топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные

• Название: Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
• Анкор: топографическая анатомия
• Дата: 09.03.2023
• Размер: 0.62 Mb.
• Имя файла: топка теория 2.docx
• Тип: Экзаменационные вопросы; #976710
• страница: 62 из 113

Техника ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Техника операции

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое

удаляют марлевыми салфетками или аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и 12-перстной кишки. Обнаружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми

салфетками. Перфорационное отверстие зашивают 2-мя ряда-ми серозно-мышечных швов (или сначала накладывают шов Шмидена, поверх которого накладывают шов Ламбера).

+Во избежание сужения просвета пилорического отдела желудка или 12-перстной кишки следует

ушивать прободное отверстие так, чтобы линия швов располагалась поперечно по отношению к оси органа. При завязывании швов края язвы инвагинируют. К ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножке. Ушивание прободного отверстия при каллезных язвах сопровождается иногда большими трудностями. В таких случаях можно с успехом применить пластику прободного отверстия сальником на ножке (В. А. Оппель, М. А. Подгорбунский, Н. П. Поликарпов). Для этого прободное отверстие временно прикрывают салфеткой. Затем берут участок сальника на ножке, равный по толщине диаметру прободного отверстия, и прошивают у свободного конца 2-мя кетгутовыми нитями. Концы нитей проводят через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри кнаружи, отступя на 1–2 см от края отверстия с одной и другой стороны. При натягивании нитей сальник

погружается в просвет желудка и тампонирует прободное отверстие. Концы нитей завязывают, а по краям язвы накладывают дополнительные узловые швы с захватыванием сальника.

13. Основные принципы и виды гастростомии ( по Витцелю, Кадеру, Топроверу.).

Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.

Желудочный свищ может быть временны м и постоянным . Временный свищ накладывают как

предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельньгх опухолях пищевода как паллиативное вмешательство.

Показания.Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм. Обезболивание. Местная анестезия.

Техникаоперациипо Витцелю.

Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота.

Последова тельно рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища

прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной. В рану выводят переднюю стенку желудка. На

середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка.

Края складок соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва накладывают еще один в виде неполно го кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцета ми захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов.

Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка фиксируют 4 узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одно му — по сторонам от нее.

Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости; впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной. Разрез брюшины и задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фикса ции к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами. Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу резиновой трубки соединяют

узловыми шелковыми швами, оставляя место для выхода трубки. На трубу надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза. Кормить больного жидкой пищей начинают сразу после операции. Вне периода приема пищи трубку пережимают или закрывают

пробкой и привязывают бинтом к животу. Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.

ГастростомияпоТроверу

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2,0 см.

Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между

держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают.

Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки.

На уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ.

Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии.

ГастростомияпоКадлеру

Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка. Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязы вают. Далее, отступя на 1,0—1,5 см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых

трубка оказывается в канале, имеющем прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя

продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми шва ми. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля.

13. Гастроэнтероанатомоз. Основные виды. Понятие о порочном круге, причинах его возникновения.

Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).

Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки.

Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой

кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) -- у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника.

Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края.

Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.

Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10--15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть

несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру -- Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для

предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2--3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.

Порочный круг

Синдром порочного круга гастроэнтероанастомоза (circulus vitiosus) развивается после резекции

желудка с формированием желудочно-тонкокишечного анастомоза и межкишечного анастомоза по Брауну. Создаются условия для циркуляции пищи и дуоденального содержимого по тонкокишечной отводящей и приводящей петлям в результате порочно-функционирующего межкишечного анастомоза.

При этом содержимое желудка попадает не в отводящее колено, а в приводящее, растягивая её до значительных размеров. Потом это содержимое снова попадает в желудок. Таким образом

сожержимое это совершает круг. Пище приходиться выходить через пищевод.

Упорная рвота с примесью желчи по 2-3 раа после операции — первый симптом этого осложнения. Причины порочного круга:

• 
  антиперистальтического расположение желудка и кишки
  
• 
  образование «шпоры»- закрывания отверстия отводящего колена при неправильно наложенном анастомозе. Поэтому анастомоз необходимо накладывать ближе к самому низкому месту большой кривизны, прикрепляя к желудку дополнительно ещё несколькими серозными швами выше места соустья. Тогда обратное затекание пищи становится невозможным.
  

13. Резекция желудка по Бильрот 1

Показания: Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Наркоз.

1. 
   Доступ: верхняя срединная лапаротомия
   
2. 
   В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.
   
3. 
   На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.
   
4. 
   Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов
   

+ чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. 
   Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.
   
6. 
   После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.
   

Преимущества способа: наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки: трудность мобилизации 12-перстной кишки;

несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

13. 
    Резекция желудка по методу Бильрот-2, модификации Райхиль-Полеа и Гофмейстера-Финстерера.
    

Показания: 1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела

2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к

медикаментозной терапии язвы). Наркоз.

1. 
   Доступ: верхняя срединная лапаротомия.
   
2. 
   Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
   
3. 
   Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.
   
4. 
   Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.
   
5. 
   Закрываем культю 12-перстной кишки:
   
6. 
   На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они
   

соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. 
   Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.
   
8. 
   Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на
   

противобрыжеечный край кишки.

9. 
   Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.
   
10. 
    На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.
    

Контролируют проходимость анастомоза.

11. 
    Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка
    

13. Органосохраняющие операции при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Селективная ваготомия.

Показания к выполнению органосохраняющих операций :

• 
  Язвенная болезнь луковицы и постбульбарного отдела ДПК. • Наличие нормацидного и умеренно выраженного гиперацидного состояния желудка, положительный тест медикаментозной ваготомии.
  

Грубой тактической ошибкой считаем выполнение операции по поводу язвенной болезни без

дооперационного изучения кислотопродуцирующей функции желудка. Только наличие информации о состоянии кислотопродукции и ее изменении под воздействием фармпрепаратов (медикаментозная ваготомия) позволит выполнить адекватную операцию, обеспечивающую стойкое снижение агрессивного пептического фактора. • Отсутствие атрофического и гиперпластического гастрита,

метаплазии и дисплазии эпителия. Не секрет, что зачастую операции по поводу язвенной болезни выполняются без гистологического изучения состояния слизистой желудка. Вместе с тем наличие диспластических изменений слизистой в отдаленные сроки после операции может стать причиной

развития рака оперированного желудка. • Отсутствие суб- и декомпенсированной формы дуоденостаза и парапапиллярных дивертикулов. Обязательным считаем рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки до операции. Единственным противопоказанием к рентгеноскопии

может служить экстренный характер оперативного вмешательства (кровотечения, перфорация) либо невозможность выполнения полноценной рентгеноскопии ДПК на фоне декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка. • Отсутствие органической патологии пилорического жома. В этой связи новым шагом в оценке состояния пилорического жома является эндоскопическая ультрасонография, с помощью которой на ультраструктурном уровне можно изучить структуру пилоруса и судить о его

функции (о чем было сказано выше). Селективная ваготомия

При изолированной язвенной болезни ДПК в применяются органосохраняющие операции -

селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с коррекцией пилоруса и (или) кардии. Выбор способа завершения операции зависит от локализации язвенного дефекта и наличия (или отсутствия) состоятельности кардиального и пилорического жомов. При пилоробульбарных язвах, протекающих на фоне органической несостоятельности пилорического жома (по данным эндоскопического и

рентгенологического исследований, а также трансабдоминальной и эндоскопической

ультрасонографии), выполняется пилоровосстанавливающая операция. Когда пептическая язва локализуется на передней стенке начального отдела луковицы ДПК с вовлечением в рубцовый процесс пилорического жома, выполняется передняя гемипилорэктомия с восстановлением пилорического сфинктера

Если язвенная ниша находится в начальном отделе медиальной стенки луковицы ДПК с

распространением рубцовых тканей на пилорус, выполняется пилоробульбэктомия с последующим восстановлением пилорического сфинктера Наконец, в том случае, если до операции у пациента

установлена выраженная гиперсекреция, недостаточность кардиального жома (скользящая грыжа

пищеводного отверстия диафрагмы), с целью подавления кислотопродуцирующей функции желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита проводится СПВ с хирургической коррекцией кардии.

13. Аппендэктомия

Показания. Острый приступ аппендицита. Операция должна производиться экстренно, в первые часы после начала приступа, а при хроническом аппендиците — в холодном периоде. Положениебольного: на спине. Обезболивание. Местнаяинфильтрационнаяанестезия.Наркоз.Техника

операции по Мак Бурнею—Волковичу. Разрез длиной 8-10 см проводят на границе средней и

наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость под вздошной кости с пупком Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети — ниже.

Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, и далее, по ходу волокон, апоневроз наружной косой мышцы живота. Под апоневрозом туго раздвигают параллельно фолокнам сначала внутреннюю косую, а

глубже - поперечную мышцу живота.

Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают

приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. Если по ходу операции доступ оказывается недостаточным, разрез можно уд линить. В медиальную сторону разрез удлиняют путем послойного раздвигания мышц; при этом обычно вскрывают влагалище прямой мышцы, край ее оттягивают и позади мышцы рассекают в поперечном направлении заднюю стенку влагалища.

В случае необходимости удлинить разрез в латеральную сторону продолжают линию первоначального разреза кнаружи, рассекают косо кверху сначала кожу, а затем ножницами в том же направлении все слои мышц сразу. После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючками и

приступают к отысканию червеобразного отростка. Для этого окончатым зажимом или анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку вместе с кон цевым отделом подвздошной кишки и находят червеобразный отросток. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розоватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент. Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие брыжейки и жировых

привесков. При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться свободной лентой, которая всегда ведет вниз к основанию отростка. Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последова тельно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания.

После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечныи кисетный шов, оставляя его концы незатянутым. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают за жим Кохера. Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима. Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки. Кисет затягивают и потом завязывают.

Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы «Z», который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Наложение Z- образного шва необязательно. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не накапливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправляют илеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. Обкладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. После зашивания брюшины одним или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5—6 швами — апоневроз на ужной косой мышцы. Двумя тонкими

кетгутовыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и накладывают узловые шелковые швы на разрез кожи.узлом.

Ретроградное удаление отростка. При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают не отделяя от быржейки и спаек. Центральную

культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.