ответы. Эпидемиологический подход к изучению болезней человека
 Скачать 0.69 Mb.
|
Валидность теста.Чувствительность, специфичность и воспроизводимость теста определяют его достоверность или валидность (validity). Достоверность или валидность отдельного теста означает:
СкринингСкрининг (просеивание, screening), - обследование (чаще всего - массовое) лиц, считающих себя здоровыми, с целью выявления у них не распознанного ранее заболевания. Скрининг также применяют для выявления у здоровых лиц факторов риска, Скрининг осуществляется помощью скрининговых тестов, которые, как и любые тесты могут проводиться: в виде опроса, физикального обследования (например, осмотра кожных покровов, пальпации отдельных органов и т.д.), лабораторного исследования и других методов. Несмотря на общность цели необходимо различать:
В зависимости от численности обследуемых лиц, от их профессиональной или иной индивидуальной характеристики, в зависимости от набора используемых скрининговых тестов, различают:
Требования к скрининговым тестам:
20-21 Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Доказательная медицина — это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента. Достоверный факт - это надежное и объективное подтверждение принципа или процедуры. При рассмотрении результатов исследования как достоверного факта особое внимание необходимо обращать на качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы исследования. Корректная схема (структура) исследования позволяет свести к минимуму предвзятость и получить объективные результаты. Основной акцент при этом делается не на интуицию или на общепринятую практику, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта. В связи с этим огромное значение приобретают стандарты качества информации и критическая ее оценка. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Принципы доказательной медицины позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии. Клинические рекомендации для практических врачей позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов:
Внедрение систем стандартизации в здравоохранении:
22 - КОКРАНОВСКОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО Основой современной доказательной медицины является так называемое Кокрановское Сотрудничество — международная организация, целью которой является поиск и обобщение достоверной информации о результатах медицинских вмешательств. Составление систематических обзоров — весьма трудоемкая работа, требующая совместных усилий исследователей. Кокрановское Сотрудничество — наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992 г. Дж. Чалмерсом, в настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское Сотрудничество действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Цель Кокрановского Сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных КИ, необходимых для составления систематических обзоров. ПРИНЦИПЫ КОКРАНОВСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА Основная задача этой международной организации — создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины. КОКРАНОВСКАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА Чтобы обеспечить единую методологическую основу и единый электронный формат для Кокрановских обзоров, создана Кокрановская электронная библиотека. Для этого разработано специальное программное обеспечение — программа RevMan. Завершенные обзоры и протоколы обзоров, а также информация, полученная от подразделений Кокрановского Сотрудничества (центров, групп по областям интересов, рабочих групп по методологии обзоров, Кокрановской сети потребителей и др.), регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского Сотрудничества. Именно из этой, непрерывно обновляемой базы данных отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской Ассоциации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке. Кокрановская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных. Кокрановская база данных систематических обзоров содержит завершенные обзоры и протоколы готовящихся обзоров. Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний. Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йоркского Центра по составлению и распространению обзоров (Великобритания) либо сотрудниками журналов «American College of Physicians’ Journal Club» и «Evidence-Based Medicine». Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований. В Кокрановскую электронную библиотеку также включены: учебное пособие по методологии составления систематических обзоров, словарь методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского Сотрудничества. Кокрановский подход является основой развития идей доказательной медицины. В настоящее время органы управления здравоохранением и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руководствуются заключениями и рекомендациями Кокрановского Сотрудничества. 23-24 Систематический обзор - это разновидность научного исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Систематический обзор синтезирует результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок.
25 - МЕТААНАЛИЗ Метаанализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре. Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов. Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Существует несколько разновидностей метаанализа. Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных. Проспективный метаанализ — попытка разработки метаанализа планируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ. На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективно-ретроспективный метаанализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными. Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем метаанализ индивидуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений. Преимущества:
Сложности:
Главным требованием к информативному метаанализу является наличие адекватного систематического обзора. Результаты метаанализа обычно представляют в виде графика и отношения шансов (оdds ratio), суммарного показателя, отражающего выраженность эффекта. 29 - Источник инфекции Источник инфекции (первое звено элементарной ячейки) — это естествен ная среда обитания паразита, где происходит его питание (включение мета болических процессов), размножение и осуществляется затем выход, вы брос за пределы источника. Источником при инфекциях, которые свойственны лишь человеку, т. е. антропонозах, может быть, разумеется, только человек. При инфекциях, вызываемых непатогеннымипаразитами, источни ком является только здоровый человек. При этом человек, как часто по лагают, заразившись после рождения (или еще при прохождении родо вых путей;, остается инфицированным и, соответственно, источником на всю жизнь. В таких случаях имеются в виду постоянные обитатели кож ных и слизистых покровов или просвета кишечника Источник инфекции при условно-патогенныхпаразитах, должен оце ниваться также, как источник для непатогенных паразитов. Категории источников инфекции МАНИФЕСТНЫЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИИ (болезнь разной степени выраженности) НОСИТЕЛИ (бессимптомная форма) Манифестные формы свидетельствуют о бурном развитии инфекци онного процесса и представляют собой потенциально наиболее опасные источники инфекции, причем тем более опасные, чем тяжелее развивает ся и протекает заболевание. При большинстве нозоформ наибольшая заразность больного прихо дится на период бурного развития клинических симптомов, чаще всего с первых дней их проявления (дизентерия, холера, грипп и др.). Так, при гриппе абсолютное число больных заразно первые 3—5 дней болезни При натураль ной оспе больной становится заразным примерно через 5—6 дней после появления первых признаков болезни, при брюшном тифе — на вто рой — начале третьей недели болезни. Наряду с манифестными формами опасность может исходить от лю дей, переносящих бессимптомные формы инфекции. бессимптомные формы: Первичное носительство — это носительство людей, которые встреча ются с паразитом впервые в жизни. Вторичное (иммунное) носительство представляет большую эпидемиче скую угрозу. При некоторых нозоформах иммунитет, защищая от заболе вания, не в состоянии обеспечить уничтожение возбудителя. В таких слу чаях носители вьделяют возбудителя достаточно длительное время и в больших количествах (концентрация его в выделениях достигает значите льных цифр). Опасность таких носителей усугубляется невозможностью их выявления без наводящих эпидемиологических данных или без специаль ных лабораторных исследований. После перенесения болезни носительство может ограничиваться ста дией реконвалесценции (несколько недель — не более), но иногда оно может продолжаться несколько месяцев (дифтерия) или лет (при брюш ном тифе оно может стать, хотя и не очень часто, пожизненным 30 Мех-м (МП), пути (ПП) и ф-ры (ФП) передачи. Мероприятия, напр на их разрыв МП - эволюционно выработанный способ передачи инфекции от чел-ка к чел-ку для сохранения биол вида в-ля. 3 звена: источник возбудителя, механизм передачи, восприимчивый коллектив ПП - конкретн эл-ты внешн среды или их сочетания, которые обеспеч-т перенос в-ля из одного орг-ма в другой в конкретн условиях эпид обстановки. Фекально-оральный МП - пищевой ПП (изнач зараж пищи, напр, при дойке коровы, при приготвл пищи, несобл сроков и условий хранения) - водный ПП (наруш обеззар сточных вод и питьевой воды, купание в загрязн водоемах, наруш в водопроводн с-ме) - бы товой Аэрозольный МП - воздушно-кап ПП (не обяз длит сохран во внешн среде; корь - в-ль сод-ся в мелкодисперсной аэрозоли (из-за особенностей секрета), для кот хар-но распростр на большие расстояния; дифтерия, коклюш - тягучий секрет, крупнодисп аэрозоль, быстро оседает, м. распр-ся на 1-1,5 м.) - возд-пылевой ПП (обр-ся т.н. «вторичная аэрозоль», в-ль д.б. устойчив во внешн среде - д. проводиться дезинфекция; туберкулез, дифтерия) Контактный МП - прямой контакт - контактно-бытовой ПП Трансмиссивный МП (специфич переносчик - в-ль м. проходить в нем половой цикл, а м. просто накапл-ся) Вертикальный МП - трансплацентарно (краснуха, ВИЧ) - во время родов (малярия, геп В) |