пациент жауап экзамен. Емтихан сратары Ас азанны тменгі шетін анытау
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Емтихан сұрақтары Ас қазанның төменгі шетін анықтау 3 әдіспен анықтаймыз: Перкуссия әдісі: Кіндіктен жоғары қарай перкуссиялаймыз. Темпаникалық дыбыстын өзгеруіне қарай. Перкуссия күші жай кетіп жатқан дыбыстан белгілейміз. Дыбыс өзгерді, кіндіктен 4 см ер адамда, 2 см әйел адамда жоғары болады. Аускультация әдісі Эпигастрий аймағына фонендоскопты қоямыз, қолымызбен сызып жүргіземіз қай жерден дыбыс аяқталады сол жер асқазанның төменгі шегі. Су шолпылы әдісі Ол үшін асқазанға ашқарынға 1-2 стакан су береміз, В. П. Образцов ұсынған бұл әдіс асқазанның төменгі шекарасын анықтаудың ең анық әдісі болып табылады. Науқасқа 1 стақан су іштіреді, содан кейін жартылай бүгілген саусақпен эпигастрий аймағына соққылар жасайды, біртіндеп төмен түседі. Асқазан қабырғасын соққылағанда қатты шолпыл шуылы естіледі, себебі асқазанда ауа және сұйықтық бар. Шолпыл қай жерде аяқталады, сол жер асқазанның төменгі шеті. Ал соққылар асқазанның төменгі шекарасынан төмен түскенде естілмейді. Аздап басу асқазан ішіндегі ауаны жоғарыдан төменге қарай түсіріп сұйықтыққа қарай жеткізеді. 2.Лейкоцитарлық формула және оның диагностикалық маңызы. Лейкоцитарлық формула дегеніміз не? Лейкоцитарлық формула-бұл лейкоциттердің әртүрлі пайыздық көрсеткіші. Морфологиялық белгілеріне қарай(ядро түрі, цитоплазмалық қосындылардың болуы және сипаты) лейкоциттердің 5 басты түрлерін ажыратады: Нейтрофилдер- Нейтрофилдер ақ қан жасушаларының ең көп түрі, олар жалпы лейкоциттердің 45-70%-ын құрайды. Жетілу мерзімі мен ядро пішініне қарай перифериялық қанда таяқша ядролы(неғұрлым жас) және сегмент ядролы(жетілген)нейтрофилдерді бөледі. Нейтрофилдік қатардың неғұрлым жас жасушалары-жас(метамиелоциттер), миелоциттер, промиелоциттер-перифериялық қанда патология кезінде пайда болады және бұл жасуша түрін қалыптастырудың дәлелі болып табылады. Қандағы нейтрофилдердің айналым ұзақтығы орташа шамамен 6,5 сағат, содан соң олар ұлпада орын ауыстырады. Эозинофилдер- Эозинофилдер қандағы лейкоциттердің 0,5-5%-ын құрайды. Адам ағзасын токсикалық заттардан, паразиттерден тазартуға және ісік клеткаларына қарсы тұратын лейкоциттер түрі. Бұл лейкоцит түрі гуморальді иммунитет қалыптасуына қатысады. Сүйек кемігінде жетілген соң эозинофилдер бірнеше сағат(3-4 сағат) қан айналымда болады, кейін өмір сүруі 8-12 күндей ұлпада орын ауыстырады. Адамдарда эозинофилдердің ұлпаларда шоғырлануы маңызды-өкпеде, асқазан-ішек тракты, теріде, урогенитальды трактіде. Олардың осы ұлпалардағы мөлшері 100-300 рет қандағы мөлшерін көбейтеді. Аллергиялық ауруларда эозинофилдер аллергиялық әсер туғызатын ұлпаларда жиналады, осы реакция нәтижесінде түзілетін биологиялық активті заттарды бейтараптайды, гистамин секрециясын жасушалармен және базофилдармен тоқтатады, фагоцитарлы және бактериоцидті белсенділікке ие. Эозинофилдерге қандағы тәуліктік ауытқу ырғағы тән, ең жоғарғы көрсеткіштері түнде байқалады, ал ең төменгілері күндіз. Қандағы эозинофилдер саны төмендеуі(эозинопения) қабыну бастамасында көрінеді. Қандағы эозинофилдер санының жоғарлауы(эозинофилия) сауығуды көрсетеді. Аурудың белсенді фазасында немесе оталаудан кейін эозинофил санының төмендеуі жиі науқастың ауыр жағдайын көрсетеді. Базофилдер- Қанның ең сирек кездесетін иммунды жасушалары. Жалпы лейкоциттердің 0,5%-ын құрайды.Базофилдер қанда және ұлпада біршама қызмет атқарады: жіңішке тамырларға қан ағуын қамтамасыз етеді, жаңа қылтамырлардың өсуіне қатысады. Базофилдер баяу типті иммунологиялық қабыну рекциясын түзуге қатысады. Көп мөлшерде тіндердің қабынуын шақыратын заттары бар. Биологиялық белсенді заттар құрайды(гистамин, лейкотриенды, тромбоцитті белсендіретін фактор және т.б.). базофилдер өмір сүру ұзақтығы 8-12 күн, перифериялық қандағы айналым уақыты(басқа гранулоциттер секілді)- бірнеше сағат. Лимфоциттер- Лимфоциттер лейкоциттердің жалпы санының 20-40%-ын құрайды. Лимфоциттер сүйек кемігінде түзіледі, лимфоидтыұлпаларды белсенді қалыптастырады. Лимфоциттердің басты қызметі бөгде антигендерді тану және ағзаның адекватты иммунологиялық жауапқа қатысады.Қалыптасуына қарай лимфоциттер екі маңызды субпопуляцияға бөледі: Т-лимфоциттер және В-лимфоциттер. Сонымен қатар О-лимфоциттер болады. Қанда лимфоциттердің бірнеше түрлері болады: хэлперлер, супрессорлар және киллерлер. Әрбір лимфоцит түрлері иммунды жауаптың әр кезеңіне қатысады. Моноциттер- Моноциттер- саны жағынан аз, бірақ көлемі үлкен иммунды жасушалар, жалпы лейкоциттердің 2-10%-ын құрайды. Моноциттер иммундық жауап қалыптастыру және реттеуге қатысады. Бұл лейкоциттер ағза үшін бөгде, бөтен заттарды тануға және басқа лейкоциттерді оны тануға үйрететін жасушалар. Қаннан адам тіндеріне миграция жасау қабілеті бар. Қаннан тыс жерде (ағза тіндерінде) пішінін және түрін өзгертіп, макрофагтарға айналады. Макрофагтар қабыну ошағына белсенді түрде жылжып, қабынған тінді тазалауға, өлген жасушалары және инфекцияны жоюға қызмет етеді. Макрофагтардың осындай жұмысы арқасында зақымдалған тіндердің қайта қалпына келу қасиеті пайда болады. Макрофаг-моноцит 100 микроб жұтуға қабілетті. 100-ден астам биологиялық белсенді заттар секреттейді. Цитотоксикалық және ісік клеткаларының цитостатикалық әсер етеді ісік некрозын тудыратын фактор ынталандырады. Моноциттер сүйек кемігінде монобласттардан түзіледі. Сүйек кемігінен шыққаннан соң қанда 36 дан 104 сағатқа дейін айналады, содан соң ұлпаларда орын ауыстырады.Қаннан гөрі ұлпаларда 25 рет көп моноциттер болады. 3.Өкпедегі қуыс синдромы Өкпедегі қуыс синдромы өкпе тінінде әр түрлі көлемде қуыстардың түзілуімен сипатталатын синдром. Себептері: өкпе іріңдігі, өкпе гангренасы, туберкулездық каверна, өкпе ісігінің ыдырауы. Қуыс болу синдромын анықтауға болатын шарттар: - өкпе қуысының диаметрі 4 см кем емес - қуыс кеуде қабырғасына жақын орналасуы қажет (тереңдігі 6-7 см артық емес) - қуысты қоршап жатқан өкпе тінінің тығыздалуы - қуыс қабырғалары жұқа болуы керек - қуыс бронхпен байланысқан болуы керек - қуыста бір уақытта ауаның да, сұйықтықтың да болуы керек Клиникалық көрінісі: аралас түрдегі ентікпе, жөтел, көп мөлшерде сасық иісті сарғыш жасыл түсті қақырық бөлінуі. Кеуде қуысын қарау: тыныс алу кезінде зақымдалған жақтың қалыңқы болуы; тахипноэ Пальпация: зақымдалған жақтың серпімділігінің төмендеуі; қуыстың проекциясында дауыс дірілінің күшеюі. Перкуссия: қуыс проекциясынан тимпаникалық немесе тұйықталған-тимпаникалық дыбыс естіледі. Аускультация: қуыс проекциясында бронхиалды тыныс немесе оның бір түрі- амфорикалық тыныс естіледі; орташа және үлкенкөпіршікті ылғалды сырылдар да сирек емес. Зертханалық зерттеулер: Жалпы қан анализі: ЭТЖ жоғарылаған, нейтрофильді лейкоцитоз, лейкоцит формуласының солға ығысуы, улы нейтрофилдердің түйіршіктілігі; созылмалы абсцесспен, анемия белгілері. Жалпы зәр анализі: орташа альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия. Биохимиялық қан анализі: фибриноген, серомукоид, сиал қышқылдары, CRP, гаптоглобин, а2, у-глобулиндер деңгейі жоғарылаған. Қақырықтың жалпы анализі: микроскопиямен серпімді талшықтар, лейкоциттер саны көбейген. Аспаптық: кеуде қуысының рентгенографиясы, фибробронхоскопия. Қосымша зерттеу әдістері: қақырықты немесе қуыстың бөліндісін зерттеу. Өкпе рентгенографиясы: өкпе тінінің көлеңкесінде дөңгелек немесе сопақша пішінді шектелген ағару ошақтары көрінеді; көп жағдайда горизонтальды деңгейде сұйықтықтың барын көруге болады. Компьютерлік томография: бронхография, бронхоскопия, өкпе биопсиясы көрсеткіштер бойынша жүргізіледі. 4.Іштің терең пальпациясы: сигма тәрізді ішек, соқыр ішек, тоқ ішектің бөліктері; мақсаты. Пальпация әдісі. Бірінші кезең — дәрігер қолының құрсаққа қойылуы. Дәрігер оң қолын науқастың алдынғы іш қуысына қояды, яғни зертгелетін ішек бөлігінің осіне перпендикулярлы немесе зерттелетін ағзаның шетіне қояды. Екінші кезең — теріні ығыстыру және тері қатпарларын саусақтардың астына жинау. Үшінші кезең - қолды ішке терең енгізу. Терең палъпация мынаған негізделген: саусақтар іш қуысына біртіндеп енгізіледі, әрбір тыныс шығарған жағдайда іш қабырғасының босаңсуын пайдалана отырып, іш қуысының артқы қабырғасына дейін жетеді. Төртінші кезең. Бүл саусақ ұшының жылжымалы әдісімен зерттелетін ағзаның көлденең осіне бағытталған: саусақтармен ағзаны құрсақтың артқы қабырғасына басады және жьлжымалы әдісті жүргізе береді, ағзаның орналасуына байланысты жылжымалы өрісті ішкі жағынан сыртына қарай (8 тәрізді ішек, соқыр ішек), не болмаса жоғарыдан төмен (асқазан, көлденең жолақты ішек) қарай, ағзалардың көлденең немесе тіке жүру бағытына қарай, қиғаш ауытқуына байланысты да жүргізеді. Пальпация жасайтын қолдың қозғалысы міндетті түрде терімен бірге жүреді. Ішекті пальпация жасау арқылы, кейін оның орналасуын (локализация), қозғалғыштығын, консистенциясын, диаметрін, беткейлік жағдайын (тегіс, кедір-бұдыр) пальпация кезінде іште шұрыл болуын, не болмауын, ауыратынын анықтайды; бұл мәліметтер патологиялық үдерісінің бар не жоғын көрсетеді. Сигма тәрізді ішектің пальпациясы. Дәрігер оң қолдың саусақтарын сигма тәрізді ішекке параллельді қояды да, науқастың терісін ішке қарай (кіндікке қарай) сырғытады, науқас дем шығарған кезде құрсақ еттері босаңсиды осы кезде дәрігер саусақтарын құрсақ қуысына біртіндеп терендете енгізеді, сонан соң қолын терімен бірге сол жақ мықынға жылжытады, осы кезде дәрігердің қолы ішектің үстінен өтеді. Стражеско бойынша, сау адамдарда 91— 95 %-ке дейін пальпация жасалады. Оның үсті тегіс, тығыз, ауырмайды, шұрылдамайды, цилиңдр тәрізді. Перистальтикасы сирек сезіледі, оны 3—5 см-ге бір жаққа не екінші жаққа ығыстыруға болады. Соқыр ішек пальпациясы. Соқыр ішекті зерттеу әдісі жоғарыда жазылғандай, бірақ сипап сезу бағыты басқа. Соқыр ішек негізінен ортаңғы және сыртқы үшінші сызық шекарасында жатыр (5 см мықын қыры сүйегінен), сипап сезеді, осы сызық арқылы және оған параллель түрде жүргізеді. Пальцияда тек соқыр ішекті ғана тауып қоймай, тоқ ішектің өрлеме бөлігін 10—12 см аралығында. Соқыр ішек 80-85% жағдайларда анықталады, қалыпты жағдайда кернеулі, цилиндрдің төменгі диаметрі 2-3 см, басқанда ауырмайды. Ішек пальпациясы ауру сезімін тудырмайды, ол пассивті 2-3 см-ге қозғалысының бар екенін көрсетеді. Тоқ ішек пальпациясы. Тоқ ішектің жоғарғы өрлеме және төменгі болігіне бимануалды пальпация жүргізеді. Сол қолдың білезігін сол жақ белге, ал содан кейін оң жақ белге бағыттайды, ал оң қолдын саусақтары кұрсақ куысының тереңіне еніп, ішек осіне перпендикуляр түрде пальпация жасап, сол қолмен жанастырады Көлденең ток ішекке бүгілген төрт саусақпен немесе екі колмен (билатералды пальпация) бірдей пальпация жасайды. Асказанның теменгі шекарасына Образцовтың «перкуторлы пальпация» әдісін колданады. Ол үшін оң колдың немесе екі қолдың бүгілген саусақтарын сызықтың бүйір шетіне қояды және теріні жоғарғы жағынан итереді, науқас тыныс шығарып дем алғанда бұлшық еттердің босаңсуын пайдаланып, қолды біртіндеп құрсақ қуысына енгізіп, іштің арткы қабырғасына дейін жабыстыра жанастырады. Іштің артқы қабырғасына жеткеннен кейін, төмен жылжымалы пальпация жасайды, егер ішек доға тәрізді немесе қатты көлденең цилиндр тәрізді, қалындығы 2—2,5 см және жоғары, төмен тез ауыса алатын, ауырмайтын, шұрылдамайтын болса, оны тоқ ішек деп атауға болады. Егер ол пальпация жасалған жерден табылмаса, сол әдіслен іш қуысының төменгі және бүйір бөліктерінен сол ішекті іздейді. 60— 70 % жағдайда тоқ ішек пальпация әдісімен табылады. Кейде он екі елі ішектің көлденең бөлігі және ток ішек иіні, не болмаса ащы ішек ілмегін сезіп табуға болады, ащы ішек теренде орналасқандықтан, оны іштің артқы қабырғасына басуға болмайды және қалыпты жағдайда оны анықтау мүмкін емес. Іштің перкуссиясы ас қорыту жүйесінің аурулары туралы көп мәлімет бермейді. Ішектер іштің алдыңғы қабырғасында орналаскандықтан, перкуссия әдісін қолданғаңда әр түрлі тимпаникалык дыбыс шығады жөне ол әр түрлі дәрежеде болады, себебі ол ішекте түрлі газдар мен қатты затгардың болуына байланысты. 5.Ас қорыту жүйесін эндоскопиялық тексеру әдістері. Эндоскопия (грек. endon – ішкі және skopeo – көремін) – адамның ішкі органдарын арнайы аспап – эндоскоп арқылы тексеру. Эндоскоптар – оптик. және жарық жүйелерімен жабдықталған, иілгіш металл немесе пластмасса түтікшелер. Эзофагогастродуоденоскопия – диаметрі шағын икемді эндоскопты ауызға ендіру арқылы дәрігерге өңешті, асқазанды және ұлтабарды зерттеуге мүмкіндік беретін әдіс. Іштегі аурудың, құсу мен лоқсудың, ғышылдың, тамақ жұту қиындықтарының себептерін анықтау үшін жасалады. Бұл асқазан-ішек жолдарының жоғарғы бөлімдерінің қанау себептерін анықтау үшін ең жақсы әдіс.    6.Тыныс жетіспеушілік синдромы. Тыныс жетіспеушілігі (ТЖ)– қанның қалыпты газ құрамы қамтамасыз етілмейтін немесе оған қол жеткізу үшін сыртқы тыныстың компенсаторлық механизмін күшейтуді қажет қылатын патологиялық күй. Ауыр тыныс жетіспеушілігінің диагностикалық критерийі – артериялық қандағы оттегінің меншікті (парциальдық) қысымының с.б. 60 мм-нен төмен (гипоксемия) болуы немесе көмірқышқыл газдың меншікті қысымының с.б. 45 мм-нен жоғары (гиперкапния) болуы және ацидоздың болуы. Тыныс жетіспеушілігі жиі кездеседі, бірақ ол нозологиялық бірлікке жатпайтын аурудың асқынуы болатындықтан көбіне есепке алынбайды. Жалпы терапевтік стационарларда ол 20% жағдайда, ал пульмонологиялық стационарларда – 70-90% жағдайда анықталады.  Бұл топтың өзі бірнеше топтарға бөлінеді: а) обструкциялы бронх-өкпе ТЖ; себептері – жоғарға және төменгі тыныс жолдарын тарылтатын процестер: ісіктер, бөгде денелер, стеноздар, созылмалы обструкциялы бронхит, тыныс тұншықпасы, өкпе эмфиземасы; б) рестрикциялы бронх-өкпе ТЖ. Себептері – көптеген альвеоларды тыныс процесінен «шығарып тастайтын» аурулар: аумақты пневмония, пневмосклероздар, ателектаздар, плевра ішіндегі сұйықтық т.б.; в) диффузиялық бронх-өкпе ТЖ; себептері – газдардың альвеола – капиллярлық мембрана арқылы диффузиясына кедергі тудыратын аурулар: Хаммен – Рич ауруы, саркоидоз, аллергиялық альвеолиттер, асбестоз, респираторлық дистресс – синдромы т.б.; г) перфузиялық бронх-өкпе ТЖ. Себептері – кіші қан айналысы шеңбері арқылы болатын қан ағысына (перфузияға) кедергі тудыратын аурулар: ӨАТЭ, өкпе артериясының тромбозы, бірінші ретті өкпе артериясындағы гипертензия т.б. 7.Өкпенің топографиялық перкуссиясы: өкпе ұшының алдыңғы және артқы жағынан биіктігін анықтау Өкпенің салыстырмалы перкуссиясы: Диагностикалық маңызы өкпедегі патологиялық ошақты анықтау. 1-ші нүктеміз бұғана үсті аймағы екі жағын салыстырамыз. Бұғана сүйектің өзін перкуссиялаймыз. Келесі нүкте төс қырынан 1см сыртқа, 1-ші қабырғааралық, төс маңы бойымен 2-ші қабырғааралық, бұғана орта сызығымен 3-ші қабырғааралық перкуссия жасап салыстырамыз, бұл алдыңғы жағынын перкуссиясы. Бүйір жағын перкуссиялау үшін қолды басымызға қоямыз, қолтық ойығына перпендикуляр қоямыз, екі жағын салыстырамыз. Қолтық орта сызығы бойымен 8-ші қабырға ға дейін қабырға аралықпен перкуссия жүргіземіз. Артқы жағынан жауырын қырының үсті, жауырын аралығы, жауырын астын перкуссиялаймыз. Өкпенің топографиялық перкуссиясы- өкпенің жоғарғы ұшын анықтау (өкпенің жоғарғы шекарасы), Кренинг кеңістігінің ені; Мақсаты: өкпе шекараларын анықтау. Көрсеткіші: пневмония, туберкулез, қатерлі ісік, ателектаз, өкпе инфаргі, экссудативті плеврит, гидроторакс, гемоторакс, өкпе эмфиземасы, пневмоторакс, абсцесс, өкпе туберкулезі; Қарама- қарсы көрсеткіші: жоқ Асқынулары: жоқ Іс-әрекет алгоритмі: 1. Бөлме жылы және тыныш болу керек. 2. Тексерушінің қолы жылы, тырнағы алынған болу керек. 3. Қолыңызды гигиеналық деңгейде жуыңыз. 4. Науқастан киімін беліне дейін шешуін сұраңыз. 5. Тексерулішінің алдында тұрыңыз. Өкпенің жоғарғы ұшын алдынан анықтаңыз (өкпенің жоғарғы шекарасы). 1. Қалақша саусақты бұғанаға параллель қойыңыз. 2. Бұғана ортасынан бастап жоғары қарай бәсең перкуторлы дыбысқа дейін перкуссия жасаймыз. 3. Анық дыбыс естілген жерін белгілейміз. 4. Кейін тексерулішінің артына тұрыңыз. Өкпенің жоғарғы ұшын артынан анықта (өкпенің жоғарғы шекарасы) 1. Қалақша саусақты жауырын үсті ойыққа қойыңыз. 2. Қалақша саусақты жоғары жүргізе отырып, VII мойын омыртқаның тұсынан 3-4 см сыртқа орналасқан қарай перкуссия жасаймыз. Кренинг кеңістігінің енін анықтау. 1.Трапеция тәрізді бұлшық етке қалақша саусақты көлденеңнен қойыңыз және алдымен жоғары қарай ,кейін сыртқа қарай тұйық дыбыс пайда болғанша перкуссия жасаңыз. 2. Анық дыбыстан тұйық дыбысқа ауысқан жердегі нүктелердің арасын сантиметрмен өлшеңіз. |