болезни определяют тактику врача на протяжении всего периода лечения со строгим соблюдением гиппократовского принципа «не навреди». СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хотя неспецифическое лечение не является главным, оно фактически всегда используется врачом, в том числе при лечении пациентов с наследственными болезнями. Симптоматическое лечение применяется практически при всех наследственных болезнях, даже тогда, когда врач располагает методами патогенетической терапии. Для многих форм наследственной патологии симптоматическое лечение — единственно возможное. Лекарственная симптоматическая терапия — наиболее часто используемый метод, зависящий от формы наследственных болезней. Одним из древних примеров симптоматической терапии, сохранившейся до наших дней, является применение колхицина при острых приступах подагрического артрита. Успехи этого раздела терапии связаны с прогрессом фармакологии, обеспечивающим всё более широкий выбор лекарств. Вместе с тем расшифровка патогенеза каждой болезни позволяет понять причину возникновения симптома, а на этой основе становится возможной более тонкая лекарственная коррекция симптомов в тех случаях, когда первичная патогенетическая терапия ещё невозможна. Симптоматическое лечение — не только лекарственное. Многие виды физических методов лечения (климатотерапия, бальнеолечение, разные виды электротерапии, теплолечение) применяются при наследственных болезнях нервной системы, наследственных болезнях обмена веществ, заболеваниях скелета. Больные после таких курсов лечения чувствуют себя намного лучше, продолжительность их жизни увеличивается. Практически нет таких наследственных болезней, при которых не было бы показано физиотерапевтическое лечение. Например. лекарственное лечение муковисцидоза постоянно «подкрепляется» многообразными физиотерапевтическими процедурами (ингаляция, массаж и др.). К симптоматическому можно отнести рентгенорадиологическое лечение принаследственно обусловленных опухолях до и после хирургического вмешательства. Возможности симптоматического лечения при многих болезнях ещё далеко не исчерпаны, особенно лекарственной и диетической терапии. Следует подчеркнуть, что симптоматическое лечение будет использоваться в большом объёме и в будущем наряду с самым совершенным патогенетическим или даже этиотропным лечением наследственных болезней. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лечение любых болезней по принципу вмешательства в патогенез всегда эффективнее, чем симптоматическое лечение. При наследственных болезнях патогенетические методы наиболее обоснованы. хотя они и не противопоставляются симптоматическому лечению. Известно, что по мере изучения патогенеза каждой болезни появляются различные возможности вмешательства в процесс развития болезни, в её течение или процесс выздоровления. Согласно этому принципу развивалась клиническая медицина на основе теоретических представлений о патологических процессах. Таким же путём идёт клиническая генетика в разработке методов лечения. Для патогенетического лечения наследственных болезней в последние годы применяются принципиально новые подходы, основанные на достижениях молекулярной и биохимической генетики. При описании генных болезней приводились примеры расшифрованных нарушенных звеньев обмена, всех биохимических механизмов, по которым развивается наследственно обусловленный патологический процесс, от аномального генного продукта до клинической картины болезни. Естественно, что на этой основе можно целенаправленно вмешиваться в патогенез болезни, а такое лечение фактически равнозначно этиотропному, потому что, хотя и не устраняется первопричина, т.е. мутантный ген, цепь патологического процесса прерывается и патологический фенотип (болезнь) не развивается, т.е. происходит нормокопирование. Патогенетическое лечение должно во многом расширяться по мере прогресса генетики развития. Пока её вклад в разработку методов лечения на следственной патологии незначителен, хотя прогресс в последние годы не вызывает сомнений. В настоящее время лечение основано на коррекции от дельных нарушенных звеньев, но более эффективно было бы вмешиваться в патологический процесс на уровне системных реакций. При патогенетических подходах к лечению наследственных болезней исходят из того, что у больных либо образуется аномальный белок (фермент), либо нормального белка вырабатывается недостаточно (до полного отсутствия). За этими событиями следуют изменения цепи превращения субстрата или его продукта. Знание этих принципов и конкретных путей реализации действия гена помогает правильно разрабатывать схемы лечения и даже терапевтическую стратегию. Это особенно чётко можно проследить на примере наследственных болезней обмена веществ. Коррекция обмена на уровне субстрата Такое вмешательство – одна из наиболее частых форм лечения наследственных болезней. Коррекции можно достичь разными путями, примеры которых приведены ниже. Субстратом в данном случае называется тот компонент пищи, который подвергается метаболизму с помощью генетически детерминируемого фермента (например, фенилаланин, галактоза), а при на следственной болезни он является «предметом» патологической реакции. Ограничение определённых веществ в пище Ограничение определённых веществ в пище (диетическое ограничение) было первой успешной мерой в лечении наследственных болезней обмена, при которых отсутствуют соответствующие ферменты для нормального превращения субстратов в продуктах питания. Накопление некоторых токсичных соединений или продуктов их обмена приводит к постепенному развитию болезни. При фенилкетонурии назначают диету с низким содержанием фенилаланина. Тем самым, несмотря на отсутствие фенилаланингидроксилазы печени, прерывается патогенетическое звено в развитии болезни. Ребенок, находившийся в течение нескольких лет на искусственной диете, уже не будет страдать тяжёлой формой болезни. Спустя несколько лет чувствительность нервной системы к фенилаланину и продуктам его превращения резко снижается и диетическое ограничение может быть уменьшено. Диетическое ограничение уже применяется при лечении многих наследственных болезней обмена углеводов и аминокислот (лактоземия, наследственная непереносимость фруктозы и лактозы, аргининемия, нитруллинсмия, цистинурия, гистидинемия, метилмалоновая ацидемия, тирозинемия, пропионоваяацидемия) и других болезней с известным первичным дефектом. В таких случаях применяются диеты, специфические при каждом заболевании. Диетическое ограничение должно проводиться под строгим биохимическим контролем веществ. Диетическое добавление Диетическое добавление применяется реже, чем ограничение, но это также эффективный метод патогенетического лечения. Данный метод вошёл в практику лечения двух болезней обмена При синдроме Хартната в результате дефекта транспортной функции клеток слизистой оболочки кишечника возникает мальабсорбция триптофана. Биохимическим следствием того являются отсутствие триптофана в крови, гипераминоацидоз, эндогенный дефицит никотиновой кислоты. У пациентов наблюдается дерматологические, неврологические и психические проявления пеллагры. Симптомы болезни усыпаются или даже исчезают при кормлении ребенка продуктами с высоким содержанием белка (4 г/кг в день) и добавлением никотинамида или никотиновой кислоты (по 40-200 мг 4 раза в день). Усиленное выведение субстрата Усиленное выведение субстрата патологической реакции может осуществляться разными путями (лекарственным, инструментальным), которые должны вести к снижению концентрации токсичного субстрата. Полного освобождения от патологических продуктов обмена добиться трудно. Примером усилен ного выведения субстрата является влияние хелатов при гепатолентикулярной дегенерации. Например, D-пеницилламин связывает, мобилизует и ускоряет выведение внутриклеточно накопленных ионов меди. Если это средство не эффективно, то применяют тритилена тетрамиңдигидрохлорид. При гемоглобинопатиях необходимо усиленное выведение железа, чтобы не развивался гемосидероз паренхиматозных органов. Применяемый для этих целей десферал (лесфероксамин) эффективно накапливает ферритины и освобождает организм от излишнего железа. Не только прямые метаболические пути используются для выведения субстрата, можно эффективно применять и непрямые. Например, нормальный уровень мочевой кислоты в крови можно обеспечить при помощи выведения остаточного азота в форме не только мочевины, но и других её метаболитов. Такой приём применяется для лечения наследственных болезней, обусловленных многими энзимопатиями цикла мочевины. Подобные примеры известны и для других форм наследственных болезней обмена веществ. Выше были приведены примеры усиленной элиминации субстратов с помощью лекарств, Этих же целей можно добиться с помощью физико-химических подходов для освобождения от накопленного циркулирующего в крови субстрата (плазмаферез и гемосорбция). Метаболическая ингибиция Метаболическая ингибиция используется в тех случаях, когда надо затормозить синтез накапливаемого при наследственной болезни субстрата или его предшественника. дальше Бочков стр 283 12. Методы Пренатальной диагностики. Генетический скрининг Пренатальная диагностика – это комплекс методов, направленных на диагностику морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений развития, которые проявляются в виде хромосомных или моногенных болезней, в пороках жизненно важных систем, органов и тканей, приводящих к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям в постнатальном периоде. Целью пренатальной диагностики является профилактика рождения детей с тяжелыми наследственными и врожденными болезнями, выделение и регистрация беременных женщин, имеющих риск рождения детей с наследственными дефектами. Выделяют неинвазивные и инвазивные методы пренатальной диагностики. Для каждого метода есть свои показания и противопоказания, разрешающие возможности, осложнения после проведения процедур. Выбор метода строго индивидуализирован в соответствии с конкретной ситуацией в семье и состоянием здоровья беременной женщины. Неинвазивные (малоинвазивные) методы пренатальной диагностики получают необходимые для обследования сведения без прямого проникновения в плод. Неинвазивные методы не предусматривают хирургического вмешательства и травмирования матери и плода. Такие процедуры безопасны, и их можно проводить всем беременным женщинам, К ним относят: – цитогенетический метод; – скрининг материнских сывороточных факторов; – ультразвуковое исследование (УЗИ); – допплерография; – кардиотокография. Инвазивные методы пренатальной диагностики – это способы получения образцов клеток и тканей эмбриона, плода и провизорных органов (плацента, оболочки) с последующим изучением полученных материалов цитогенетическими, биохимическими и молекулярно- генетическими методами исследования. Инвазивная пренатальная диагностика предполагает хирургическое вмешательство в организм женщины (полость матки), небезопасна для матери и плода, поэтому назначается при наличии показаний для проведения данных процедур. К ним относят: – амниоцентез; – кордоцентез; – амниоскопия; – хорионбиопсия; – плацентоцентез (поздняя биопсия хориона). Генетический скрининг (пренатальный скрининг) – это комплекс диагностических мероприятий у беременных для выявления аномалий развития и определенных признаков (маркеров) патологии плода. Генетический скрининг так же используется для того, чтобы определить, имеет ли пара повышенный риск рождения ребенка с наследственными генетическими отклонениями. Скрининг можно проводить в течение трех периодов, перечисленных ниже. Скрининг в период подготовки к беременности предназначен для выявления людей, подверженных риску появления определенных нарушений здоровья или риску передачи каких-либо нарушений здоровья своим детям. Скрининг включает изучение медицинской истории семьи и скрининг на выявление переносчика инфекции. Скрининг особенно важен в странах, где широко распространены кровосмесительные браки. Скрининг в предзачаточный период: особенности материнского организма могут повышать риск, и результаты скрининга следует использовать для предоставления надлежащей медицинской помощи в зависимости от риска. В этот период можно проводить скрининг матерей молодого и зрелого возраста, а также скрининг на употребление алкоголя, табака и других психоактивных веществ. Для выявления синдрома Дауна в течение первого триместра беременности и тяжелых пороков развития плода в течение второго триместра можно использовать ультразвуковые методы исследования. Проведение дополнительных тестов и амниоцентеза помогает выявлять дефекты формирования нервной трубки и хромосомные нарушения в течение первого и второго триместров беременности. Скрининг новорожденных предусматривает проведение клинического обследования, а также скрининга на гематологические, метаболические и гормональные нарушения. Проверка на глухоту и пороки сердца, а также своевременное выявление врожденных пороков может способствовать лечению, направленному на спасение жизни, и предотвратить прогрессирование порока, который может привести к какой-либо форме физической или умственной инвалидности или к инвалидности, связанной со зрением или слухом. В некоторых странах все новорожденные дети перед выпиской из родильного отделения проходят скрининг на выявление патологий щитовидной железы и надпочечников. |