Судебно-медицинская танатология. ЭВ. Туманов, ем. Кильдюшов, З. Ю. Соколова. Судебномедицинская танатология москва
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
-66 -В стадию гипостаза надавливание на трупное пятно пальцем или специальным прибором - динамометром приводит к внутрисосудистому вытеснению крови из подлежащих тканей, что внешне проявляется как исчезновение трупного пятна вместе давления. После прекращения надавливания кровь через некоторое время возвращается на прежнее место и цвет пятна восстанавливается. Время восстановления окраски трупного пятна варьирует в зависимости от причины смерти и длится от нескольких секунд вначале стадии гипостаза и до 1 минуты в ее конце. При изменении положения (переворачивании) умершего в стадии гипостаза трупные пятна могут полностью переместиться в участки тела, ставшие после переворачивания нижележащими. При разрезании кожи в области трупного пятна, находящегося в стадии гипостаза, из пересеченных сосудов сочится жидкая кровь, которая каплями растекается по поверхности разреза и хорошо смывается струей воды. Гистологическое исследование кожи из области трупного пятна в стадии гипостаза имеет достаточно характерную морфологическую картину. Эпидермис сохранен, ядра эпителиальных клеток четко определяются, коллагенновые волокна кожи и подкожно-жировой клетчатки без изменений, эпителиальные клетки сальных, потовых желез и волосяных фолликулов обычного вида. Обнаруживается расширение и выраженное полнокровие сосудов сосочкового и сетчатого слоев, а также сосудов, окружающих волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. В просветах сосудов содержатся четко контурируемые, прижатые друг к другу эритроциты. Мелкие вены и капилляры глубоких слоев кожи неравномерно кровенаполнены, с чередующимися участками расширения и сужения просветов. Отмечается резко выраженное полнокровие терминальной сосудистой сети подкожной жировой клетчатки. Крупные вены чаще спавшиеся, в просвете артерий регистрируется краевое расположение небольшого количества эритроцитов. В боле поздних сроках трупного гипостаза гистологический пейзаж вследствие начинающегося аутолиза претерпевает некоторые изменения. Эпителиальный слой приобретает тусклый вид, границы между клетками нечеткие, местами стертые, ядра клеток бледно окрашенные. Отмечается - 6 7 - вакуолизация клеток эпителия, просветление перинуклеарного пространства, во многих клетках ядра деформированы, располагаются на клеточной периферии, возле цитоплазмы. Трупный стаз (стадия диффузии или просачивания) - вторая стадия развития трупных пятен, наступающая спустя 12-18 часов после смерти и длящаяся около 10-14 часов. Заканчивается вначале вторых суток после наступления смерти. В этой стадии пассивное перемещение крови из вышерасположенных участков тела в нижерасположенные отделы практически прекращается. Вследствие прогрессирующей диффузии плазмы их кровеносных сосудов в периваскулярные пространства в сосудах происходит постепенное сгущение крови. В среднем, спустя 16-20 часов после наступления смерти в 1 млЗ крови, взятой из трупного пятна, содержится 9 - 10 х 106 эритроцитов. Развивается внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, который к концу стадии стаза достигает максимальной выраженности. По мере прогрес- сирования гемолиза' вместе с жидкой частью крови в окружающие ткани происходит диффузия кровяного пигмента. В стадию стаза надавливание на трупное пятно приводит лишь к частичному вытеснению крови из сосудов, подвергшихся компрессии, что внешне проявляется как побледнение трупного пятна вместе давления. После прекращения надавливания трупное пятно приобретает прежнюю окраску. Вначале стадии трупного стаза полное восстановление интенсивности окраски трупного пятна происходит за 1,5-2 минуты, а наконечных этапах стаза период восстановления цвета занимает от 40 до 60 минут. При изменении положения тела умершего в стадию стаза трупные пятна частично мигрируют, меняя свою локализацию. При этом уже сформировавшиеся трупные пятна сохраняются, несколько уменьшая свою выраженность, а на частях тела, которые после изменения позы трупа стали нижерасположенными, начинают формироваться новые трупные пятна. Миграция трупных пятен после изменения положения трупа наиболее выражена в начальном периоде стаза. К концу стадии диффузии способность трупных пятен к перемещению утрачивается. После рассечения кожи в области трупного пятна в стадии стаза с поверхности разреза стекает красноватая кровянистая жидкость. В сосудах содержится незначительное количество густой крови, медленно, пока плям, выделяющейся из разреза. Так как интенсивность гемолиза трупной крови во многом зависит от температуры, то внешние температурные условия, в которых находится тело умершего, особенности его телосложения, характер надетой на труп одежды, а также особенности трупного ложа существенно влияют на скорость развития трупного стаза. Высокая температура способствует появлению и развитию трупных пятен, а низкая - наоборот, замедляет протекание стадии имбибиции. Наиболее продолжительное время развития трупных пятен в стадии стаза наблюдается при достижении температуры тела трупа от +4 С до +8 С, так как в указанном температурном интервале основная часть компонентов крови наиболее стабильна. В случае промерзания тела умершего трупные пятна и гипостазы внутренних органов не формируются и фиксируются в той стадии, в которой они подверглись промерзанию. После оттаивания развитие трупных пятен начинается с фазы имбибиции из-за быстрого развитшггемолиза с пропитыванием стенок сосудов и окружающих тканей продуктами распада крови. При наружном осмотре это проявляется пятнистой или диффузной светло-красной окраской кожного покрова. При гистологическом исследовании кожи в области трупных пятен в стадию стаза роговой слой разрыхлен, частично отслоен, эпидермис тусклый, клетки базального слоя с нечеткими контурами и гиперхромны- ми ядрами. Отмечается разрыхление, набухание коллагеновых волокон собственно кожи и подкожно-жировой клетчатки. Наблюдается гиперх- ромия, деформация, пикноз ядер фиброцитов и фибробластов с перину- клеарным перераспределением хроматина. Во многих местах в просветах сосудов виден спущенный эндотелий и лежащие плотными массивами деформированные эритроциты. В начальном периоде стадии трупного стаза эритроциты неправильной формы, увеличены в размерах, набухшие, с достаточно четко визу ализируемыми контурами. Тинкториальные свойства эритроцитов изменены, при окраске гематоксилин-эозином розовато-зеленого цвета, часто с базофильным оттенком. Изменение тинкториальных свойств наиболее -68 - заметно в эритроцитах, лежащих по центру просвета кровеносных сосудов. В конце развития стадии трупного стаза в сосудах кожи эритроциты полностью утрачивают свои тинкториальные свойства, практически не окрашиваются эозином, контуры определяются с трудом. В сосудах подкожной жировой клетчатки эритроциты в ряде случаев сохранены, отчетливо визуализируются. При окраске по Шпильмейеру эритроциты окрашиваются от бледно-серого цвета до насыщено-черного. Трупная имбибиция - финальная стадия формирования трупных пятен, наступающая, как правило, спустя 28-36 часов после смерти. В эту стадию внутрисосудистое перемещение крови полностью прекращается, большая часть жидкой части крови диффундирует в периваскулярные ткани, а в просветах кровеносных сосудов содержатся иммобилизирован- ные массы гемолизированных эритроцитов. В стадию трупной имбибиции надавливание на трупное пятно не приводит к изменению его окраски. При изменении положения тела умершего в стадию имбибиции уже имеющиеся трупные пятна свою локализацию не меняют, а новые трупные пятна не образуются. При разрезании кожи в области трупного пятна, находящегося в стадии имбибиции, капли крови из пересеченных сосудов не выступают, а ткань на разрезе имеет равномерно окрашенный вид. Каких-либо других трансформаций трупные пятна в стадии имбиби ции не претерпевают, подвергаясь в дальнейшем лишь гнилостным изменениям При положении трупа лежа на спине имбибиция бывает особенно четко выражена в мягких тканях затылочной области. Нередко при отделении мягких покровов головы в затылочной области отмечается не только диффузное пропитывание жировой клетчатки и кожи, но и наличие кровянистого транссудата. Подобная трупная имбибиция мягких тканей затылочной области вовремя вскрытия может быть ошибочно принята за прижизненное травматическое кровоизлияние. При гистологическом исследовании структура мягких тканей из области трупного пятна неотчетлива, кожа и подкожно-жировая клетчатка содержат зерна бурого пигмента, не дающих реакции на железо (гемо- - 6 9 - фусцин). Сосуды кожи и подкожно-жировой клетчатки заполнены гемо- лизированной кровью. Контуры эритроцитов не определяются, кровь представлена однородной, гомогенизированной мелкозернистой массой, окрашиваемой гематоксилин-эозином в оранжево-красный цвет, и не окрашиваемой по Шпильмейеру. Стенки сосудов и окружающие их ткани также оранжево-красного цвета. Коллагеновые волокна дермы набухшие, окрашены пигментами крови и их производными. Нередко в области трупных пятен, находящихся в различных стадиях развития, выявляются точечные кровоизлияния (экхимозы), обусловленные посмертным разрывом капилляров в результате их чрезмерного переполнения кровью и выходом эритроцитов в окружающие ткани. В большинстве случаев посмертные экхимозы встречаются в трупных пятнах с переполненными кровью сосудами, реже при среднем кровенаполнении и почти никогда - при слабом. Располагаются посмертные экхимозы преимущественно в собственно коже, в сетчатом ив сосочковом слоях, реже - в подкожной клетчатке, где могут достигать значительных размеров. Визуально они определяются как участки возвышения кожи темно-фи олетового цвета нескольких миллиметров в диаметре, располагающиеся на фоне сине-багрового трупного пятна. Кровоизлияния, расположенные в подкожной клетчатке, макроскопически обычно не выявляются. При гистологическом изучении трупные экхимозы имеют вид хорошо очерченных скоплений крови, внутри которых определяются островки сохранивших свою структуру тканей. В тех участках, которые находятся внутри очаговых скоплений крови, а также в окружающих их тканях определяются связанные с сосудами группы гигантских многоядерных клеток. Иногда вблизи кровоизлияний отмечается увеличение количества соединительнотканных клеток по сравнению с окружающей тканью, что ^вляется важным признаком, указывающим на возникновение экхимозов в агональном периоде. Трупные гипостазы во внутренних органах - посмертное перераспределение крови во внутренних органах и тканях трупа. - 7 0 - - 7 1 -В целом сроки появления и стадии развития внутренних гипостазов совпадают с появлением и развитием трупных пятен. Выраженность гистологических изменений в трупных гипостазах подвержена значительным колебаниями зависит отряда внешних и внутренних причин, в том числе и от скорости развития аутолиза. На характер и развитие трупных гипостазов во внутренних органах большое влияние оказывают температура окружающей среды, вид смерти, атак же индивидуальные особенности умершего тучность, либо истощение и др. Трупные гипостазы бывают выражены слабо или вовсе отсутствуют в трупах новорожденных и детей раннего возраста. Одним из важнейших факторов, влияющих на скорость развития посмертного гипостаза, является температура окружающей среды. Низкая температура задерживает формирование гипостазов во внутренних органах, а высокая наоборот, резко его ускоряет. При осмотре трупные гипостазы во внутренних органах отличаются темной окраской и полнокровием нижележащих частей тканей этих органов. Микроскопически трупные гипостазы во внутренних органах, характеризуются полнокровием преимущественно вен и капилляров, умеренным отеком и разрыхлением соединительной ткани. Степень кровенаполнения сосудов обычно соответствует кровенаполнению трупных пятен. В случаях наступления смертельного исхода, сопровождавшегося выраженным дыхательным расстройством, в области трупного гипостаза можно обнаружить свободно лежащие эритроциты. Следует учитывать, что трансформация эритроцитов в области трупных гипостазов не всегда соответствует давности смерти. Так, например, в некоторых случаях эритроциты, находящиеся в сосудах внутренних органов, уже впервые сутки приобретают неправильную форму, однако отмечаются случаи, когда в сроки, соответствующие стадии имбибиции, лежащие в сосудах эритроциты сохранят округлую форму либо несколько увеличиваются в размена х , хорошо контурируются, ярко окрашиваясь эозином. Достаточно отчетливо явления трупного гипостаза могут быть выражены в оболочках головного мозга. В сагиттальном синусе при положении трупа лежа на спине, на фоне запустения среднего и переднего отделов синуса обнаруживается скопление жидкой крови либо свертков в его заднем отделе. При положении тела после смерти лицом вниз, наоборот, отмечается скопление крови и ее свертков в переднем отделе сагиттального синуса. Посмертное перемещение крови наблюдается также в венах мягкой мозговой оболочки. При длительном нахождении трупа лежа на боку, либо в положении, когда голова умершего прилежит к трупному ложу щечной областью, вены мягкой мозговой оболочки на нижележащей стороне головы переполняются кровью, стекающей в них из сагиттального синуса. В подобных случаях может наблюдаться выход крови на поверхность мягкой мозговой оболочки, что может быть ошибочно принято за прижизненное субдуральное кровоизлияние. В веществе головного и спинного мозга трупные гипостазы не отме- Избыточное количество жидкости кровянистого цвета в желудочках головного мозга (при отсутствии каких-либо изменений в стенках желудочков и явлений аутолиза) можно расценить как посмертный натек, исходящий из сосудистых сплетений. В оболочках спинного мозга явления гипостаза можно обнаружить преимущественно в области внутренних венозных сплетений позвоночника, образующих густую сосудистую сеть, расположенную между твердой мозговой оболочкой и надкостницей. Наиболее заметны гипостазы в оболочках спинного мозга в случаях повешенья, сопровождавшегося длительным висением тела после смерти. В подобных случаях наблюдается резко выраженное полнокровие венозных сплетений нижних отделов спинномозгового канала. Нередко при этом кровь через стенки сосудов в значительном количестве просачивается в просвет спинномозгового канала, что необходимо учитывать при вскрытии трупов повешенных. Трупный гипостаз в сердце и кровеносных сосудах преимущественно проявляется пропитыванием кровяными пигментами клапанов и эндокарда, а в кровеносных сосудах - внутренней оболочки, которые окрашиваются вначале в розовый, а затем в темно-красный цвет, на фоне которого особенно отчетливо выступают желтоватые гнезда липидных отложений. Имбибиция интимы артерий и эндокарда бывает особенно резко выражена в случаях содержания большого количества крови в сердце и сосу- чается. - 7 2 - дах после смерти, а также при заболеваниях, сопровождаемых гемолизом например, при некоторых формах сепсиса. В легких трупные гипостазы являются постоянным посмертным изменением, выраженность которого напрямую зависит от степени кровенаполнения органа в момент наступления смерти. При достаточно длительном нахождении трупа водном положении происходит обескровливание вышележащих частей легких, которые приобретают розовато-серый или серый цвет. В тоже время нижележащие участки легких, куда под действием силы тяжести перемещается кровь, постепенно становятся насыщенно красного цвета. Участки легких с явлениями трупного гипостаза на ощупь плотные, безвоздушные, печеночной плотности, что делает их похожими на пневмонические очаги. Просветы альвеол заполняется однородной массой, окрашивающейся в розовато-буроватый цвет. По мере пропитывания легочной паренхимы и заполнения плевральных полостей трупным транссудатом, находящийся в альвеолах воздух растворяется, что приводит к еще большему уплотнению и уменьшению органов в объ- В отличие от пневмонических очагов, в местах^рйпостаза'не происходит полного вытеснения воздуха из ткани легких. Опущенные вводу кусочки легких из натечных областей, плавают на поверхности. В брюшной полости в среднем уже через Х дня после наступления смерти начинает накапливаться водянистый трупный транссудат желтоватого или янтарно-розового цвета, который надень посмертного периода приобретает вид мутной, красной, дурно пахнущей жидкости. Трупный транссудат продуцируется органами брюшной полости и состоит из гемолизированной крови, лимфы и межтканевой жидкости Явления трупного гипостаза в желудке и кишечнике могут симулировать прижизненные расстройства кровообращения или действие ядов. Слизистая оболочка желудка пропитывается плазмой кровянистого цвета. Если наступление смертельного исхода произошло вовремя желудочного пищеварения, то слизистая оболочка желудка набухшая, может иметь различные оттенки красного цвета, в полости его зачастую можно обнаружить кровянистое вязкое содержимое. Достаточно четко видны явления гипостаза в петлях тонкого кишечника. еме. -73 - Посмертно пропитываясь гемолизированной кровью, тонкий кишечник приобретает пеструю окраску. Вышележащие стенки петель тонкого кишечника бледно-розовые, или серые. Нижележащие участки тонких кишок окрашены в красный или черно-красный цвет. В некоторых случаях в результате развития трупного гипостаза отдельные петли кишечника приобретают бледно-серый цвет, имитируя геморрагический инфаркт кишечника. По мере развития гипостаза в просвете кишечника иногда можно увидеть некоторое количество кровянистого слизистого содержимого. В печени, селезенке и почках явления трупного гипостаза выражаются главным образом в более темной окраске нижележащих частей по сравнению с вышележащими участками. В зависимости от давности наступления смерти реакция трупного пятна на дозированное надавливание и время восстановления интенсивности его первоначальной окраски будут различны, что позволяет использовать их значения для решения этой задачи (Таблица 2 1 , 22). 1 Таблица 21 - Время восстановления окраски трупных пятен (сек) после дозированного надавливания 2 кг/см 2 на них (по В И. Кононенко) Вид и причина смерти Время прошедшее после смерти (в часах) Вид и причина смерти 2 ч 4 ч 6 ч 8 ч Смерть острая, быстро- наступившая 9,5±0,45 15,5±0,9 21,7±1,4 43,9±4,7 В том числе механическая асфиксия 11,3±0,8 19,1 ±2,1 27,8±2,9 40,7±8,2 отравление алкоголем 9,5±1,3 15,8±1,9 24,0±5,8 36,9±4,4 скоропостижная 8,5±0,6 14,5±1,3 19,5+1,9 33,2±5,1 травма без кровопотери 9,1 ±0.9 17,7±1,6 24,4±2,6 33,6±5 травма с умеренной кровопотерей травма срезкой кровопотерей 15,7±4,6 26,7±2,8 44,0±4,2 69.9±7,6 смерть алкогольная 5,3±0,4 14,8±1,8 26,8±5,8 44,1 ±8,0 - 7 4 - |