Военная гигиена. Вопросы к экзамену. Домашние задания. Экзаменационные вопросы Медицина катастроф

• Название: Экзаменационные вопросы Медицина катастроф
• Анкор: Военная гигиена. Вопросы к экзамену
• Дата: 21.12.2021
• Размер: 0.67 Mb.
• Имя файла: Домашние задания.docx
• Тип: Экзаменационные вопросы; #312749
• страница: 27 из 41

47. Механизм действия метилового спирта. Клиника поражения. Антидотная и симптоматическая терапия.

Механизм токсического действия метанола

При изучении токсического действия метанола обращают на себя внимание два эффекта, тесно связанные между собой «порочностью круга»:

1. Нарушение тканевого дыхания;

2. Метаболический ацидоз.

Тканевая гипоксия развивается уже в первые часы интоксикации в результате действия целой молекулы метанола. Метанол ингибирует гликолиз, замедляет транспорт электронов и протонов по цепи дыхательных ферментов на уровне никотинамиддинуклиотида (НАД). В результате этого в тканях снижается содержание макроэргов, повышается количество недоокисленных продуктов – молочной кислоты и т.д.

В результате метаболизма метанола (при участии фермента алкогольдегидрогеназы) образуется муравьиная кислота, которая накапливается в крови и тканях, что еще более усиливает ацидоз и угнетает процесс тканевого дыхания. Это связано со специфическим действием муравьиной кислоты на процессы энергообразования в тканях. Муравьиная кислота угнетает активность липохондральных ферментов (сукцинат-цитохром-С-редуктазы, глутамат щавелевой трансаминазы, малатдегидрогеназы), вследствие чего нарушаются основные звенья клеточного обмена (вплоть до гибели клеток).

Последствия этих эффектов потенцируются состоянием ацидоза, прогрессирующим по мере усиления тканевой гипоксии, накопления муравьиной кислоты. В итоге развиваются тяжелые морфологические изменения в тканях мозга, сетчатке.

Таким образом, тканевая гипоксия и снижение pH среды, развивающиеся в результате действия целой молекулы метанола и его метаболита – муравьиной кислоты, приводят к формированию тяжелейших нарушений в ЦНС и органе зрения. Важное значение для развития интоксикации имеет цитотоксическое действие формальдегида – промежуточного продукта биотрансформации метилового спирта в муравьиную кислоту.

Метаболиты метанола – формальдегид и муравьиная кислота -являются высокотоксичными ядами. Обнаруженные в сетчатке глаза незначительные количества АДГ способствуют образованию формальдегида, который вызывает воспаление соска зрительного нерва, имеющее большей частью необратимый характер.

В патогенезе метилалкогольной комы и поражения паренхиматозных органов существенную роль играет муравьиная кислота.

Таким образом, этанол и метанол суть субстраты одних и тех же ферментных систем АДГ и АлДГ (альдегиддегидрогеназа). Биотрансформация этанола совершается быстрее метанола в 6-7 раз. По этой причине этанол быстрее оккупирует АДГ и АлДГ, ускоряя тем самым элиминацию метанола в цельной нетоксичной форме.

Клиника поражений метанола

В зависимости от степени тяжести поражения метиловым спиртом развиваются следующие формы: легкая, офтальмическая и тяжелая-генерализованная.

Клиника острого отравления характеризуется развитием стадий: опьянения (30-90 мин.), периодом скрытого действия (от 1 часа до 4 суток), зрительных и мозговых нарушений, посткоматозных осложнений и выздоровления. Смертельные исходы чаще наступают в первые 3^е суток.

Опьянение, вызываемое метанолом, протекает легко и непродолжительно.

Для легких форм отравления характерно появление (после скрытого периода) общего недомогания, тошноты, рвоты, иногда продолжающейся многократно на протяжении 2-4 суток, головной боли, головокружения, жалоб на резкие боли в области живота, особенно в эпигастральной области.

При легких формах отравления через несколько часов часто развивается расстройство зрения. Сначала суживается поле цветного зрения. При этом жалобы пострадавших сводятся к таким субъективным ощущениям, как: "туман перед глазами", "мелькание", "потемнение в глазах". Однако выраженных изменений органа зрения при этой форме отравления не наблюдается, выявляется только некоторое расширение зрачков, реакция на свет вялая. Обычно симптомы отравления проходят через 2-3 суток. Более длительно, до 5-7 суток, держатся жалобы на общее недомогание, головную боль и боли в эпигастральной области.

При средней (офтальмической) форме отравления в начальной стадии наблюдаются те же признаки интоксикации, что и при легкой форме, но более выраженные, затем развивается нарушение зрения.

Первым признаком поражения зрительного аппарата является ослабление остроты зрения ("все видно как через сетку"), которое через 1-2 дня заканчивается полной слепотой. В других случаях поражение органа зрения протекает бурно и уже вскоре после приема метилового спирта наступает резкое его ослабление или полная слепота.

Спустя несколько дней зрение начинает медленно восстанавливаться, но через короткий промежуток времени оно снова ухудшается. Уменьшается поле зрения или же наступает полная слепота в результате атрофии зрительного нерва. Прогноз при офтальмической форме, как правило, неблагоприятный. Общие симптомы отравления проходят через несколько дней, но в результате поражения зрительного аппарата пострадавшие остаются почти полными инвалидами.

При тяжелой (генерализованной) форме сравнительно быстро развиваются симптомы интоксикации. После скрытого периода появляются начальные симптомы интоксикации, свойственные всем формам интоксикации. Однако вскоре у пострадавшего наступает сонливость, бессознательное состояние, нарушаются дыхание и сердечная деятельность. Пульс слабый, частый, АД падает, тоны сердца приглушены. В отдельных случаях наблюдается резкое возбуждение, иногда развиваются тонические или клонические судороги (наступает кома).

Тяжелая форма отравления обычно сопровождается чрезвычайно сильными болями в эпигастральной области и диспепсическими расстройствами, язык обложен, сухой, печень увеличена в размерах. Зрачки у пострадавшего расширены, реакция на свет вялая или совсем отсутствует. Если отравленный в сознании, то он жалуется на резкое понижение зрения или полную слепоту.

При анализе крови в ней обнаруживается метиловый спирт; в моче –муравьиная кислота. Резко нарушается кислотно-основное состояние, рН падает до 7 и ниже.

При тяжелой форме симптомы интоксикации быстро прогрессируют и отравленные погибают при явлениях ослабления сердечной деятельности от остановки дыхания. Максимум смертельных исходов при этой форме интоксикации приходится на первые-вторые сутки после отравления.

Оказание медицинской помощи и основные принципы лечения
при отравлении метанолом

Оказание медицинской помощи отравленным заключается: в удалении метилового спирта и его метаболитов из организма; в борьбе с ацидозом; в предупреждении образования токсических метаболитов метанола; в использовании симптоматических средств.

Наиболее эффективным методом удаления метилового спирта из организма в настоящее время считается гемодиализ. Менее эффективна, но технически более доступна процедура перитонеального диализа. Если инструментальные методы элиминации яда (гемодиализ, перитонеальный диализ) выполнить невозможно, показано длительное орошение желудка (в течение 3-4 дней) 2% раствором гидрокарбоната натрия.

Первая токсико-терапевтическая помощьсостоит в экстрен­ном удалении яда из желудка. После того как в промывных водах исчезнет винный запах, пострадавшему дают выпить 100 мл 30% раствора этилового спирта (впервые использовать этанол для предупреждения летального синтеза метанола было предложено Алексеем Алексеевичем Покровским в 1962г.). Образцы выпитой жидкости, а также первые промывные воды и рвотные массы сохраняют для последу­ющего исследования.

Для предупреждения образования токсичных метаболитов метанола используется этанол. Оба спирта метаболизируются при участии энзима алкогольдегидрогеназы, однако, сродство последней к этиловому спирту в 7-9 раз выше, чем к метиловому. Когда концентрация этанола в плазме крови составляет 1 мг/мл, алкогольдегидрогеназа печени практически полностью переключается на окисление этого вещества. Таким образом, метаболизм метанола сильно замедляется, и он в неизмененном виде выводится с мочой и выдыхаемым воздухом.

Токсико-терапевтическая помощь на госпитальном этапе: ран­ний щелочной гемодиализ является неотложным мероприятием по жизненным показаниям. Этиловый алкоголь после промывания же­лудка дается внутрь по 50 мл 30% раствора (0,6-1г/кг 30-50 % раствора) через каждые 3 часа. При коматозном состоянии этанол вводится внутривенно в 5% растворе глюкозы из расчета 1-2 г чистого этанола на 1 кг массы тела в сутки.

Показан форсированный диурез, введение пиридоксина, аскорбиновой кислоты, ти­амина, рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислоты. Обяза­тельно проводится коррекция КОС гидрокарбонатом натрия.

Для предотвращения отека и дегенерации зрительного нерва пока­заны люмбальные пункции с извлечением спинномозговой жидкости, проводят 10-дневный курс интралюмбальных инъекций раствора тиамина хлорида в 10 мл 0,5% раствора новокаина ежедневно. Для снижения активности АДГ применяется метилпиразол в дозе 20 мг/кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 дней (Е.А. Лужников).

При прогрессирующем ухудшении зрения показано назначение преднизолона (60-120 мг внутривенно), глутаминовой кислоты (пo 1 г 3-6 раз в сутки внутрь), глюкозы (20 мл 40 % раствора), новокаина (20 мл 0,25% раствора).

Симптоматическая терапия проводится по общим правилам и направлена на борьбу с гипоксией, нарушениями функции дыхания, сердечно-сосудистой системы.