топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Сосуды и нервы забрюшинного пространства.Брюшная аорта проходит по передней поверхности позвоночника, несколько влево от срединной линии, и делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Кпереди от брюшной аорты лежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, а также левая почечная вена, справа — нижняя полая вена. Вдоль левого края аорты расположен поясничный отдел левого симпатического ствола. Брюшная аорта имеет париетальные и висцеральные ветви. Париетальными ветвями яв-ся нижние диафрагмальные и 4 пары поясничных артерий, отходящих соответственно 1- 4 поясничным позвонкам, они проникают в щели, образованные позвоночным столбом и начальными пучками поясничных мышц. Висцеральными ветвями - чревный ствол, надпочечные артерии, верхняя брыжеечная, почечные, тестикулярные или яичниковые, нижняя брыжеечная артерия. У тела ПЖЖ чревный ствол делится на ветви: левая желудочная, общая печеночная и селезеночная артерии. Нижняя полая вена образуется путем слияния 2 общих подвздошных вен. Нижняя полая вена лежит на позвоночнике несколько вправо от срединной линии. Кпереди от нее находятся корень брыжейки тонких кишок, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена, задняя поверхность печени. Под правым краем нижней полой вены располагается поясничный отдел правого пограничного симпатического ствола. Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и правого надпочечника, слева — к аорте, позади нижней полой вены проходит правая почечная артерия. В области нижних поясничных позвонков вена плотно примыкает к аорте, поднимаясь выше, вена уклоняется от аорты, проходя, как и аорта в грудную полость черех особые отверстия в диафрагме. Разрезы передней брюшной стенки. Оценка рациональности доступов (критерии Созон - Ярошевича).Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям: 1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия; 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинированные. К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный. По Созон-Ярошевичу, наиболее благоприятные условия для оперирования в глубине раны создает вертикальная ось операционного действия, когда объект (орган), на котором производится операция, расположен на отвесной линии от середины разреза и доступен осмотру и выполнению оперативного приема. Неблагоприятные условия для операции создаются, когда ось эта наклонена и образует острый угол с плоскостью расположения разреза, а также, если объект операции не доступен полностью осмотру из разреза, если разрез по длине меньше органа и представляет «окно». Срединный разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка. Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и по этому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижнего этажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупка. Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у истощенных больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхож дению краев раны, образованию послеоперационной грыжи. Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину По скольку разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе. Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку. Параректальный разрез проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Пара ектальный разрез применяют при аппендэктомии; Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области; слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу их волокон. Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при этом влагалища прямых мышц вскрывают, самые мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшин. Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии. |