топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Оперативные вмешательства на желчном пузыре и протоках.ХолецистэктомияПоказания. Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. Неотложными показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря. Положение больного: на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола. Обезболивание. Наркоз или местная анестезия. Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают верхнюю надчревную артерию. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу, печень удерживают. Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. ХоледохотомияПоказания. Холедохотомию производят обычно в ходе основной операции — холе- цистэктомии — в тех случаях, если у больного до операции была желтуха и имеются основания предполагать наличие камней в общем желчном протоке, при наличии в удаляемом пузыре множества камней, при холангите — воспалении желчных путей, препятствующем свободному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку Она показана для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования — создания временного оттока, при воспалительном процессе и для удаления камней, если они имеются. Холедохотомию производят и как самостоятельную операцию с целью удаления камней, не обнаруженных при первой операции или вновь возникших после нее. Необходимым предварительным условием холедохотомии является рентгенологическое исследование желчных путей. Техникаоперации. Вскрывают брюшную полость, под пече- ночно-двенадцатиперстную связку подводят марлевую по лоску и обкладывают марлевы ми салфетками операционное поле: над общим желчным про током рассекают передний лис ток lig. hepatoduodenale, печеночный и пузырный протоки зажимают пальцами центральнее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1,0—1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вводят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают пальцами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или зажимом. Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку свободен, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж. Для проверки свободного оттока на наружную часть дренажа накладывают периодически зажим; если это не вызывает боли, дренаж через 16-18 дней удаляют, свищ закрывается самопроизвольно. ХолецистостомияПоказания. Те же, что и при холецистэктомии. Операцию производят у пожилых больных, страдающих дистрофией паренхиматозных органов, сердечно-легочной недостаточностью, а также при тяжелой форме холецистита, сопровождающегося. Резкими местными воспалительными явлениями, как минимально допустимое в таких условиях вмешательство. Цельюоперации— создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря. Обезболивание. Местная анестезия, наркоз. Техникаоперации. Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками. Удерживая две противоположные стенки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассекают стенку. Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверяют на личие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их. Пузырь промывают и вводят в него дренаж, который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Во круг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный шов. При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Концы обеих ниток — фиксирующей и от кисета — обрезают Дренаж выводят наружу через брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним радом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении операционную рану ушивают послойно. ХолецистодуоденостомияОперацию применяют в качестве паллиативной при непроходимости общего желчного протока, обусловленной сдавлением фатерова сосочка раковой опухолью или рубцами, с целью создания оттока желчи. Наложение соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой производят по общим правилам тех ники анастомоза бок в бок между двумя полыми органами, аналогично энтероэнтеро- или гастроэнтеростомии. Сначала сильно растянутый пузырь опорожняют пункцией, затем стенку его соединяют узловыми шелковыми серозно-мышечными швами на протяжении 3 см с передней стенкой двенадцатиперстной кишки, вскрывают полости обоих органов и на края отверстий накладывают непрерывный шов кетгутом через все слои и, наконец, снова шелковые серозно- мышечные швы. |