Судебно-медицинская танатология. ЭВ. Туманов, ем. Кильдюшов, З. Ю. Соколова. Судебномедицинская танатология москва

• Название: ЭВ. Туманов, ем. Кильдюшов, З. Ю. Соколова. Судебномедицинская танатология москва
• Дата: 18.08.2021
• Размер: 0.83 Mb.
• Имя файла: Судебно-медицинская танатология.pdf
• Тип: Документы; #227227
• страница: 5 из 14

- 5 6 -Прижизненные участки опрелости кожи, а также те места, где была мокнущая экзема, пемфигус и т.п. в процессе трупного высыхания внешне начинают напоминать ссадины, что может привести к ошибочным выводам об имевшемся прижизненном повреждении. Если у углов рта, на лице, подбородке или шее умершего имеются потеки рвотных масс, то, из-за наличия в них кислого желудочного содержимого, разрыхляющего роговой покров кожи, они при подсыхании могут имитировать результат действия едких жидкостей. Это обстоятельство иногда может приводить к ошибочному суждению об отравлении. В процессе подсыхания кожи кончиков пальцев происходит некоторое уменьшение объема и западение мягких тканей ногтевых фаланг, в результате чего ногти более отчетливо выступают за пределы своего ложа, что создает впечатление их усиленного посмертного роста. Аналогичные процессы, происходящие при высыхании кожи лица, приводят к отчетливо различимому выстоянию над поверхностью кожи волос, что также может привести к ложному впечатлению усиленного посмертного роста усов и бороды. Во внутренних органах подсыхание наиболее заметно на краях легких, прилежащих к сердечной сорочке. Наиболее это заметно при эмфизематозном вздутии, а также малокровии легких. Подсохшие места приобретают сухой пергаментообразный вид и бурый оттенок. Иногда наблюдается подсыхание частей перикарда, прилегающих к легким, особенно при легочной эмфиземе. Такие подсыхающие места также приобретают желтовато-бурый цвет и пергаментообразный вид.
3.3. Посмертное размягчение глазных яблок Посмертное размягчение глаз (посмертное снижение внутриглазного давления, посмертный синерезис стекловидного тела) - снижение упругости оболочек и уменьшение объема глазных яблок трупа. Уже в течение первых минут после наступления смерти происходит выраженное падение внутреннего гидростатического давления вперед ней камере глазного яблока. Так как сфинктер зрачка и реснитчатая мышца глаза имеют нейральное происхождение и иннервируется из добавочного ядра глазодвигательного нерва, то уже сразу после наступления смерти головного мозга к ним прекращается поступление нервных

импульсов. Это приводит к полной релаксации мышц зрачка сразу после наступления смерти, что внешне проявляется его расширением. Посмертная релаксация мышц зрачка сочетается со снижением тургора роговицы, что в своей совокупности обуславливает появление признака Белоглазова (признака кошачьего зрачка) - происходящее при надавливании с боков на глазное яблоко изменение формы зрачка с округлой на щелевидную. В дальнейшем, спустя 1,5-2 часа, развивающиеся посмертное окоченение охватывает мышцы зрачка, в результате чего они утрачивают эластичность, и признак Белоглазова не выявляется. Наступающие в посмертном периоде выраженные метаболические изменения приводят, в том числе, к посмертному протеолизу и фракции онированию стекловидного тела на оформленную и жидкую части (посмертному синерезису, что влечет за собой его разжижение и изменение фибриллярной структуры. В стекловидном теле, по мере его разжижения, появляются сливающиеся между собой мелкие полости и щели, между которыми находится мутная взвесь, состоящая из полиморфных обрывков утолщенных и потерявших свою прозрачность фибрилл и клеточных элементов, проникающих' в стекловидное тело из измененных сосудов и окружающих его оболочек (клеток цилиарного тела, сетчатки, пигментного эпителия и т.п.). Нарастающий посмертный синерез приводит к разрушению и отделению гиалоидокапсулярной спайки и прогрессирующей передней и задней отслойке стекловидного тела, вызывает разрушение его мембранозной структуры и повреждение прилежащих отделов сетчатки. Происходящая в посмертный период передняя отслойка стекловидного тела сопровождается разрывом ретролентальной части гиалоидной мембраны. В результате этого ретрохрусталиковое пространство оказывается заполненным взвесью, образовавшейся вследствие посмертного распада стекловидного тела. Отмеченное обстоятельство, наряду с посмертной десквамацией эпителия фиброзной оболочки, приводит к выраженному помутнению роговицы.
- 5 7 -

Параллельно с посмертной дезинтеграцией структур в глазах умершего происходит диффузия внутриглазных жидкостей в окружающие мягкие ткани, что ведет к постепенному провалу (западению) глазных яблок.
Пальпаторно первые признаки размягчения глазных яблок можно отметить уже к концу первых суток посмертного периода. Для этого ладонные поверхности ногтевых фаланг указательных пальцев обеих рук осторожно кладут на верхнее веко, выше верхнего края хряща на некотором расстоянии друг от друга. После этого одним пальцем через веко слегка пальпируют глазное яблоко, а другим слегка надавливают на него с противоположной стороны. О плотности глазного яблока (степени посмертного снижения внутриглазного давления) судят по податливости склеры. Если внутриглазное давление понижено, то указательный палец, фиксирующий глаз, ощущает толчки склеры (флюктуацию) при минимальном нажатии на нее указательным пальцем другой руки. Однако данный метод обладает выраженным субъективизмом и имеет только ориентировочное значение. Более точные результаты можно получить при измерении у трупа вну­
триглазного давления (ВГД), так как его значения находится в прямой зависимости от упругости оболочек и объема содержимого глазного яблока. Исходя из того, что динамика посмертного уменьшения ВДГ напрямую коррелирует с темпом умирания и не зависит от пола, возраста и содержания алкоголя в крови трупа, то величина ВГД может быть использована в качестве диагностического критерия для определения давности наступления смерти в раннем посмертном периоде. Для определения давности наступления смерти методом измерения
ВГД наиболее удобно применять транспальпебральные тонометры типа
ЛТДц-01 «ПРА» (Рисунок 5) либо его модифицированную версию. Рисунок 5 - Цифровой портативный тонометр ВГД - ТГДц-01
- 5 8 -

Принцип действия транспальпебрального тонометра основан на обработке функции ускорения движения штока в результате его свободного падения и взаимодействия супругой поверхностью глаза через веко. Конструктивные особенности и принцип работы прибора позволяют исключить влияние индивидуальных особенностей век на результаты тоно­
метрии. Для определения давности наступления смерти проводят тонометрию обоих глаз умершего, при положении трупа на спине, исключая наклоны и повороты головы. Не надавливая на глазное яблоко, раздвигают векорасширителем веки, накладывают на роговицу латексную мембрану (имитирующую веко) толщиной 0,15 мм. Руку с тонометром располагают на лбу умершего. Наконечник тонометра устанавливают на мембрану так, чтобы зона воздействия штока тонометра приходилась на участок склеры, соответствующий corona ciliaris в меридиане 12-ти часов. Тонометр устанавливают строго вертикально, плавно опускают его корпус до падения штока на мембрану. После проведения шестикратных измерений ВГД на дисплее тонометра автоматически появляется усредненный результат.
' Учитывают значения ВГД более 3 мм. рт. ст, но менее 21 мм. рт. ста разница значений на обоих глазах не должна превышать 2 мм рт. ст. При возможности, поданным медицинских документов следует установить прижизненные значения истинного (не тонометрического) ВГД. При этом, если значения прижизненного истинного ВГД превышают 21 мм рт.ст, то постмортальные значения ВГД не рекомендуется использовать при определении ДНС. В случаях, если значения прижизненного истинного ВГД не превышают 21 мм рт.ст, то, для дальнейшего учета этих значений в программной системе расчета определения ДНС, их необходимо отнести к одной из
^fpynn нормального истинного ВГД:
• нижнее (12 и менее мм рт.ст);
• среднее (13-16 мм рт.ст);
• высокое (17-20 мм рт.ст).
- 5 9 -

Далее вводят полученные данные (постмортальные значения истинного ВГД и его прижизненные значения) в компьютерную программу предназначенную для определения давности наступления смерти по постмор- тальным значениям истинного ВГД и с ее помощью производят расчет. Если установить прижизненные значения ВГД не представляется возможным, то их считают неизвестными. При отсутствии возможности использования программной системы расчета можно сравнить полученные результаты постмортальных значений ВГД, полученных на месте обнаружения трупа сданными таблицы
(Тиблица 20). Таблица 20 - Определение давности наступления смерти (в часах) по постмортальным значениям ВГД в зависимости от их прижизненных значений по 3, Ю. Соколовой, 2008 г) Посмертное значение ВГД мм рт. ст) Давность наступления смерти в зависимости от значений прижизненного истинного ВГД (в часах) Посмертное значение ВГД мм рт. ст) Нижнее Среднее Высокое Неизвестное
14-20
< 1
< 1 2
< 1 со
< 1 1 - 1 , 5 2,5
. < 1 12
< 1 2
3 1 - 1 , 5 11 2,5-3 3,5-4,5 1 , 5 - 2 10
< 1 3,5-4,5 5-5,5 2 , 5 - 3 , 5 9
2-3,5 5-6 6-6,5 4 - 5 8
4-5,5 6,5-8,5 6,5-9 5 , 5 - 7 7
6-8,5 8,5-10,5 9,5-11,5 7 , 5 - 9 , 5 9-12 11-14 12-14,5 1 0 - 1 3 , 5 5
12,5-17,5 14,5-21 15-18,5 1 4 - 1 8 , 5 17,5-22,5 21,5-24,5 19-26 1 9 - 2 4 , 5 3
> 2 3
> 2 5
> 2 6
> 2 5
3.4. Трупные пятна Трупные пятна (livor mortis, hypostasis, postmorten lividity, postmortem
suggillations) - последовательно протекающие посмертная гиперемия и
- 6 0 -

имбибиция продуктами гемолиза нижерасположенных участков кожи, подкожно-жировой клетчатки и паренхиматозных органов трупа Трупные пятна образовываются вследствие посмертного внутрисо- судистого перемещения крови из вышерасположенных участков тела в нижерасположенные под действием сил гравитации и согласно закону сообщающихся сосудов Посмертное скопление крови в нижерасположенных участках тела принято называть трупными пятнами, а в нижерасположенных участках внутренних органов - трупными гипостазами. От трупных пятен следует отличать так называемые кладбищенские розы - прерывистые участки гиперемии кожи, появляющиеся в лобной области, на задней поверхности шеи, щеках, груди и других участках тела в агональном периоде. Они образуются в случаях, когда наступление смерти сопровождается выраженным дыхательным расстройством. Появление указанных пятен происходит до наступления биологической смерти и обусловлено возникающими в агональном периоде гемоцирку- ляторными расстройствами и острой венозной гиперемией по малому кругу кровообращения. Распространенность и выраженность трупных пятен во многом зависит от причины смерти и определяется количеством и текучестью несвер- нувшейся жидкой крови в сосудистом русле трупа. После наступления смерти, вовремя краткого периода, который следует немедленно после прекращения жизнедеятельности, кровь становится способна к спонтанному свёртыванию. В течение 30-60 минут после наступления смерти, стенки мелких кровеносных сосудов (преимущественно капиллярного типа, а также сосудов, входящих в состав серозных оболочек, интенсивно выделяют фибринолизин с последующим распадом фибриногена, что приводит к посмертному растворению (фибринолизу) кровяных свертков и прекращению свертывания крови. При небольшой массе кровяных свертков происходит их полный фибринолиз. В случаях, когда свертки имеют большую массу, количество посмертно выделившегося фибринолизина может оказаться недостаточными их посмертное растворение в таких случаях будет носить неполный, частичный характер.
-61 -

Свертки полностью сохраняются в трупной крови лишь при некоторых причинах смерти, например в результате инфекционных заболеваний, кахексии, а также при умирании, сопровождавшемся длительной агонией. В подобных случаях посмертный фибринолиз не развивается, в просвете сосудов и полостях сердца образуются посмертные свертки крови, что приводит к затруднению посмертного внутрисосудистого перемещения крови. Расположение трупных пятен на теле умершего зависит от его положения после наступления смерти. Тотчас после остановки сердечной деятельности при горизонтальном расположении трупа на спине, кровь и лимфа постепенно перетекают в сосуды задней поверхности шеи, спины и заднюю поверхность нижних конечностей. Если же труп располагается горизонтально на передней поверхности тела, то трупные пятна будут образовываться на лице, передних поверхностях груди, живота, бедер и голеней. Поскольку верхние конечности имеют большую степень свободы, в момент смерти они могут располагаться как передней, задней таки боковыми поверхностями к ложу трупа. Следовательно, трупные пятна будут располагаться на прилежащей к ложу трупа поверхности конечностей. В тех случаях, когда труп находился в вертикальном положении, например при повешении, трупные пятна будут располагаться в нижней части живота, ягодиц, циркулярно охватывать кисти и стопы, нижнюю трета^Ефедплечий и голеней (трупные пятна в форме перчаток и чулок. Под действием собственного веса умершего происходит сдавление участков его тела, непосредственно прилежащих к трупному ложу. Так, при положении трупа на спине, контактирующие с жесткой поверхностью ложа трупа мягкие ткани затылка, лопаточных, ягодичных областей и задней поверхности голеней сдавливаются, что препятствует формированию на них трупных пятен. Чем больше масса трупа, тем меньше выражены в участках тела, подвергающихся сдавлению, трупные пятна. Если ложе трупа неровное, в углублениях его рельефа участки тела не подвергаются сдавлению, то образуются трупные пятна, отображающие негативный отпечаток рельефа поверхности. В местах, подвергшихся сдавлению, кровь вытесняется из сосудистого русла ив результате на этих участках трупные пятна не образуются. Препятствуют формированию трупных пятен плотно прилегающие к телу
-62 -

или сдавливающие кожу части одежды - брючный ремень, бюстгальтер, резинки нижнего белья и т.п. Предметы, находящиеся под трупом (камни, доски, палки, веревки, ракушки и т.д.), также способствуют сдавлению находящихся над ними участков тела, образуя на фоне трупных пятен бледные отпечатки. Так, например, складки простыни оставляют на теле умершего вдавленные бледные полосы, чередующиеся с окрашенными участкам трупных пятен. Похожую картину в виде пересекающихся на теле бледных и темных полос, могут давать и лежащие под трупом прутья и ветки, однако в этом случае бледные полосы бывают более или менее вдавленными относительно уровня окружающей кожи. Чем правильнее геометрическая форма предмета, чем он более твердый, тем отчетливее его отпечаток на^-фоне "хрупнотЪ пятна. Следует помнить, что отпечатки на мертвом теле могут образовывать не только предметы, на которых непосредственно лежит труп, но и твердые вещи, находящиеся в карманах его одежды. Цвет трупных пятен, как правило, синюшно-багровый, однако он может варьировать в зависимости от причины смерти и состояния крови на ее момент. Так, например, в случаях смерти, наступившей в результате отравления окисью углерода, трупные пятна и гипостазы яркие, ало-красного цвета из-за высокого содержания в крови карбоксигемоглобина. При отравлении нитратами, нитритами и другими метгемоглобино- бразующими ядами цвет трупной крови и, соответственно, трупных пятен имеет выраженный коричнево-шоколадный либо серо-коричневатый оттенок. Яды, блокирующие систему тканевого дыхания (например, цианистые соединения, приводят к накоплению в кровеносных сосудах большого количества оксигемоглобина, в результате чего трупные пятна интенсивно красного цвета. Розовый оттенок трупных пятен отмечается при смерти от гипотермии, в результате снижения уровня метаболизма и утилизации кислорода тканями, что приводит к высокому содержанию оксигемоглобина в крови.
-63 -

- 6 4 -В случаях наступления смерти с выраженными явлениями асфиксии в трупной крови практически отсутствует оксигемоглобин, нов большом количестве содержатся противосвертывающие факторы, поэтому трупные пятна имеют разлитой характер и интенсивный синюшно-фиолето­
вый цвет. При смерти от массивной кровопотери, трупные пятна выражены слабо, никогда не захватывают всей нижней поверхности трупа, имеют вид отграниченных друг от друга бледно синих пятен. Если наступление смерти сопровождалось выраженной агонией, сроки появления и интенсивность окраски трупных пятен определяются продолжительностью терминального периода. Чем длительней был терминальный период, тем более бледную окраску имеют трупные пятна. Если тело умершего находилось вводе, на льду или на снегу, на влажном полу и других подобных местах, то трупные пятна могут быть свет­
ло-красными. Это происходит вследствие того, что содержащийся вводе кислород проникает через разрыхленный поверхностный слой кожи и посмертно окисляет гемоглобин в трупных пятнах. В зависимости от времени, прошедшего после наступления биологической смерти выделяют три стадии развития трупных пятен гипостаз, стаз и имбибиция. Отмеченные стадии имеют свои отличительные признаки, однако четко выделить переход одной фазы развития трупных пятен в другую невозможно, так как между ними нет четких границ. Трупный гипостаз (трупный натек) - начальная стадия развития трупных пятен, которая начинается сразу же после наступления биологической смерти. В эту стадию под влиянием силы тяжести по системе сосудистых ана­
стомозов начинается постепенное пассивное стекание крови и лимфы в нижележащие участки тела из вышерасположенных, что приводит к их визуально заметному полнокровию. Формирование трупных пятен сопровождается постепенно нарастающей диффузией жидких компонентов крови в периваскулярно расположенные ткани и значительным увеличением числа эритроцитов, находящихся в просвете сосудов. Спустя 12 часов после наступления смерти в 1 млЗ крови, взятой из трупного пятна, содержится 6-7 х 106 эритроцитов.

Время появления трупных гипостазов на различных участках тела различно и зависит как от причины смерти, таки от их анатомической локализации. В случаях наступления летального исхода от асфиксии, отравления угарным газом, сепсиса, скоропостижной смерти от инфаркта миокарда, кровоизлияния в мозги других состояний, приводящих к массивному выбросу противосвертывающих факторов крови, трупные гипостазы появляются быстро и хорошо выражены. Напротив, при смерти от холеры, столбняка, отравлениях мышьяком и стрихнином внутрисосудисто образуются множественные посмертные свертки крови, что приводит к удлинению сроков формирования трупных пятен. Как правило, первые трупные пятна образуются уже через 30-50 минут после наступления смерти, проявляясь вначале своего развития в виде отдельных малозаметных мелких бледно-розовых островков (purpura
hypostatica). Со временем трупные пятна темнеют, приобретают более насыщенную окраску и постепенно, сливаясь между собой, покрывают всю нижележащую поверхность туловища умершего, становясь хорошо заметными уже спустя 1-2 часа после наступления смерти.
' К 4-6 часам посмертного периода, по мере увеличения объема крови, стекающей в нижележащие отделы тела умершего, трупные пятна, располагающиеся на шее и туловище, приобретают сплошной характер и сине-багровую окраску. В области бедер трупные гипостазы имеют менее насыщенный цвет и приобретают сплошной характер преимущественно к 8-12 часам посмертного периода. На задних поверхностях голеней, при положении трупа лежа на спине, трупные пятна начинают проявляться в виде отдельных островков к
8-10 часам посмертного периода, приобретая сплошной характер к 16-20 часам. На передних поверхностях голеней при положении трупа лицом вниз трупные гипостазы начинают формироваться только в конце первых суток посмертного периода. Сдержанная динамика формирования трупных пятен в области бедер и голеней обусловлена более низким, чем в туловище, давлением кровяного столба, а также мощной сосудистой сетью в мышцах, которая депонирует часть крови.
-65 -