Этиология, патогенез, клиника и диагностика острой ревматической лихорадки. Лечение. Клиническая фармакология препаратов, применяемых для лечения заболевания

• Название: Этиология, патогенез, клиника и диагностика острой ревматической лихорадки. Лечение. Клиническая фармакология препаратов, применяемых для лечения заболевания
• Дата: 21.06.2022
• Размер: 2.25 Mb.
• Имя файла: otvety_na_vb (1).docx
• Тип: Документы; #607517
• страница: 18 из 19

Поражения полости рта при лейкозах

Лейкоз проявляется в виде регионарной лимфоаденопатии, петехий и экхимозов, кро­воточивости и гипертрофии десен, бледности слизистой оболочки и неспецифических изъязвлений. Также может наблюдаться паралич черепных нервов, парестезии в области губ и подбородка, одонталгия, боль в челюстях, вы­падение зубов, гангренозный стоматит. Самое частое проявление лейкоза — регионарная лимфоаденопатия. Гипертрофия и кровоточивость десен более характерны для нелимфобластных лейкозов, в то время как петехий и экхимозы - для острого лимфобластного лейкоза.

Диагностика острых лейкозов:

ОАК: нормохромная нормоцитарная анемия; различное количество лейкоцитов (от 5*10⁹/л до 200*10⁹/л), нейтропения (не зависит от количества лейкоцитов), абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения; «лейкемичекий провал» - присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных; при ОМЛ – азурофильные гранулы и палочки Ауэра.

Миелограмма: увеличение содержания бластных клеток с различной морфологией (в зависимости от типа ОЛ) более 5% и вплоть до тотального бластоза; угнетение красного ростка кроветворения; мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно + цитохимическое исследование (при ОЛЛ – положительная ШИК-реакция, при ОМЛ – положительная миелопероксидазная реакция) + иммунофенотипирование бластов (определение CD-маркеров) + цитогенетическое исследование (определение хромосомных аномалий).

Исследование ликвора: повышенный цитоз за счет бластов при нейролейкемии

Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных л.у., лейкемиды в легких.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки; очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах и др. исследования по показаниям

Лечение ОЛ:

основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах

При ОЛ есть 2 популяции клеток – пролиферирующая (находится в митотической фазе цикла, на нее действует полихимиотерапия) и непролиферирующая. Терапия должна быть интенсивной, длительной, сочетать циклоспецифические и циклонеспецифические препараты с целью достижения стабильной ремиссии (5 лет и >).

терапия ОЛЛ: программа CALGB: курс I – индукция ремиссии (4 нед); курс II – ранняя интенсификация (4 нед); курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед); курс IV – поздняя интенсификация (8 нед); курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)

При рецидиве или рефрактерных формах используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема.

Другие препараты, применяемые для лечения ОЛ:

а) алкилирующие соединения, нарушающие синтез нуклеиновых кислот: циклофосфан

б) антиметаболиты – предшественники нуклеиновых кислот: 6-меркаптопурин, метотрексат

в) антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина: винкристин

г) противоопухолевые АБ – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК: рубомицин

д) ферменты: L-аспарагиназа (разрушает L-аспарагин, т.к. у бластов в нём повышенная потребность)

е) ГКС: преднизолон

терапия ОМЛ: «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня

на фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия: АБ; дезинтоксикация, включая гемосорбцию, плазмаферез; заместительная компонентная терапия при глубокой цитопении (переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов); аллопуринол (из-за массивного клеточного распада); растворы АК и жировые эмульсии; профилактика вирусных и грибковых осложнений и др.

трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга показана при рецидивах или невозможности достичь стойкой ремиссии
54.Хронический лимфолейкоз. Клиника, диагностика и лечение.

Хронический лимфолейкоз, или хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — злокачественное клональное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся накоплением атипичных зрелых CD5/CD19/CD23-положительных В-лимфоцитов преимущественно в крови, костном мозге, лимфатических узлах, печени и селезёнке.

Клиническая картина хронического лимфолейкоза весьма разнообразна. Около 40 - 60 процентов пациентов выявляется при отсутствии симптомов, связанных с болезнью, даже с очень высоким числом циркулирующих в крови лейкоцитов (до 100 тысяч и более). Часто наличие увеличенных лимфатических узлов или повышение числа лейкоцитов при медицинском осмотре является единственной причиной предположить диагноз хронического лимфолейкоза. При осмотре обычно выявляются плотные, безболезненные и подвижные лимфатические узлы, увеличение селезенки, печени. Лимфатические узлы постепенно увеличиваются в размерах, в первую очередь на шее, в подмышечных впадинах, затем в процесс вовлекаются узлы средостения, брюшной полости, паховой области.

У пациентов могут наблюдаться общие для всех лейкозов неспецифические проявления - слабость, утомляемость, ночная потливость, лихорадка, инфекционные и аутоиммунные болезни. Могут встречаться механические нарушения вследствие сдавливания опухолью (нарушения дыхания вследствие сдавления дыхательных путей). При диагностике у 15 процентов больных лимфолейкозом изначально выявляются признаки поражения костного мозга - выраженное снижение уровня гемоглобина (менее 11 г/л), тромбоцитов (менее 100 тысяч). Течение заболевания нередко осложняется присоединением аутоиммунных расстройств (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), присоединением инфекций, появлением других опухолей.

При исследовании костного мозга выявляется увеличение лимфоцитов в миелограмме (свыше 30 процентов). Этот признак надежен для диагностики хронического лимфолейкоза. При проведении трепанобиопсии (исследование костного мозга, взятого из крыла тазовой кости) выявляется характерное диффузное разрастание лимфоидных клеток. Наиболее современным методом диагностики хронического лимфолейкоза является иммунофенотипирование клеток крови (исследуется венозная кровь). Данное исследование позволяет установить диагноз на ранней стадии с высоким уровнем достоверности.

Выделяется несколько форм течения хронического лимфолейкоза. При доброкачественной форме отмечается очень медленное, заметное лишь на протяжении 2 - 3 лет нарастание уровня лейкоцитов, редко превышающее 20 - 30 тысяч. Увеличение селезенки, периферических лимфоузлов или отсутствует, или минимальное. Больные с данной формой заболевания длительно обходятся без назначения химиотерапевтических препаратов либо им назначается сдерживающая программа лечения. Срок жизни сопоставим с общим в популяции.

Прогрессирующая форма характеризуется бурным ростом периферических лимфоузлов, селезенки, печени в течение нескольких месяцев. Уровень лейкоцитов в анализе крови достигает 100 - 200 тысяч и выше. При прогрессирующей форме лимфолейкоза больные нуждаются в интенсивной полихимиотерапии в условиях гематологического отделения с последующим переходом на постоянную поддерживающую амбулаторную терапию.

Селезеночная форма отличается изолированным ростом размеров селезенки при нормальных размерах периферических лимфоузлов и умеренном повышении уровня лейкоцитов в анализе крови. Основным методом лечения является хирургический - удаление селезенки с последующим проведением химиотерапии.

Опухолевая форма хронического лимфолейкоза отличается очень большими, образующими конгломераты лимфоузлами. Поражаются все группы лимфоузлов - периферические, внутригрудные, брюшной полости. Очень часто резко увеличены миндалины. Уровень числа лейкоцитов в анализе крови чаще невысокий - до 50 тысяч, нарастает в течение недель или месяцев. Без лечения отмечается быстрая прогрессия. При проведении 6 - 8 курсов лечения обычно удается достигнуть значительного уменьшения размеров лимфоузлов. При стабилизации процесса осуществляется переход на поддерживающее лечение. Лучевая терапия в настоящее время не используется.

Большое разнообразие методов лечения хронического лимфолейкоза, отсутствие единой схемы обусловлено выраженной неоднородностью патологии, наличием большого числа вариантов течения. На выбор программы лечения может оказывать влияние комплекс прогностических факторов. Отягощающими являются: молодой возраст (около 30 - 40 лет), раннее появление признаков интоксикации, быстрый рост опухолевой массы (лимфатические узлы, селезенка, печень), раннее снижение уровня гемоглобина, тромбоцитов в анализе крови, прогрессирующее похудание.

В настоящее время традиционный подход к терапии лимфолейкоза, где лозунг «не навреди» остается доминирующим. Нередко желание получить более ранний эффект за счет увеличения дозы препаратов, новых комбинаций лекарств таит риск развития осложнений, что при хроническом лимфолейкозе не оправданно. В связи с таким риском, с одной стороны, преимущественно пожилым возрастом больных, и возможностью существенно продлить им жизнь на нерадикальной терапии, с другой, основывается тактика сдерживающего лечения. Основная цель терапии - добиться социальной компенсации больных, сохраняя им привычный образ жизни, нередко - трудоспособность.

Основное лечение больных лимфолейкозом проводится вне стационара, где велика возможность контакта с агрессивной госпитальной инфекцией. Вопрос о госпитализации стоит при необходимости проведения курсов интенсивной химиотерапии, при подозрении на присоединение воспаления легких, подъемах температуры свыше 38 градусов, резком снижении уровня гемоглобина, тромбоцитов в анализе крови.

Лечение. Хронический лимфолейкоз является неизлечимым, однако медленнопрогрессирующим (индолентным) заболеванием.

Лечение не начинается сразу после подтверждения диагноза. Заболевание может сохранять стабильность годами, иногда в течение всей жизни больного. Часто наблюдается волнообразное течение с периодами увеличения и уменьшения опухолевого объема. Решение о необходимости начала терапии принимается обычно после периода более или менее длительного наблюдения.

Показания для начала лечения сформулированы в современных рекомендациях. Они отражают картину активной прогрессии заболевания, приводящей к ухудшению медицинского состояния больного и/или качества его жизни.

Из-за системного характера заболевания радиотерапия при ХЛЛ не применяется. Стандартом терапии являются химиотерапевтические режимы с включением нуклеотидных аналогов, алкилирующих препаратов и моноклональных антител.

Один из наиболее эффективных режимов — «FCR» (англ. fludarabine, cyclophosphamide, rituximab). Он позволяет получить полную ремиссию примерно у 85 % больных низкой группы риска. Однако этот режим имеет побочные эффекты, которые не позволяют использовать его для пациентов пожилого возраста. Кроме того, режим малоэффективен для больных группы высокого риска (например, имеющих делецию 17p.

Режим FCR

Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1—3 дни

Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1—3 дни

Ритуксимаб 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2—6 курсы) 1 или 0 день

Активно исследуется возможность применения в терапии алкилирующего препарата бендамустин.
55.В₁₂-дефицитная, железодефицитная анемия. Этиология, патогенез, клиника, проявления в ротовой полости, диагностика и лечение. Клиническая фармакология препаратов, применяемых для лечения заболевания.
В12-дефицитная анемия (пернициозная анемия) – заболевание, для которого характерно нарушение кроветворения, вызванное дефицитом витамина В12 (кобаламина, цианокобаламина). В крови снижается количество эритроцитов и падает уровень гемоглобина.