Судебно-медицинская танатология. ЭВ. Туманов, ем. Кильдюшов, З. Ю. Соколова. Судебномедицинская танатология москва
 Скачать 0.83 Mb.
|
ЭВ. Туманов, ЕМ. Кильдюшов, З. Ю. Соколова. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ Москва УДК ISBN 978-5-903416-05-9 Сведения об авторах Туманов Эдуард Викторович - кандидат медицинских наук, доцент, проректор ГУО Институт повышения квалификации и переподготовки кадров Государственной службы медицинских судебных экспертиз (Минск, Республика Беларусь), доцент кафедры судебной медицины УО Белорусский государственный медицинский университет (Минск, Республика Беларусь) Кильдюшов Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Минздравсоцраз- вития России. Соколова Зоя Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России. f Монография посвящена вопросам судебно-медицинской танатологии. Авторами предложена оригинальная концепция трупных изменений, согласно которой особенности протекания трансформации тела умершего рассматриваются в зависимости от влияния факторов внешней среды. Приведенный анализ посмертных изменений позволяет решать задачу по определению давности наступления смерти. Книга предназначена для врачей - судебно-медицинских экспертов, профессорско- преподавательского состава кафедр судебной медицины, работников судебно-следствен- ных органов. Рецензенты Пиголкин Ю. И- Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова. Жаров В. В. - начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы, Главный судебно- медицинский эксперт Департамента здравоохранения Москвы, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор. © ЭВ. Туманов, ЕМ. Кильдюшов, 3. Ю.Соколова, 2011 © НИ ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2011 ISBN ББК ЭВ. Туманов, ЕМ Кильдюшов, 3. Ю.Соколова. Судебно-медицинская танатология. - Москва НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», - 2011. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 4 1. Судебно-медицинская классификация и характеристика основных причин смерти 8 2.Суправитальные реакции 12 2.1. Установление механической возбудимости скелетных мышц 13 2 2 . Посмертная реакция глаза на введение вегетотропных препаратов 16 2.3. Посмертная реакция мышц радужки глаза на электрическое раздражение 17 2.4. Посмертная реакция мимических мышц на электрическое возбуждение 19 2.5. Посмертная реакция скелетных мышц на электрическое возбуждение 20 2.6. Посмертная реакция потовых желез 22 Собственно трупные изменения 23 3.1. Охлаждение 23 3.2. Высыхание трупа 52 3.3. Посмертное размягчение глазных яблок 56 3.4. Трупные пятна 60 3.5. Трупное окоченение 76 3.6. Трупный аутолиз 86 3.7. Гниение трупа 96 4. Изменения трупа в результате действия факторов внешней среды. 112 4.1. Естественная мумификация трупа 112 4.2. Сапонификация трупа 114 4.3. Обгорание (карбогенизация) трупа 121 4.4. Промерзание трупа 132 4.5. Мацерация трупа 140 4.6. Торфяное дубление трупа 146 4.7. Гумификация трупа 151 Заключение 162 Основная литература 165 Светлой памяти профессоров Владислава Олеговича Плаксина и Германа Федоровича Пучкова посвящается ВВЕДЕНИЕ Несмотря на кажущуюся простоту, определение жизни и смерти, является весьма затруднительным. Смерть и жизнь - два понятия, первое из которых является логическим завершением второго. Переход от жизни к смерти связан с расстройством и прекращением обмена веществ, являющимися следствием нарушения окислительных процессов на субклеточном и молекулярном уровнях. Сразу после наступления смерти отдельные органы и ткани еще жизнеспособны и могут (в разной степени) реагировать на внешние раздражения (суправитальные реакции. Затем происходит гибель клеток, и развиваются необратимые посмертные изменения. Представители разных эпох давали свои определения смерти."<"<Под смертью надо понимать необратимое прекращение функций организма, делающее невозможным существование его как единой целостной системы - это определение смерти, которое дал русский ученый С. С. Вайль, является, пожалуй, самым на наш взгляд точными лаконичным. По Танглю, смерть - это общее свойство всех живых существ. Жизнь - совокупность явлений, противящихся смерти - говорил Биша. Жить - значит умирать - плодотворное определение жизни и смерти как единства противоположностей по Энгельсу и т.д. Тюбингенский проф. Perthes в своем труде О смерти (1920 г) говорит Проблема смерти настолько велика, что учению о жизни - биологии следовало бы противопоставить учение о смерти - танатологию. Термин танатология ввел в науку проф. И. И. Мечников для обозначения науки о смерти (от греческого - танатос - смерть. Сегодня мыс Вами понимаем танатологию как учение о процессе умирания человека и особенных признаках смерти от ее начальных моментов до полной и конечной трансформации трупа. В русскоязычной судебно-медицинской литературе трупные изменения традиционно делятся на две группы - ранние и поздние. - 4 - К ранним трупным изменениям относят • охлаждение • высыхание • трупные пятна • трупное (мышечное) окоченение • аутолиз. К поздним трупным изменениям относят • гниение • мумификацию • сапонификацию (жировоск); • торфяное дубление • объедание трупа животными и птицами • разрушение трупа насекомыми • прорастание трупа растениями. Подобная классификация имеет на наш взгляд определенные недостатки, так как не учитывает все варианты динамики развития трупных изменений и имеет существенные неудобства в методологическом отношении. Так, наг^ример, на сегодняшний день известно, что при относительно высокой температуре и влажности воздуха процесс гнилостного распада тканей трупа может начинаться сразу после наступления смерти, ив ряде случаев, опережать развитие аутолиза. Уже этот факт ставит под сомнение отнесение гниения к поздним трупным изменениями обоснованность классификации. Помимо этого традиционная классификация содержит в себе важное логическое противоречие. Включая в себя отдельные изменения трупа, вызванные действием внешней среды такие как мумификация, сапони- фикация и торфяное дубление, она не рассматривает большой спектр посмертных изменений, включающий в себя промерзание трупа, его обгорание, мацерацию и т.д., хотя эти трупные изменения также развиваются исключительно в результате действия факторов внешней среды (низких и высоких температур, водной среды и т.д.). Указанное обстоятельство приводит к тому, что промерзание трупа приходится рассматривать разделе смерть от переохлаждения, обгорание трупа в разделе смерть от действия высоких температур (пламени, мацерацию в разделе смерть от утопления и т.д. Это создает определенные методические трудности, как в преподавании, таки изучении судебной медицины. Водном разделе приходится совместно излагать признаки наступления смерти от прижизненного действия указанных факторов и посмертных повреждений на трупе, которые во многих случаях не имеют прямой причинно-следственной связи с наступившим летальным исходом. Например, поза боксера является исключительно посмертным изменением и облигатно появляется при действии на труп высокой температуры независимо от причины смерти. В тоже время, из-за того, что в традиционно применяемой классификации трупных изменений нет позиции, посвященной карбогенизации (обгоранию) трупа, позу боксера во всех существующих руководствах вынуждено рассматривают при изложении диагностики смерти от действия высокой температуры (пламени 1 В качестве другого примера можно привести признаки промерзания оледенения) трупа, которые, независимо от причины смерти, развиваются только при нахождении тела умершего в условиях действия отрицательных значений температур. Данные признаки рассматриваются в главах, посвященных диагностике смерти от переохлаждения. Однако, переохлаждение тела - это исключительно прижизненный процесс, который может протекать и при положительных температурах, не имеет никаких общих черт (кроме формальных) с процессом оледенения трупа. Для того, чтобы избежать указанных недостатков мы предлагаем разделить все трупные изменения на две группы I. Собственно трупные изменения Под собственно трупными изменениями следует понимать изменения трупа, находящегося вне условий захоронения в стандартных условия внешней среды (температура воздуха С или К атмосферное давление 101 325 Па или 760 мм рт. ст, скорость ветра до 3,5 м/сек). К ним следует относить • охлаждение трупа • высыхание трупа • посмертное размягчение глазных яблок • трупные пятна - 6 - • трупное (мышечное) окоченение • трупный аутолиз • гниение трупа. II. Изменения трупа в результате действия факторов внешней среды Изменения трупа в результате действия факторов внешней среды следует подразделять на две подгруппы a. Изменения трупа в результате действия факторов внешней среды не биологического происхождения (физических и химических • естественная мумификация трупа • сапонификация (жировоск) трупа • обгорание (карбогенизация) трупа • промерзание (фростация, оледенение трупа • мацерация трупа • торфяное дубление трупа • другие. b. Изменения трупа в результате действия факторов внешней среды биологического происхождения • гумификация трупа (изменения трупа, происходящие при его захоронения в почве ^ разрушение трупа насекомыми • разрушение трупа животными • прорастание трупа растениями • другие. В связи стем, что характер механических повреждений, образующихся вследствие объедания тела человека животными одинаков как при прижизненном, таки при посмертном нанесении, то их следует отнести к разделу повреждение тупыми предметами, там же рассматривать и методы диагностики прижизненности их образования. Авторы с признательностью и благодарностью примут все пожелания и предложения, а также критические замечания. - 7 - 1. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ Несмотря на то, что смерть - понятие биологическое, в юридической и судебно-медицинской практике используется классификация смерти, учитывающая обстоятельства ее наступления, то есть основанная на со циально-правовых принципах. Если биологическая классификация подразделяет смерть на естественную или физиологическую и неестественную или преждевременную, тов соответствии с судебно-медицинской классификацией предусматривается подразделение смерти по категории, роду и виду. Отличительной особенностью судебно-медицинской танатологии является содействие правосудию, особенно в случаях насильственной смерти. Таким образом, основанием социально-правовой классификации смерти служат обстоятельства ее наступления. В судебной медицине принято выделять две категории смерти - насильственную и ненасильственную. Насильственная смерть всегда обусловлена воздействием на организм человека внешних факторов (физических, химических и пр. Насильственную смерть подразделяют натри рода убийство, самоубийство и несчастный случай Эти понятия не являются медицинскими, поскольку не могут быть определены без учёта умысла и по этой причине находятся в компетенции следственных и судебных органов. Вид насильственной смерти связан с действием повреждающего фактора. Ненасильственная смерть обусловлена заболеваниями, старческой дряхлостью или физическим недоразвитием. Вид ненасильственной смерти определяют по заболеваниям, приведшим к смерти. В случаях насильственной, равно как и ненасильственной смерти повреждения или заболевания формируют патологические процессы, которые являются непосредственной причиной смерти (нозологические единицы. Они могут быть различны (например, разрушение головного мозга при механических повреждениях и инфаркт миокарда при скоропостижной смерти. Однако они патогенетически могут быть и схожими - 8 - например, смерть вследствие кровопотери при механических повреждениях и самопроизвольном разрыве аневризмы аорты. В зависимости от скорости наступления смерти (темпа умирания) её подразделяют на быструю (острую, наступающую мгновенно, внезапно, без агонального периода и медленную (агональную), наступающую медленно и сопровождающуюся агонией, длящуюся несколько минут или часов (иногда больше. Завершается процесс умирания наступлением биологической смерти, когда нарушения центральной нервной системы смерть мозга, дыхания и кровообращения принимают необратимый характер. Под причиной смерти понимают основное повреждение (заболевание, которое само или через свои осложнения привело к смерти. Найти конкретное повреждение (заболевание, которое привело к I смерти самостоятельно или через ряд вызванных им же функциональных нарушений и означает установить причину смерти. Цепь последовательно возникающих морфофункциональных нарушений, представляющих собой проявления и последствия основного повреждения (заболевания, которые развиваются в конкретном организме называют генезом смерти, полноценное суждение о котором предполагает обязательное выявление основного повреждения (заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний, непосредственной и ближайшей причин смерти. Патологические процессы, являющиеся вторичными по отношению к основному заболеванию (повреждению, но связанные с ним по происхождению называют осложнениями Несмотря на своё вторичное отношение к основному заболеванию (повреждению) осложнения могут стать ведущими в развитии заболевания (повреждения) и играть решающую у роль в наступлении смертельного исхода. Повреждения (заболевания) несвязанные по своему происхождению с основным повреждением (или заболеванием) и его осложнениями называют сопутствующими, они могут сформироваться и проявиться как до, таки после возникновения основного повреждения (или заболевания. В генезе смерти существует хотя и условное, но необходимое понятие непосредственной причины смерти, под которой понимают морфологические изменения органов, приводящие к развитию необратимых функциональных нарушений, которые делают невозможным продолжение жизни человека как единого живого организма. Непосредственной причиной смерти при травматическом воздействии может быть как основное повреждение, например, грубое разрушение тела или жизненно важных органов либо массивная кровопотеря и шок, приводящие к смерти в самое ближайшее время после травмы, таки осложнения травмы - эмболии, пневмония, перитонит, сепсис, острая почечная недостаточность и др. Также возможно, что непосредственной причиной смерти может стать заболевание, которое вначале расценивалось как сопутствующее. В большинстве случаев возможно определить одну непосредственную причину смерти. В тоже время у умершего (или погибшего) могут быть выявлены два заболевания (либо два повреждения, либо повреждение и заболевание, каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти, что позволяет говорить о конкурирующих заболеваниях (повреждениях) и о конкуренции причин смерти. Диагноз сочетаннои непосредственной причины смерти выносится в тех случаях, когда у умершего обнаруживаются два заболевания (повреждения, каждое из которых в отдельности не могло быть самостоятельной причиной смерти, но взаимно отягощают друг друга и приводят к качественно новому несовместимому с жизнью состоянию. Несмотря на достаточное разнообразие, относительно полный перечень непосредственных причин смерти при повреждениях может быть представлен следующим образом повреждения несовместимые с жизнью, шок, острая кровопотеря, рефлекторная остановка сердца, аспирация кровью, сдавление внутренних органов кровью, эмболии различного генеза, травматический токсикоз, острая почечная недостаточность, вторичные расстройства внутримозгового и внутриорганного, кровообращения, инфекционные осложнения. В различные возрастные периоды структура причин скоропостижной смерти неодинакова, тем не менее наиболее частыми причинами скоропостижной смерти грудных детей являются бронхиолит, бронхит, пневмония, токсическая диспепсия. К скоропостижной смерти в ясельном, старшем дошкольном, подростковом и юношеском возрасте возрастах могут привести пневмония, - 10 - пороки сердца, грипп. Позднее наступление смерти может быть обусловлено - изолированным атеросклероз венечных артерий сердца, сопровождающийся тромбозом или спазмом сосуда с последующим развитием острой сердечной недостаточности и фибрилляции желудочков, острым миокардитом, разрывами врожденных артериальных и артериовенозных аневризм сосудов головного мозга, острым менингитом, гриппозной инфекцией, острой крупозной пневмонией, паразитарными заболеваниями эхинококкоз, цистицеркоз головного мозга и др. Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти базируется на данных медицинских документов о состоянии здоровья, сообщениях родственников и сослуживцев о жалобах погибшего на состояние здоровья, сведениях очевидцев о картине и темпе умирания, материалах об эпидемиологической обстановке, данных секционного, гистологического, бактериологического и судебно-химического исследований. Морфологические признаки заболеваний внутренних органов, приводящие к скоропостижной смерти, изложены в специальной медицинской литературе. Эксперт должен уметь установить причинную связь между травмой или другим внешним воздействием и возникшими вследствие него струк турно-функциональными нарушениями и смертью или вредом здоровью. При этом различают прямую (непосредственную) и непрямую (обусловленную случайным стечением обстоятельств) причинно-следственную связь. Сотрудников правоохранительных органов интересует только прямая причинная связь, поскольку лишь в этом случае для лица, причинившего повреждение, предусмотрена ответственность. При решении судебно-медицинских вопросов прямой причиной смерти или вреда здоровью следует считать заболевание или повреждение, значение которого для данного исхода было наибольшим. Его же следует шифровать по МКБ-10 для статистического учета, а коды остальных заболеваний и повреждений указывать как дополнительные до тех пор, пока в МКБ не будут внесены поправки, учитывающие возможность по ликаузального танатогенеза. -11 - - 12 - 2.СУПРАВИТАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ Суправитальные (поствитальные, постмортальные, интерлеталь ные) реакции - сохраняющаяся в течение раннего посмертного периода способность возбудимых тканей реагировать на различные виды раздра жений: механическое, электрическое, химическое и др. Суправитальные реакции имеют сходство с прижизненными, отличаясь от них более медленным темпом развития, независимостью от силы приложенного раздражения и постепенной необратимой утратой ответа в прежнем объеме при повторном воздействии. Сроки и выраженность протекания суправитальных реакций для различных тканей различны и обусловлены индивидуальными способностями тканей организма к переживанию аноксии, развивающейся после наступления биологической смерти. Будучи тесно связаны с понятием парабиоза, суправитальные реакции имеют с ним ряд общих закономерностей развития. В раннем посмертном периоде возбудимые ткани, сохраняя относительную структурную целостность, по мере развития аноксии прекращают функционировать, претерпевая при этом ряд фазно протекающих физиологических изменений. Вначале утрачивается пропорциональное соотношение между силой (и частотой) приложенного к ткани раздражения и развиваемого при этом ответа. Так, сила мышечного сокращения становится одинаковой на пробные воздействия различной силы. По мере действия аноксии происходит уменьшение величины ответной реакции возбудимых тканей на раздражение, при этом, несмотря на увеличение силы или частоты индукционного раздражения, реакция исследуемой ткани на возбуждение становится более слабой. Отмечается уравнивание реакции за счет снижения величины ответов на сильные раздражения. В дальнейшем, по мере увеличения частоты или силы раздражения выраженность ответных реакций существенно уменьшается, ив конечном итоге, цикл постмортальных изменений завершается полным исчезновением какой-либо реакции исследуемых тканей на приложенные к ним раздражения. Суправитальные реакции (в зависимости от срока посмертного периода) выявлены практически во всех возбудимых тканях организма, однако в судебной медицине наиболее изучены реакции скелетных мышц и мышц радужки глаза на механическое, электрическое и химическое (фармакологическое) воздействия. |