ответы. Эпидемиологический подход к изучению болезней человека
 Скачать 0.69 Mb.
|
Цели эпидемиологических исследованийПервая цель эпидемиологических исследований, посвященных изучению какой-либо болезни – описать заболеваемость населения этой болезнью (описательное исследование). Следующую цель называют аналитической, а исследования аналитическими. Получение ответов на вопросы: почему данной болезнью болеют чаще, чем другими, почему на данной территории, риск выше, чем на другой, почему в данное время люди болеют чаще, чем в другие периоды и т.д. Прогноз заболеваемости является целью многих научных эпидемиологических исследований Дизайн эпидемиологических исследований.Под дизайном эпидемиологического исследования понимают все особенности проведения, конкретного исследования, предусмотренные его планом (от англ. design - план). Описательное эпидемиологическое исследование может быть
Типы эпид исследований: «а) исследования, связанные с изучением распределения той или иной болезни или болезней среди некоторого населения (описательная эпидемиология); б) исследования, связанные с изучением – с применением ретроспективного и проспективного исследования – гипотез, сформулированных для объяснения результатов проведенных наблюдений (аналитическая эпидемиология); в) исследования, связанные с использованием эксперимента и направленные на определение эффекта контрольных испытаний по управлению воздействием вредных условий, либо – эффекта профилактических мероприятий среди населения (экспериментальная эпидемиология) Основы организации эпидемиологических исследованийРезультаты любых исследований определяются качеством их организации. Организация исследования – это согласованная, упорядоченная, взаимосвязанная совокупность разнообразных действий, приводящая к достижению намеченной цели. Этапы Можно выделить, как минимум, три этапа эпидемиологического исследования:
1) Подготовительный этап эпидемиологического исследования включает:
2) Этап сбора информации и ее первичной статистической обработки.Под сбором информации понимается процесс получения необходимых данных и заполнение регистрационных документов. 3) Заключительный этап эпидемиологического исследования.Этот этап включает:
03 - Причинность в эпидемиологии.Термином «причинность» определяют объективную взаимосвязь явлений, одно из которых, называют причиной, другое следствием. Возникшее следствие, в свою очередь, становится причиной другого следствия и т.д. таким образом, множество явлений находятся в объективной причинно- следственной связи (зависимости). В медицине, с определенной долей условности, причиной болезни (заболеваемости) обозначают какой-либо фактор (событие, явление, обстоятельство, признак и т.п.) или их комбинацию, определяющий риск возникновения и распространения болезни. Причина обязательно «скрыта» в событиях предшествующих возникновению и распространению болезни, но не все предшествующие заболеванию события являются его причинами. Увеличение активности причины обязательно приводит к увеличению заболеваемости, и наоборот, уменьшение активности причины непременно сопровождается снижением заболеваемости. Концепция:
Во второй половине 19 века разгорелась энергичная полемика между сторонниками и противниками теории специфичности заразных болезней. Только блестящие экспериментальные работы Л. Пастера подтвердили, наконец, что существует ряд специфических болезней и их специфические болезнетворные причины. Но только заражения специфическим возбудителем недостаточно для возникновения большинства инфекций, необходима еще и достаточная индивидуальная восприимчивость к возбудителю Некоторые факторы являются непосредственными (конечными) причинами, вызывающими заболевание, другие проявляют свою причинную активность гораздо раньше. Необходимой считается причина, (одна, или несколько), если в ее отсутствии невозможно возникновение и (или) распространение болезни. Достаточным называется комплекс тех причин, в присутствии которых неизбежно происходит возникновение и (или) распространение болезни. Каждая причина формирует соответствующую часть заболеваемости, которую называют этиологической долей- (etiological fraction – EF) Этиологическая доля– это удельный вес (доля) тех случаев болезни от общего их числа, которые могли бы быть предотвращены при отсутствии влияния фактора риска. Сумма этиологических долей всех достаточных причин равна 100%. Так на схеме Ротмана EF=EF1 + EF2 + EF3 =100% Исключение влияния всего одной составляющей причины вызывает эффект, равный эффекту исключения влияния всех тех достаточных причин, в которые входит данная составляющая. По происхождению, всю совокупность факторов (причин) можно разбить на три группы:
К биологическим факторам относятся любые врожденные, в том числе наследственные или приобретенные индивидуальные особенности организма людей. Социальные (общественные) факторы включают огромное число признаков, описывающих жизнь людей и их взаимоотношения в обществе. Природно–климатические факторы называют также климато–географическими или, что менее правильно, просто природными. В любом случае подразумеваются факторы естественной природной среды, исключая животный мир, который относится к первой группе факторов. 04 - Основные статистические показатели, используемые для измерения заболеваемости. ИНТЕНСИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ( I ) Отражают частоту встречаемости изучаемого явления. В общем виде могут быть представлены как отношение: ЯВЛЕНИЕ СРЕДА В нашем случае явление это абсолютное число заболевших (больных), среда – население. Общая формула расчета интенсивных показателей:  , где А - абсолютное число заболевших (больных), N - численность группы населения, R – 10n . Размерность R Инцидентность Наиболее употребительным является показатель кумулятивной инцидентности, который рассчитывается как отношение количества случаев заболевания n, возникших («накопившихся» —- отсюда «кумулятивная») за определенный период времени Т, к численности популяции риска N в тот же период времени (численность популяции к началу или к концу наблюдения, или полусумма этих значений).: КИ= n ∕ (N∙T)×K Множитель K служит лишь для того, чтобы получающийся показатель не имел слишком много нулей после запятой. Лишь при отсутствии какого-либо представления о характере риска имеет смысл использовать в знаменателе общую численность людей, находящихся (находившихся) на данной территории в данный период (момент) времени («численность населения»), как это часто делается в статистике. Превалентность - Показатель распространенности
В качестве А принимается абсолютное число всех случаев какого-либо заболевания в какой-либо группе населения за определенное время на данной территории, независимо от времени его возникновения. Отражает, с какой частотой данная болезнь встречается в изучаемой группе населения. ЭКСТЕНСИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ. Показывают долю (удельный вес) части явления во всем явлении. Используются для изучения структуры явления. В общем виде могут быть представлены как отношение: ЧАСТЬ ЯВЛЕНИЯ ЯВЛЕНИЕ В нашем случае явление, это абсолютное число заболевших или больных (А), часть явления – количество больных, относящихся к какой либо группе населения (А части), например количество заболевших мужчин. Общая формула расчета экстенсивных показателей:  Экстенсивные показатели рассчитываются из абсолютного числа заболевших (больных). Использование интенсивных показателей в качестве исходной информации для расчета экстенсивных возможно только в том случае, если они относятся к одной и той же группе населения. Значение отдельного интенсивного показателя, отражающего частоту заболеваний в отдельной группе населения, определяется только:
Следовательно, изменение интенсивного показателя одной группы населения никак не сказывается на величине интенсивных показателей в других группах. Значение отдельного экстенсивного показателя, отражающего долю заболевших отдельной группы населения в общей сумме больных, принятых за 100%, определяется:
Именно поэтому величина экстенсивных показателей и их изменение может зависеть с равной вероятностью, как от факторов присущих отдельной группе населения, так и факторов влияющих на число заболевших в других группах. Таким образом, по величине экстенсивных показателей заболеваемости не следует делать выводы о частоте и риске заболеваемости в разных группах населения. Исключением из этого правила являются такие распределения экстенсивных показателей, в которых оцениваются доли заболевших, относящихся к одной и той же группе населения 05 - Описательное исследование (descriptcion study) исследование предусматривает получение описательных эпидемиологических данных, т.е. данных о проявлениях заболеваемости. Описать заболеваемость – значит дать характеристику ее распределения во времени в социально-возрастных группах населения и по территории. При этом описание ограничивается наблюдением за заболеваемостью (т.е. без вмешательства в изучаемое явление) и не предполагает проверку гипотез о причинах заболеваний Описание представляется в виде таблиц, диаграмм и текста, в которых отражены выявленные проявления заболеваемости. Основание для проведения исследований
Цель
Задачи
Действия
В результате 1. выявляется
2. Формулируется
Использование полученных результатов
Описательное эпидемиологическое исследование может быть
Структура описательных эпидемиологических исследований Единой общепринятой структуры описательных эпидемиологических исследований на сегодняшний день нет, как нет и единого названия данного исследования: описание-наблюдение, описательно оценочные исследования, дескрептивные, описательные исследования. описательное исследование может быть:
К универсальным методам, используемым на всех этапах анализа, относятся:
08-09 АНАЛИТИЧЕСКИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (выявление и оценка факторов риска). Классификация эпидемиологических исследований по целям исследования и общенаучным методам:  Принцип аналитического исследования. Поиск ответов на вопросы:
Цель данного процесса – предотвратить следствие, т.е. ликвидировать причину. Окончательный «продукт» аналитического эпидемиологического исследования является определение причины или Согласно основному общенаучному правилу, каждое полноценное аналитическое исследование – наблюдательное или экспериментальное должно иметь, как минимум, 2 сравниваемые группы – основную и контрольную. Наблюдательные аналитические (обсервационные) эпидемиологические исследования. Исследование не предусматривает вмешательства в естественный процесс возникновения и распространения болезней. К ним так же относится изучение заболеваемости в ситуациях, когда вмешательство стало обязательной практикой. Например, – рутинное изучение заболеваемости инфекциями, управляемыми иммунопрофилактикой. Главное достоинство таких исследований простота их проведения, что связано с тем, что в них обычно используют официальные данные регистрации заболеваний и их исходов и официальную информацию о вероятных факторах риска. Например, данные о состоянии внешней среды, об экономическом состоянии различных групп населения индивидуальных особенностях. В наблюдательных исследованиях наиболее ярко проявляется общее правило – любые аналитические исследования начинаются с описательного этапа. Выявление значимых различий в проявлениях заболеваемости различных групп населения, является основой для выработки рабочих гипотез о факторах риска возникновения и распространения болезни. И только после формирования «созревания» рабочей гипотезы приступают к ее проверке в аналитических исследованиях. По особенностям организации выделяют два основных типа наблюдательных аналитических исследований:
Дополнительными вариантами аналитических исследований являются:
В дополнительных вариантах выделение групп сравнения, чаще всего носит формальный характер, поэтому их нельзя в полной мере считать полноценными аналитическими исследованиями, хотя результаты таких исследований позволяют сделать предварительные выводы о причинах возникновения и распространению 08-09 (2)
Цель КЭИ: выявление причин возникновения и распространения болезней. Это наиболее прямой путь к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов. Когорта – а) войсковое подразделение, десятая часть легиона в Древнем Риме численным составом 360-600 человек, включало 3 манипулы. б) в переносном смысле – сплоченная группа людей, соратников. в) в медицине – выборка людей, объединенных общими признаками состояния здоровья, в которой ожидается возникновение случаев болезни. В любом когортном исследовании поиск причин различных следствий происходит в направлении: от предполагаемой причины к следствию.  Когортное исследование может быть основано на трех видах информации:
Четыре схемы КЭИ: Условные обозначения: «Группа F+» - экспонированная группа; «Группа F-» - неэкспонированная группа. F – фактор риска. А) Схема организации когортного исследования по выявлению одного фактора риска одной изучаемой болезни:  В) Схема организации когортного исследования по выявлению нескольких факторов риска одной изучаемой болезни: Г) Схема организации когортного исследования по выявлению нескольких факторов риска для нескольких нозологий. Пример: Фраменгемское исследование, начатое в 1949 году для выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. 08-09 (3) Этапы проведения когортного исследования (на примере варианта В): 1) определение популяции, из которой будет формироваться когорта и процесс ее формирования, внимание на возможные смещения; 2) выявление факта воздействия каждого из изучаемых факторов риска на каждое лицо когорты и заполнение первичных учетных документов; 3) определение периода наблюдения за когортой; 4) динамическая оценка и учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту; 5) формирование основных и контрольных групп (4); 6) статистический и логический анализ полученных данных.  ИСТОЧНИКИ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОШИБОК В КОГОРТНОМ ИССЛЕДОВАНИИ
А) Центростремительное смещение (концентрация хронических и серьезных больных и максимальные возможности диагностики и лечения в специализированных центрах); Б) Смещение популярности (присутствие нетипичных больных); В) Смещение фильтрации («движение» пациентов от звена первичной медицинской помощи до специализированных центров приводит к их частичному отсеиванию по разным причинам: особенности течения заболевания, социальным причинам, географическим, финансовым, особенностям раннее примененного лечения и т.д.); Г) Смещение доступности диагностики – вариант смещения фильтрации.
- потеря более 10% пациентов может привести к заметным неопределенностям в оценках; - потеря более 20% сделает оценки малопригодными для использования.
- с отсутствием четких критериев оценки исходов; - со слабыми диагностическими возможностями; - со смещением подозрения (более внимательное отношение врача во время обследования пациентов, подвергающихся воздействию фактора риска); - со смещением ожидания (врач-лаборант, патологоанатом, зная клиническую картину пациента, его анамнез, могут находиться под сильным влиянием знаний о прошлых событиях и прижизненном диагнозе). |