топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Особенности операций при врожденной и ущемленной паховых грыжахВ хирургической практике применяют в основном два способа оперативного лечения врожденных паховых грыж: способ без вскрытия пахового канала (Ру – Оппеля) и способ со вскрытием его. Первый из них применяется чаще у детей раннего возраста, второй – у детей старшего возраста и у взрослых. Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру – Оппеля). После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают. Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку. Затем 2 – 3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца. Необходимо помнить, что чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка. После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой – паховую связку. После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить еще один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу. Этот способ применяется при небольших, начальных грыжах. Способ операции врожденных грыж совскрытиемпаховогоканала. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и приступают к отделению задней стенки мешка в области шейки от элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка облегчает гидропрепаровка раствором новокаина. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают. После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами; в других случаях мешок иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с той целью, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика. Ущемлениегрыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке. Различают эластическое и каловое ущемление, а также сочетание их. Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку. Иногда возникает ретроградное ущемление. В некоторых случаях наблюдается пристеночное ущемление, при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита. Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка , сальник, реже толстая кишка, придатки матки и стенка мочевого пузыря. Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях хирургического стационара. После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики, пульсации сосудов и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции. При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 40 - 60см в сторону приводящего и на 15 - 20 см в сторону отводящего колена. После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку отсекают. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу «конец в конец» или «бок в бок». Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу. Если имеется пристеночное ущемление, то ущемленный участок кишечной стенки резецируют |