Терапия темы. 1. Таырып Жіті жне созылмалы бронхит Жедел бронхит (ЖБ)
 Скачать 127.21 Kb.
|
|
№1.Тақырып: Жіті және созылмалы бронхит Жедел бронхит (ЖБ) – бір айға дейін жалғасатын, жиі инфекциялық себептердің салдарынан дамитын бронхтардың кілегей қабатыңының жедел қабынуы. Эпидемиологиясы. Жедел бронхит көбіне жедел респираторлық вирустық аурулардың салдарынан дамиды . Ықпал етуші қауіпті факторларға салқын тию, мұрын –тамақ –құлақтың созылмалы аурлары, иммундық тапшылық жағдайлар, алкоголизм, темекі тарту , өкпенің созылмалы обструкциялық аурулары жатады. Этиологиясы. Жедел бронхиттың 90% анықталатын қоздырғышы- А,В тұмаудың вирустары, парагрипп вирусы, риновирус және респираторлы вирустық инфекция. Бактериялық жедел бронхит: Streptococcus pneumoniae; Micoplasma pneumoniae; Chlamidiae pneumoniae; Staphylococcus aureus; Bordetella pertusis. Патогенезі. Бронхтық эпителийге вирустардың енуінен , ондағы зат алмасуы бұзылып, эпителийлік жасушалар түлеп жойылады. Вирустар бастаған қабыну процесіне бактериялар қосылады. Инфекциямен асқынбаған жағдайда жедел бронхит 7-14 күнге созылады. Жіктемесі. Этиологиясы бойынша: Инфекциялық: вирустық; микоплазмалық; бактериялық; Инфекциялық емес (түрлі физикалық және химиялық әсерлерден); Аралас (вирусты-бактериялық). Патогенезі бойынша: Біріншілік Екіншілік (жедел респираторлық аурулардың асқынуынан, жоғарғы тыныс жолдарында инфекция ошақтарының болуынан: тонзиллит, фарингит, ларингит, синусит т.б.). Қабынудың түрі бойынша: Катаралды. Ісіңкі. Іріңді. Іріңді-некрозды. Клиникалық көрінісі - сырқат жедел басталады, көбінесе жедел респираторлық аурудан кейін немесе онымен бірге басталады. Жоғары тыныс жолдарындағы қабыну процесі трахеяға түседі. Бұл кезде трахеиттің белгілері, яғни құрғақ жөтел, төс артының ашып, қырнап ауруы байқалады. Көп ұзамай қабыну процессі алдымен ірі, кейін ұсақтау бронхтарға өтеді. Көрінісі қинайтын жөтелден басталады. Алғашқы 2-3 тәуліктегі жөтел құрғақ , кейін болар-болмас қақырық түсе бастайды. Қақырық әдетте кілегейлі - іріңді, оның тәуліктік мөлшері 50 мл-ден аспайды. Қиналып қатты жөтелуден кеуденің диафрагма бекіген аймақтары, төстің арты ашып ауруы мүмкін. Ұсақ бронхтар қабынса ,онда жөтелге экспираторлық ентікпе қосылады, сырылды тыныс естіледі. Вирустық инфекция салдарынан дамыған бронхит кезінде қалтырау, дене бұлшық еттерінің ауырсынуы, әлсіздік, селқостық, ринорея, тамақтың ауырсынуы, бас ауру, қол-аяқтарының, белдің ауырсынуы байқалады. Көбіне дене қызуы қалыпты немесе 2-3 күн субфебрилді болады. Мұрын, ауыздың айналасында ұшық шығуы мүмкін. Диагноз аурудың клиникалық көрінісіне негізделіп қойылады. Сырқаттың жедел басталуы, 3 аптаға дейін жалғасқан жөтел және түрлі аускультативті симптомдардың болуы, жөтелге себеп болатын өкпенің созылмалы инфильтративті аурулары анықталмаса науқасқа жедел бронхит диагнозын қоюға болады. Диагноз лабораторлық және аспаптық зерттеулердің нәтижелерімен толықтырылады. Физикалды тексерулер. Тамақтың қызаруы, мойын лимфа түйіндерінің ұлғаюы, қашықтан естілетін сырылдар байқалады. Аускультацияда күшейген қатаң везикулалық тыныс, әр түрлі тембрдегі құрғақ, сиректеу, ылғал сырылдар естіледі. Мұрыннан іріңді бөлінділердің шығуы, құлақтың бітуі, миндалиндердің қызаруы анықталады. Лабораторлық тексерулер. Қанда - қабыну белгілері: нейтрофилдік лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы, СРБ анықталады. Вирустарды немесе микоплазманы анықтау үшін қақырықты егуге және бактериоскопиялық тексеруге алу қажет. Аспаптық тексерулер. Рентгенографияны жедел пневмония бар жоқтығын анықтау үшін тағайындайды. Рентгенде көбіне өзгерістер болмайды, кейде өкпе түбірінің шамалы кеңеюі және бронхтардың ісінуінен өкпе өрнегінің айқындалуы байқалады. Асқынулары: Пневмония Бронхтар түйілу синдромы. Емі: Емнің мақсаты: Жөтелді азайту, науқасты қайтадан жұмысқа жарамды ету. Жіті бронхит кезінде науқасты ауруханаға жатқызудың қажеттілігі жоқ. Науқастар ауруханаға обструкциялық бронхит болғанда жатқызылады. Асқынбаған жағдайда ем емханада жүргізіледі. Медикаментті емес ем Науқасқа теріс әсер ететін , жөтелдіретін қоршаған ортаның жағымсыз факторларын жою: түтін, шаң –тозан. Науқасқа адекватты гидратация ережелерін түсіндіру қажет (сұйықтықты көп мөлшерде қабылдау, ылғалданған ауамен демалу). Қақырықтың бөлінуін жеңілдету үшін науқасқа емдік дене шынықтыру және дренаждық жағдай жасау қажет. Медикаментті ем. - Қабынуға қарсы аспирин 0,5 г 3 рет , метиндол 0,025 г 3 рет, обструкция болғанда – теофедрин немесе эфедрин 0,025 г 3 рет немесе эуфиллин 0,15г күніне 3 рет беріледі. - Бронхоспазмдық синдромда преднизолон 20-25 мг 7-10 кун беріледі. - Аскорбин қышқылы 0,5 г, А витамині 1-2 др. 3 рет, этовит 400 мг 1 рет. - Муколитиктер – бромгексин 8-16 мг 3 рет тәулігіне ішуге 7-10 күн , амброксал ішуге 30мг 3 рет тәулігіне 5 күн. - Дезинтоксикациялық ем - сұйықтықты (лимон, бал, қайнатпа қосылған шай, минералды су ) молырақ ішу; - Антибиотиктер тек пневмония қосылғанда немесе іріңді қақырық болғанда тағайындалады: эритромицин 0,5г 4 рет, макропен 400 мг 3 рет; ампициллин 0,5 г 4 рет; кейде пенициллин 1 000 000 Б 6 рет бұлшықетке енгізіледі; - Физиотерапия - төс аймағы , жауырын аралығына қыша қағазын жапсыру, парафиннен аппликациялар жасау, банка қою. Профилактикасы. Жеке бас тазалығы. Жіті бронхиттің даму жиілігін азайтудың бір жолы тұмаудың алдын алатын жыл сайынғы вакцинация қабылдау. Медикаментті профилактика. вирусқа қарсы дәрілік заттарды, яғни ремантадинді 100 мг 2 реттәулігіне , амантадинді 100 мг 2 рет тәулігіне ішуге тағайындаумен негізделеді. Созылмалы бронхит – бронх эпителиінің гиперплазиясымен, бездердің гиперсекрециясымен , бронхтық обструкциямен, пневмофиброз және өкпе эмфиземасының дамуымен, ең кемінде соңғы екі жыл қатарынан 3 ай қақырықты жөтелмен жүретін қабынулық процесс. Эпидемиологиясы. Соңғы кезде ауаның ластануы мен шылым шегудің көбінен созылмалы бронхиттың жиіленуі байқалады. Созылмалы бронхит- өкпенің созылмалы беспецификалық ауруларының (ӨСБА) негізгі түрі. ӨСБА термині тұңғыш рет 1958 жылы енгізілген. Оның құрамына кіретін аурулар: созылмалы бронхит, бронхтық демікпе, өкпе эмфиземасы, пневмосклероз, бронхоэктаз ауруы. Созылмалы обструкциясыз бронхит ӨСБА-ның 52-62% , ал оның обструкциясыз түрі 18-28% құрайды. Жіктемесі. Созылмалы бронхитке ремиссия және өршу кезеңдерінің кезектесуі тән. Жаңа жіктеме бойынша созылмалы бронхит төмендегіше бөлінеді: - жай асқынбаған ; - обструкциялық; - іріңді; Этиологиясы. - рецидивтеуші вирустық және бактериялық инфекция; - темекі тарту; - тыныс жолдарына қолайсыз экологиялық факторлардың ұзақ уақыт әсер етуі шаң-тозаң, ылғалдылық, суық климат, кәсіптік зияндықтар, өндірістік улы заттар; 50% жағдайда созылмалы бронхиттің өршуіне екіншілік бактериалды инфекция себеп болады, ол өз кезегінде сырқаттың үдеуіне ықпал етеді. Сонымен қатар төмендегі аталған аурулар созылмалы бронхитті өршітеді: жүректің созылмалы жетіспеушілігі; жүрек аритмиялары; өкпе артериясының тромбоэмболиясы; асқазан- өңештік рефлюкс және т.б. Патогенезі. Этиологиялық ықпалдар бронхтық эпителийді зақымдау арқылы бронх жүйесінің жергілікті қорғаныс қуатын әлсіретеді, ал біртіндеп қалыптасатын құрылымдық өзгерістер бронхтардың дренаждық функциясын төмендете отырып, инфекцияның енуіне жол ашады. Бронхтардың қабырғасына терең енген инфекция панбронхитке әкеледі. Оның салдарынан бронхтар біртіндеп деформацияланады, облитерацияланады, кейде бронхэктаздар дамиды. Ұсақ бронхтардың зақымдануынан альвеолалардың керілуі өкпе эмфиземасына әкеледі. Аталған өзгерістер респираторлы гипоксияның және тыныс жетіспеушілігінің дамуына ықпал етеді. Эмфизема мен пневмосклероздың дамуынан , басында қайтымды болатын гипертензия қайтымсыз, тұрақты түріне айналады. Осыдан оң қарыншаның гипертрофиясы, дилятациясы, яғни өкпетекті жүрек қалыптасады. Клиникалық көрінісі. Негізгі шағымдары: үнемі қақырықтың бөлінуімен жүретін жөтел. Созылмалы бронхиттің өршуі кезінде жөтел күшейіп, бөлінетін қақырықтың сипаты іріңге айналады. Булықтырып, қиналдыратын қақырықсыз жөтел бронхообструкциялық синдромның болуын және жөтелдің рефлексогендік аймақтарының қатты тітіркенуін көрсетеді. Созылмалы бронхиттің қай түрі болсын , өршу кезінде бронхтық обструкция синдромы пайда болуы мүмкін. Жүректің ишемиялық ауруы бар науқастарда жүрек жетіспеушілігі, дисциркуляторлық энцефалопатия кезінде бас мидың гипоксиясы дамиды, қантты диабет кезінде қандағы қанттың деңгейі жоғарылайды. Дене температурасы субфебрилді деңгейге жоғарылауы мүмкін. Егер науқаста бронхообструкция болса, онда тыңдағанда құрғақ және түрлі калибрлі ылғалды сырылдар, тыныс шығарудың ұзаруы, «ысқырықты» тыныс естіледі, тыныс шығару кезінде мойын веналары кеңейеді. Ремиссиялық фазада везикулалық тыныс, ал эмфизема болса - әлсіз везикулалық тыныс естіледі. Аурудың ауырлық дәрежесі бронхтық обструкцияның айқындылығына және ілеспелі аурулардың декомпенсация сатысына қарай бағаланады. Созылмалы бронхтық обструкция мына белгілермен сипатталады: Тыныш қалыптағы немесе физикалық күш түсу кезіндегі ентікпе; Булықтырып қиналдыратын жөтел; Тітіргендіргіш ықпалдардан ентікпенің күшеюі ; Тыныс шығарудың ұзаруы, әсіресе демді күштеп шығарған кезде ; Тыныс шығарудағы ысқырықты сырылдар; Өкпенің обструкциялық эмфиземаның белгілері; Созылмалы бронхтық обструкция тыныс жетіспеушілігі ентікпемен , сыртқы тыныс көрсеткіштерінің төмендеуімен және қанның газдық құрамының бұзылыстарымен білінеді. Диагностикасы. Өршу фазасында қанда лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы, ЭТЖ-ның ұлғаюы байқалады. Қақырықты бактериологиялық және микроскопиялық зерттеу қажет. Биохимиялық анализде фибриноген көбейеді, С- реактивты белок, диспротиенемия анықталады. Қосымша кеуде торын рентгендік зерттеу, пневмотахометрия, компьютерлік томография егер бронхоэктазға күдік болғанда тағайындалады. Аурудың алғашқы кезіндегі рентгендік зерттеудегі өзгерістер шамалы. Эмфизема мен бронхтардың бойында фиброз дамығанда өкпе эмфиземасының , пневмофиброздың тор тәрізді көріністері және өкпе өрнегінің деформациясы анықталады. Бронхоскопияда жалпылама эндобронхиттің көріністері тән. Бронхография арқылы бронхоспазмды – «қыл тәрізді бронхтар» кілегейдің іркілісін - бронхтардың толу кемістігін, бронхтың «үзілуін» сипаттайтын белгілерді көруге болады. Емнің мақсаты: - аурудың өршу симптомдарын жою; - аурудың үдеу жылдамдығын төмендету; - қайта өршудің алдын алу ; - науқастың өмір сүру сапасын арттыру; Ем жобасы: Этиологиялық себептерді жою: темекі тартуды доғару, кәсіптік зиянды ықпалдардан құтылу, инфекция ошақтарын тиімді емдеу; Стационарлық ем және төсек тәртібі; Тағаммен емдеу - витаминдері жеткілікті , балансы келтірілген емдәм ұсынылады. Емдім белокка бай болуы тиіс және альбумин , аминоқышқылдар қоспасы тамшылатып енгізіледі. Созылмалы бронхитті емдеуде антимикробты дәрілер, бронходилататорлар, муколитиктер және иммуномодуляторлар қолданылады. Созылмалы бронхиттің бактериялық инфекцияның салдарынан өршуі кезінде қолданылатын фармакотерапия -аурудың өршуіне -ауруды жиі тудыратын қоздырғышқа әсер ететін антибиотиктердің белсенділігіне негізделеді. Созылмалы бронхиттің өршуі кезінде қолданылатын антибактериялық препараттар: макролидтер; пенициллиндер; тетрациклиндер; фторхинолондар; цефалоспориндер. Антимикробты дәрілер көбіне ішуге тағайындалады. Жай асқынбаған созылмалы бронхит кезінде тағайындайтын антибактериялық терапия Таңдаулы дәрі-дәрмектер: - амоксициллин 500 мг-нан 3 рет/ 7-10 күн; -а зитромицин ішуге 500 мг-нан 1 рет 1 тәулік, 250 мг-нан 1 рет 4 тәулік, немесе - ампициллин ішуге 500 мг-нан 4 рет/тәулік 7-10 күн, немесе - кларитромицин ішуге 500 мг-нан 2рет /тәулік 7-10 күн ,немесе - левофлоксацин ішуге 500 мг-нан 1 рет/ тәулік 7-10 күн . Обструкциялық және іріңді созылмалы бронхит кезінде тағайындалатын антибактериялық терапия Таңдаулы дәрі-дәрмектер: - амоксициллин 625 мг-нан 3 рет/ 7-10 күн, немесе - левофлоксацин ішуге 500 мг-нан 1 рет/ тәулік 7-10 күн, немесе - цефазолин 2 г-нан 3 рет /тәул.б/е немесе к/т 7-10 күн,немесе - цефтриаксон 2 г-нан 1 рет /тәул. б/е немесе к/т 7-10 күн. Іріңді созылмалы бронхит кезінде тағайындалатын антибактериялық терапия - Амоксициллин клавуланат ішуге 625 мг-нан 3 рет /тәул. 7-10 күн, немесе - левофлоксацин ішуге 500 мг-нан 1 рет/ тәулік 7-10 күн, немесе - оксациллин ішуге 500 мг-нан 4 рет/тәул. 7-10 күн, немесе - цефаклор ішуге 500 мг-нан 3 рет/тәул 7-10 күн , немесе - цефотаксим 2 г-нан 3 рет /тәул. б/е немесе к/т 7-10 күн, немесе - цефтазидим 2 г-нан 3 рет/тәул. б/е немесе к/т 7-10 күн. Бронхтарды кеңейтіп, қақырықты оңай түсіру үшін қолданылады. - фитонцидтік дәрі –дәрмектер- хлорофиллипт- 1% спирттік ерітіндісін 25 тамшыдан күніне 3 рет ішкізеді; -э ндобронхиалды санация - жергілікті анестезия үстінде жасаған фибро-бронхоскопиялық санация жақсы әсер етеді, 1:5000 фурацилин, 0,1% фурагин, 1% риванол қолданылады. Бронхтардың дренаждық функциясын жақсарту - бұл үшін қақырық түсіргіш дәрі-дәрмектерді , бронхоспазм болса - бронходилататорларды, постуралдік дренажды және массажды қолданады; Қақырық түсіргіш дәрмектер – ең тиімдісі мукорегиляторлар: бромгексин, лазолван. Бромгексин 1-2 таб күніне 3 рет беріледі. Ем курсы 7-10 күн; Бронходилятаторлар - бұл топқа симпатомиметиктер, метилксантиндер және холинолитиктер кіреді. Бұл препараттарды созылмалы бронхиттің обструкциялық түрінде қолданады. Симпатомиметиктерден эфедрин ішке 0,025 г күніне 2-3 рет беріледі; теофедрин –дозасы 0,5 таб, күніне 2-3 рет ; бронхолитин -1 ас қасықтан күніне 4 реттен. Бұларды таңертең ерте ішкізген тиімді , соңғы жылдары әсері 12 сағ дейін ұзартылған аэрозоль түріндегі сальметерол, формотерол қолдануда (1-2 ингаляциядан күніне 2 рет). Ауыр обструкцияда 2,4% эуфилин ерітіндісінің 10 мл натрий хлоридінің ерітіндісіне 10 мл қосып венаға баяу енгізеді; Позициялық дренаж немесе постуральдік дренаж - қақырық түсуін жеңілдететін дененің белгілі бір қалпында жату. Позициялық дренажды созылмалы бронхиттің іріңді түрінде, жөтел рефлексі әлсіреген және қақырығы өте қою науқастарға қолданады. Оны таңертең және кешке немесе одан жиі жасайды. Позициялық дренажды жасар алдында бронходилятаторлар мен қақырық түсіргіш дәрмектерді ішкен жөн, содан кейін 20-30 минуттан кейін науқас қақырықтың өз салмағымен «ағып», рефлексогенді аймақтарға түсуіне септігін тигізетін дене қалпында жатады. Науқас әр дене қалпында алдымен ауаны мұрынмен тартып жабық аузынан күштеп шығарып , 4-5 рет терең дем алады және демді шығару кезінде 3-4 рет жөтеледі. Дренажды қан қақырғанда, пневмоторакста, процедура кезінде, ентікпе немесе бронхоспазм пайда болса жасамайды; - Дезинтоксикациялық ем - глюкозаның 5 % ерітіндісі тамшылатып енгізіледі және сусынды мол ішкізеді; - Иммундық модуляция мақсатында - Т-активин , тималин; элеутерококк, женьшень препараттары тағайындалады; - Физиотерапия, ЕДШ. Болжамы егер бронхообструкция айқын болса, өкпе гипертензиясы және тыныс жеткіліксіздігі дамыса қолайсыз болады. №2.Тақырып: Бронх демікпесі. Бронх демікпесі - бронхтардың әртүрлі тітіркенгіштерге сезімталдығының күшеюі, ісінуі, гиперсекрециясымен жүретін, бронхоспазм нәтижесінде ысқырықты сырылды тыныс, жөтел, ентігу және тұншығу ұстамаларымен көрінетін тыныс жолдарының созылмалы қабыну ауруы. Профилактикасы. Аллергенмен және сыртқы ортаның тітіркендіргіш факторларымен контактты тоқтату. Кейбір дәрі-дәрмектер - аспирин, бета адреноблокаторлар қабылдаудан бас тарту, кәсіптік зияндықтардан аулақ болу. Инфекция ошақтарын, нейроэндокринді бұзылыстарды және басқа да қосалқы ауруларды дер кезінде емдеу. Респираторлы вирусты инфекцияларға қарсы вакцинация жасау. Арнайы стационарларда емдік мақсатта аллергенді қолдану. Жіктемесі. Клиникалық критерийлері бойынша: - атопиялық түрі үй және өсімдік шан тозаңы аллергендеріне дамитын сезімталдық; - инфекциялық - аллергиядық түрі - инфекциялық аллергендерге дамитын сезімталдық; - аспиринді түрі - арахидон қышқылы метаболизмінің бұзылысы және лейкотриендердің көп өндірілуі нәтижесінде дамиды. Науқастар аспитринді және стероидты емес қабынуға қарсы дәрілерді көтере алмайды, нәтижесінде тұншығу ұстамасы дамиды. Демікпенің ауырлық дәрежесі бойынша: Демікпенің ауырлық дәрежелерін келесі мәліметтерден анықтайды: Бір аптаның ішінде түнгі мезгілде болатын респираторлық симптомдардың саны. Күндізгі уақытта және бір аптаның ішінде болатын респираторлық симптомдардың саны. Жеңіл барысында өршулердің саны жылына бес реттен жиі болмайды және ұзаққа созылмайды. Ұстамалар әдетте , ішке берілген бронхолитикпен басылады. Бір ішіндегі өршулердің жалпы ұзақтығы үш айдан аспайды .Демікпенің жеңіл барынсындағы ұстамалар ауыр емес, ұзаққа созылмайды ,респираторлық симптомдар аптасына бір - екі реттен болып тұрады. Орташа ауырлықты ағымында ұстамалардың саны аптасына бір екі реттен жиі . Түнгі мезгілдегі ұстамалардың саны айына екі реттен көп болады. Симпатомиметиктерді күн сайын қолдануға қажеттілік пайда болады . |