Эволюция ревматизма. ЭВОЛЮЦИЯ РЕВМАТИЗМА (ДЛЯ КАФ.). Эволюция ревматизма издательство Саратовского медицинского университета
 Скачать 5.37 Mb.
|
ВВЕДЕНИЕЭволюция мира, раскручивающаяся природой по спирали, имеет свои особенности, как в «диаметре» составляющих звеньев, так и в расстоянии между ними. За каждым из этих параметров стоят глубокий смысл и содержание. Эволюция. ... эволюция. Человечество, видимо, со дня своего возникновения интересовалось историей своего развития. В последние десятилетия ощущается нарастающее внимание к проблемам эволюции: эволюции клетки, органа, организма, мира (Горбань А.Н. и др., 1988; Жданов В.Н. 1990; Кузьмина Н.Н., Шох Б.П. и др., 1994; Фрей-Вислинг А., 1976; Трумэн Д.., 1976; Левонтин Р., 1993). Наша задача, с одной стороны, усложняется, так как мы должны рассмотреть эволюцию не просто организма, а больного организма. С другой стороны, ограничивая себя одной нозологией - ревматизмом, может показаться, что мы в значительной степени упростили задачу. Однако все зависит от того пространства, в пределах которого рассматривается даже часть проблемы. Нам представляется, что понять эволюцию ревматизма невозможно, не затронув следующих вопросов: - эволюции причинного фактора, определяющего возникновение заболевания; - развития и изменений самого человека, его окружения за тот же период; - взаимодействия “причины” с человеком и его окружением, безусловно, меняющегося во времени, причем, продукт этого меняющегося взаимодействия - болезнь, которая, в таких условиях также может изменяться до неузнаваемости, так как в процессе участвуют не только этиологический фактор и организм, но внедряются дополнительные факторы внешней среды, которые не только сами подвержены изменениям, но в каждый конкретный момент являются то катализаторами, то ингибиторами первичного взаимодействия между микро- и макроорганизмами. Таким образом, всякое рассуждение об эволюции заболевания сегодня, завтра станет историей. Отсюда понятна сложность, с которой сталкивается каждый, стремящийся увидеть прошлое, понять настоящее и прогнозировать будущее. Нам кажется крайне важным привлечь внимание клиницистов, ревматологов к тому, что критерии диагностики заболевания должны изменяться синхронно с его эволюцией, что сегодня нельзя подходить с меркой вчерашнего, иначе заболевание не будет узнано и создастся ложное представление о его исчезновении или редкой встречаемости, о победе над ним. В этом отношении ревматизм является ярким примером. Еще в 50-60-е годы наблюдательные клиницисты говорили об эволюции ревматизма (Куронов А.И., 1966; Кассирский И.А., 1966; Нестеров А.И., 1970). В последние годы вновь появляются работы этой тематики (Кузьмина Н.Н., Шох Б.П., 1995 и другие). Однако чаще всего в этих исследованиях фиксируется факт изменения клиники ревматизма, что, безусловно, является крайне важным и необходимым для практикующего врача. В то же время причины этой эволюции, как правило, не выявляются и не рассматриваются, а отсюда не формируется общее представление об изменении заболевания в целом. Это создает условие для появления ситуаций, в которых диагноз ревматизма заменяется то инфекционным миокардитом, то тонзилло-кардиальным синдромом, инфекционно-аллергическим миокардитом, недифференцированным коллагенозом и т.д. Не подвергая сомнению профессионализм врачей, делающих подобные заключения, хочется лишь заметить, что в целом ряде случаев за ними скрывается "неузнанный” ревматизм, при диагностике которого не используются изменившиеся критерии. Сложность изучения меняющейся картины ревматизма, как и любого другого заболевания, заключается еще и в том, что, с одной стороны, надо учитывать и видеть естественный ход изменения заболевания, с другой - "искривление" этого пути под влиянием наших лечебных воздействий, экологии внешней среды и т.д. В биологии широко распространен прием, который позволяет рассматривать естественные процессы, как будто они искусственные, спроектированные для достижения некоторой цели. В нашем случае скорее подойдет обратный прием: рассмотрение естественной эволюции ревматизма, естественного, но измененного процесса, эволюции нарушенной и (или) ускоренной человеком. Однако, понятие "ускоренная" эволюция очень близко по смыслу к термину “революция”. Вот почему так трудно, но необходимо согласовать полученные знания об относительно быстрых (действительно, революционных) изменениях микробов и вирусов с изменениями макроорганизма и клиникой заболевания. Выявление связи изменений заболевания с этиологическим фактором позволяет понять и, в определенной степени, предсказать возможные изменения клинических форм и течения болезни. При этом мы осознаем, что хотя будущее зависит от настоящего, но не только от того, как это настоящее было достигнуто. Другими словами, далеко не только Марковские процессы творят эволюцию. Если, в одних случаях, мы считаем, что клиника ревматизма, например, зависит от изменения первопричины (стрептококка, перехода его в L-форму, сочетанного воздействия стрептококка и вируса), то в других первопричина неизменна, но изменилась внешняя среда или макроорганизм (радиация, предшествующие инфекции, врожденные или приобретенные иммуннодефициты и т.д.) или произошли изменения всех участников процесса. Наверное, следует привыкнуть к мысли, что со времени появления Homo sapiens, последний стал активным участником своей эволюции, ускоряя или замедляя ее ход. Люди во многом определяют свое индивидуальное и коллективное будущее, вмешиваясь в биологическую эволюцию, эволюцию болезней человека. Рассматривать эволюцию ревматизма необходимо с позиций системного подхода. В данном случае системообразующий фактор представляется взаимовыгодной целенаправленностью изменений, способствующих постоянному и устойчивому экологическому равновесию и взаимному сохранению в природе системы: микроорганизм (-гемолитический стрептококк) – человек (носитель или больной) – окружающая среда. Именно поэтому в дальнейшем будет предпринята попытка рассмотрения всех звеньев этой системы в их индивидуальной и “взаимоотношенческой” эволюции, результатом чего является "смягченная клиника" и более благоприятный прогноз современного ревматизма. Другими словами, имеющиеся изменения клиники и течения ревматизма не случайны, а обусловлены основными общебиологическими закономерностями. Отсюда явствует, насколько важно уметь диагностировать изменившийся процесс, а, с другой стороны, - правильное осторожное направление лечебной деятельности врача, непротиворечащее законам эволюции. К сожалению, наши воздействия довольно часто не учитывают эти законы, а направлены лишь на какое-либо одно звено системы, без должного анализа и прогнозирования изменений структуры и функции системы в целом. Например, часто оголтелый, неоправданный многолетний удар бициллином по стрептококку не может не отразиться на "стрептококковом окружении", и не только на организмах угрожаемых и больных ревматизмом, но и на всей биологической экосистеме: микроб - хозяин. Вряд ли стремление уничтожить первое, приведет к выживанию второго. Скорее, если и можно говорить о положительном эффекте, то лишь о временном, ближайшем эффекте, но не о пользе в отдаленном будущем. Весы природы стремятся к равновесию... Уничтожить целую природную "нишу", - значит сделать невидимый шаг, запустить непредсказуемый механизм, который в конечном итоге может привести человечество к самоуничтожению. С общебиологических позиций природа и эволюция ревматизма являются частным проявлением органической эволюции мира. Вскрытие же факторов, ускоряющих или замедляющих естественный процесс патоморфоза, должно помочь не только увидеть изменившееся "лицо" болезни, но и понять природу этих изменений и определить пути возможного осторожного вмешательства в естественный ход ее развития. Особое внимание следует уделить вопросу гетерогенности ревматизма, рассматривая каждую форму ревматизма как результат эволюционного процесса. Большое значение имеет и проблема межприступного периода в течении хронической ревматической болезни, когда происходят, хотя порой и незаметно, накопление и фиксация изменений, происшедших в остром периоде, когда организм пытается установить равновесие между нападением, защитой и компенсацией разрушенного. Такой подход открывает возможность по- иному взглянуть на вопросы диагностики межприступного периода, реабилитации и профилактики ревматизма. |