Эволюция ревматизма. ЭВОЛЮЦИЯ РЕВМАТИЗМА (ДЛЯ КАФ.). Эволюция ревматизма издательство Саратовского медицинского университета

• Название: Эволюция ревматизма издательство Саратовского медицинского университета
• Анкор: Эволюция ревматизма
• Дата: 02.03.2023
• Размер: 5.37 Mb.
• Имя файла: ЭВОЛЮЦИЯ РЕВМАТИЗМА (ДЛЯ КАФ.).doc
• Тип: Документы; #964174
• страница: 9 из 20

IV. 1. ИНФИЦИРОВАНИЕ И ЕГО ХАРАКТЕР У БОЛЬНЫХ В МПП

При диагностике ММФ и МПП ревматизма этиологическая составляющая становится особенно значимой, так как клинические проявления заболевания минимальны. Причем, в структуре этиологии, состоящей из двух компонентов, на первый план выступает собственно этиологический фактор, каковым является ревматогенный стрептококк или его L-форма, действующие самостоятельно или в ассоциации с вирусом в организме, имеющем наследственную предрасположенность, определяемую, в частности, по наличию аллоантигена В-лимфоцитов, присутствие которого у больных ревматизмом имеется в 90-95% случаев (Шостак Н.А.,Тимофеев В.Т.,1998, ZabrisskieJ.B.,1985), что "позволило поставить вопрос о существовании генетического маркера, определяющего наследственную предрасположенность к заболеванию” ( WHO Stady grop, Geneva,1988 ). Особое значение для использования в качестве существенного признака при диагностике ММФ имеют данные, полученные Н.А.Шостак с соавт. (1998), которые свидетельствуют, что у больных РЛ маломанифестного, моносиндромного течения носительство маркера выявлено в 92% случаев, что наряду с этиологической диагностикой, следовательно, может быть использовано в качестве одного из критериев распознавания ММФ ревматизма. Но если определение аллоантигена В-лимфоцитов с помощью моноклональных антител D8/18 сопряжено с определенными техническими трудностями, то культуральные и некультуральные методы диагностики стрептококкового присутствия в настоящее время доступны даже многим поликлиникам. В наших исследованиях применялся комплекс методик, дающих возможность с разных сторон оценить наличие и характер этиологического фактора, определяющих синдром этиологии: посевы крови (при исключении других источников очаговой инфекции), выявление антигенов и антител стрептококка, иммунолюминесцентный анализ крови на присутствие стрептококковых и вирусных частиц, внутрикожные пробы с антигеном стрептококка, микроскопия отпечатков с органов, полученных во время операций или посмертно, изучение с помощью электронного микроскопа препаратов крови и биоптатов сердца (больных, оперированных по поводу митрального стеноза). В приложении (таблицы 3 – 25) приводятся результаты исследований, позволившие сделать ряд обобщений и выводов. Прежде всего, частота высеваемости стрептококка из крови больных ревматизмом оказалась очень небольшой - 3,7%. Проведено сопоставление частоты обнаружения стрептококка в крови у больных ревматизмом в активной фазе и МПП при тонзиллогенном и атонзиллогенном вариантах начала процесса (приложение, табл.6). Обращает на себя внимание значительное увеличение частоты обнаружения стрептококка в активной фазе при тонзиллогенном варианте ревматизма и отсутствие положительных результатов посева при его атонзиллогенном варианте. И хотя полностью исключить связь положительных результатов посева крови у больных ревматизмом при наличии у них хронических очагов инфекции именно с этой инфекцией нельзя, складывается впечатление, что имеющееся инфицирование, скорее всего, обусловлено собственно ревматическим процессом. Это тем более вероятно, если учесть, что при анализе стрептококкового носительства у больных ревматизмом был обнаружен высокий процент положительных результатов не только среди лиц с хронической инфекцией (40%), но в 28% случаев и без выявленных очагов инфекции (Федоткина Л.К., 1972). Но еще больший интерес представляет факт обнаружения положительного результата посева крови на стерильность или увеличения числа микробных тел в крови (при люминесцентной микроскопии), выявляемых у одного и того же больного при переходе его из ИМП в ПАФ. Последнее может служить при индивидуальном анализе важным прогностическим признаком возможного рецидива. Значимость результатов, полученных с помощью вышеуказанных методов существенно увеличивается при учете других данных этиологической диагностики.

Наиболее доступным и информативным методом, применяемым при аллергологических исследованиях, является постановка кожных проб с различного рода аллергенами. И хотя единого мнения о ценности кожных проб никогда не было (Мощич П.С.,1975), большинство авторов считает возможным изучать с их помощью стрептококковую аллергию замедленного типа. Г.Г. Губень (1973) полагала, что наиболее четкие данные и значимость имеет постановка внутрикожных проб с активной фракцией стрептококка, в частности потому, что у здоровых детей реакции всегда были отрицательными. В настоящее время считается, что кожная реакция на аллерген, развивающаяся по немедленному типу, является высокочувствительным тестом, с помощью которого обнаруживаются специфические антитела. Аллергический ответ на аллерген, наступающий через 8 часов после введения и исчезновения кожной реакции немедленного типа, расценивается как поздний аллергический ответ. Такой тип реакции развивается, как правило, только после очень выраженных немедленных кожных реакций на тот или иной аллерген и связан с появлением аллергического воспаления, в котором участвуют медиаторы липидного происхождения.

При постановке внутрикожных проб через 12-48 часов после введения антигена возникают на месте введения гиперемия и инфильтрация кожи как реакция на бактериальные антигены (или антигены грибкового происхождения), В настоящее время кожное тестирование проводится для выявления причинно-следственных взаимоотношений обычно в периоде ремиссий. При этом кроме внутрикожных используются довольно часто менее чувствительные, но достаточно информативные тесты с помощью скарификации кожи или так называемые скарификационные пробы, тест уколом и прик-тест. Последний рассматривается как разновидность теста уколом и считается положительным при возникновении папулы более 3 мм в диаметре (Балаболкин И.А., 2000)

Внутрикожные пробы, проводимые ранее у больных ревматизмом путем введения фильтратов бульонных культур гемолитического стрептококка, экстрактов клеток или вакцин, полученных из целых микробных клеток, показали более частое обнаружение положительных реакций по сравнению с контрольной группой, что демонстрирует определенное участие реакции повышенной чувствительности к антигенам стрептококка в механизмах развития ревматизма. С помощью кожных проб была выявлена гиперчувствительность замедленного типа к сердечной мышце у больных ревматизмом в разных фазх активности (Матулис А. с соавт., 1982). Кроме того, ряд данных свидетельствует о повреждении тканей с системными реакциями при гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), но, с другой стороны, ГЗТ играет и защитную роль, так как имеются данные о "более высокой способности макрофагов, полученных от животных с ГЗТ, разрушать микроорганизмы, к которым сенсибилизированы данные животные" и, по-видимому, "должна способствовать распознаванию микробных клеток как "чужое" и их фагоцитозу, т.е. является основой для развития клеточной резистенции" ( Лямперт И.М.,1972 ).

Наше внимание внутрикожные пробы со стрептококковым антигеном привлекли с точки зрения возможного их использования в качестве одного из тестов, подтверждающих стрептококковое инфицирование, степень его выраженности и готовности организма к ответу на стрептококковое раздражение, так как представлялось, что по характеру реакции можно будет сделать ориентировочный вывод не только о готовности организма к реакции на него, но и о степени участия иммунологического компонента в механизме развития процесса. Так, одной из возможных причин, объясняющих малую выраженность внутрикожных проб, может быть гиперактивация Тsз клеток, в результате чего развивается "супрессия" гиперчувствительности замедленного типа (W.Paul,1989). По данным В.И.Иоффе (1962), у больных ревматизмом положительная реакция на М-субстанцию стрептококка отмечалась в 90% случаев, тогда как у здоровых лиц лишь в 30-40%. И.И. Телехин с соавт.(1985), изучая продолжительность и интенсивность внутрикожной реакции на стрептококковый аллерген у больных Р. с затяжным течением, сделал вывод о их корреляции со степенью иммунологической недостаточности: при минимальной иммунологической недостаточности реакция наступала раньше и была интенсивной, тогда как при выраженной иммунологической недостаточности – запоздалая и слабая. Таким образом, можно считать общепризнанным, что для ревматизма характерна достаточно выраженная и продолжительная реакция гиперчувствительности замедленного типа по отношению к различным антигенам стрептококка группы А. Отсутствие реакции немедленного типа и, с другой стороны, возникновение продолжительной и выраженной гиперчувствительности замедленного типа, видимо, связано с относительно медленным поступлением антигена в лимфоидную ткань при разрушении микробных клеток и слабой иммуногенности стрептококкового антигена, несмотря на выраженную антителопродукцию, хотя, возможно, образующиеся антитела не относятся к тем классам иммуноглобулинов, которые участвуют в формировании реакции немедленного типа. В.И.Дунин (1979), изучая показатели клеточного и гуморального иммунитета с применением тканевых и бактериального антигена у 144 больных вялотекущим ревмокардитом, наряду с увеличением показателей специфического иммунитета, наблюдал уменьшение ряда показателей неспецифического иммунитета, что свидетельствовало об угнетении защитных реакций.

Таким образом, с помощью относительно простой методики можно получить данные как об инфицированности, так и о некоторых сторонах иммунопатогенных реакций, что имеет практическое значение при решении вопросов лечения и прогноза. Это тем более привлекательно, если учесть, что многие другие методики выявления клеточной гиперчувствительности (цитопатическое действие лимфоцитов, реакция бласттрансформации, тест торможения миграции лейкоцитов и др.) технически малодоступны для учреждений практического здравоохранения.

Количественный подход к оценке активности аллергена основывается, как правило, на

определении минимального его количества, которое способно вызвать реакцию определен

ного объема при внутрикожном введении. Для стандартного стрептококкового аллергена, с

которым мы проводили исследования, была определена доза в 0,1 мл раствора. Эта доза вво

дилась больным ревматизмом, находящимся в МПП, строго внутрикожно на внутренней сто

роне предплечья. Учет реакции осуществлялся через 15 минут (реакции “немедленного” типа

не было), затем через 24 и 48 часов (приложение, табл.3). За отрицательную реакцию принимали аналогичную реакцию в контроле. Для контроля брался физиологический раствор в количестве 0,1мл, который также вводился внутрикожно. Слабоположительная реакция оценивалась при волдыре 4-8мм, обычно окруженный эритемой. Положительная реакция- волдырь диаметром 8-15мм с инфильтратом и эритемой. Резко положительная реакция определялась при диаметре волдыря 16-20мм с неровными краями, "псевдоподиями" и эритемой. Сомнительная реакция при волдыре, не рассасывающемся дольше, чем в контроле, нами не учитывалась. Крайней степени положительной реакции не было. Результаты проведенных внутрикожных проб представлены в таблице (приложение, табл.3, 5). Из представленных данных видно, что в МПП положительная реакция отмечается на введение стрептококкового аллергена во всех фазах, хотя не у всех больных в одинаковой степени выраженности, в зависимости от фазы МПП, причем, как по частоте встречаемости, так и по интенсивности. В пострецидивной фазе положительные пробы выявлены в 64,8% случаев, в предактивной фазе - у 55,3%, а в истинно межприступной - в 27% случаев. Обращает на себя внимание факт явного нарастания частоты положительных кожных проб в предактивной фазе болезни по сравнению с истинно межприступной фазой. Кроме того, нам кажется весьма важным, что, смена знака реакции с отрицательного на положительный у больных в истинно межприступной фазе, может свидетельствовать не только о стрептококковом инфицировании, но и о нарастании готовности организма больного к иммунопатогенным реакциям, увеличении роли иммунологического компонента в патогенезе заболевания данного больного. При суммации данных о размерах волдыря у всех больных одной фазы с последующим определением средней величины оказалось, что в пострецидивной фазе диаметр волдыря составлял в среднем 18,2 мм, в истинно межприступной фазе - всего лишь 7,2 мм, тогда как в предактивной фазе увеличивался до 8,9 мм. Значение результатов внутрикожных проб со стрептококковым аллергеном для разграничения фаз МПП было выявлено при сравнении данных, полученных по мере набора материала в двух сериях исследований. Ретроспективный анализ показал, что все наиболее выраженные реакции выявлены у больных в пострецидивной фазе МПП, но в первой серии исследования без учета фаз их оказалось всего 12 человек, а во второй, когда проба проводилась в зависимости от фаз, таких больных оказалось 160. Следовательно, по интенсивности внутрикожной пробы можно в определенной степени судить о фазе МПП, особенно с учетом других факторов, входящих в синдром этиологии, и критериев диагностики МПП.

Таким образом, учитывая значимость внутрикожной пробы для подтверждения стрептококкового инфицирования, простоту выполнения и абсолютную безопасность, следует признать правомерными рекомендации к ее более широкому применению в ревматологической практике. Мы здесь не рассматриваем многочисленные данные о кожно-аллергических реакциях с другими аллергенами, а также проблему “перекрестных” реакций, например, на введение экстракта гомологичного миокарда и иммуноактивной ДНК как проявление аллергии замедленного типа, используемых для распознавания Р. затяжного течения (Зборовский А.Б., 1978).

Другим, более чувствительным признаком, входящим в синдром этиологии, является микробное присутствие, выявляемое с помощью люминесцентной микроскопии. Подсчет числа микробных клеток (как и вирусных частиц) в единице объема крови проводился по методике Н.А. Ардаматского с соавт., (1994). Частота микробного присутствия в крови у больных ревматизмом в зависимости от фаз процесса представлена в таблицах (приложение, табл.7, 8), из которых видно, что вне зависимости от активности процесса, микробное присутствие фиксировалось на всем протяжении болезни; изменяются лишь частота выявления стрептококка и количество микробов в единице объема крови. Так, наиболее часто (в 84% случаев) микроб выявлялся в активной фазе, что коррелировало с частотой высеваемости стрептококка из крови, и реже всего в пострецидивной фазе МПП. Причем, в МПП вне зависимости от фазы у каждого 2-го больного было найдено то или иное количество микробных клеток. Единственно, что четко отличало одну фазу от другой, это абсолютное количество микробных клеток (МЧ), которое выявлялось при иммунофлюоресценции крови. Наименьшее количество микробов обнаружено в крови больных ревматизмом в ИМФ ( МЧ = 10,92,1 ), наибольшее - в активной фазе (24,0  2,6). Интересно, что в ПАФ нарастали по сравнению с ИМФ и частота микробного присутствия, и количество микробов в единице объема крови ( МЧ = 20,3+2,3 ), и титр АГ стрептококка. Трактовка последнего факта будет сделана позднее, сейчас лишь заметим, что выявление этой триады может быть одним из прогностических признаков грядущего рецидива. Важным является и то, что микробное число в ПАФ несколько меньше, чем в фазе активации процесса. Видимо, по мере нарастания активности Р. бактерицидные свойства крови и другие механизмы антибактериальной защиты ослабевают, и темп размножения стрептококка несколько увеличивается. В других случаях первично имеет место массивное поступление микроба с вторичным подавлением механизмов защиты. В то же время для более точного понимания каждого конкретного случая необходимы индивидуальный системный анализ, сопоставление и сопряжение полученых данных с другими показателями инфицированности крови и противоинфекционной защиты, характером лечебных мероприятий и т.д.

Из других исследований, проведенных для подтверждения стрептококковой этиологии, следует отметить результаты анализа отпечатков с органов, полученных во время оперативных вмешательств или при аутопсии больных, умерших от ревматизма, и электронную микроскопию как методы, позволяющие объективизировать наличие микроба в ткани (приложение, табл. 9). Ранее мы отмечали, что в электронной лаборатории нашей кафедры доцентом Л.Н.Владимировой было показано, что в крови больных ревматизмом (плазме и внутрилейкоцитарно) обнаруживаются микробы, идентифицированные как стрептококки и их L-формы, причем, как в активной фазе, так и в МПП (приложение, рис. 9,14,15,16)

Материалом для нашего исследования были биоптаты 12 ушек сердца, полученных во время операции чрезжелудочковой митральной комиссуротомии от больных ревматизмом со стенозом митрального отверстия. Для лучшего сохранения ультраструктуры тканей, по нашей просьбе, там, где позволяла операционная обстановка, зажим на ушко не накладывался, а бралось оно только на держалки. Данные операции проводились на кафедре военно-полевой хирургии СГМУ ассистентом Э.Т.Бойченко, которому выражаем искреннюю признательность за помощь и поддержку нашей работы. Степень тяжести заболевания определялась по классификации А.Н.Бакулева. У большинства - III стадия заболевания, и, хотя имелась точка зрения данной кафедры, что активность ревматического процесса на исход и эффективность оперативного вмешательства не влияют и, поэтому оперативное лечение проводилось при любой степени активности, нами отбирались случаи Р. в МПП. Брали ткань ушка сердца непосредственно в операционной, помещали в охлажденный фиксатор, а затем все дальнейшие манипуляции с приготовлением полосок миокарда, эндокарда и перикарда проводились в условиях лаборатории электронной микроскопии, с последующей проводкой и приготовлением блоков по общепринятой методике. Вначале приготавливались полутонкие срезы, которые изучались с помощью световой микроскопии. В найденных классических ревматических гранулемах выделялись участки с поражением межклеточных элементов соединительной ткани, крупноклеточные очаги из синтициеподобных клеток, крупных клеток с темным ядром и темной протоплазмой (ашофские клетки) и с более светлой протоплазмой и ядром, типа "cовиный глаз", а также большое количество лимфоцитов, распологающихся чаще всего веерообразно вокруг сосудов и глыбок фибрина. Кроме того, определялись участки, характеризующиеся наличием клеток небольшого размера, формирующих столбикоподобные образования, прерывающиеся волокнистыми структурами (верификация снимков световой микроскопии проведена доцентом кафедры патологической анатомии педиатрического факультета СГМУ, канд. мед. наук П.Ф.Аверьяновым). Приступая к изучению субмикроскопической картины полученных снимков миокарда ушка левого предсердия, мы не ставили себе задачу описания субмикроскопической морфологии ревмокардита, которая изучена и представлена рядом авторов, но особенно детально и тщательно в монографии П.Я.Мульдиярова (1979). Наша работа носила целенаправленный поисковый характер: выявление микробов или их остатков, несмотря на существующее мнение некоторых ученых о невозможности встретить в миокарде целостную микробную клетку. Видимо, такая точка зрения основывалась на том, что стрептококк редко активно проникает в клетку, а в случае применения антибиотикотерапии быстро исчезает, аналогично известным микробам (Овчинников Н.М. с соавт., 1986). Это тем более казалось очевидным, так как больные ревматизмом, как правило, получают круглогодично бициллин. И действительно, поиск микроба продолжался в течение ряда лет, прежде чем были обнаружены единичные микробные клетки в кардиомиоцитах (приложение, рис.5,6,7,8) в “микрорайонах”, которые можно было бы охарактеризовать как зоны с различной степенью повреждений мышечных клеток, часть из которых находилась в состоянии отека. Митохондрии деформированы, очень полиморфны. Одни из них достаточно крупные с сохраненным матриксом, другие - мелкие с единичными кристами. Иногда трудно проследить их наружную оболочку, особенно тогда, когда обнаруживается как бы слияние двух или даже нескольких митохондрий в одну с формированием втяжений, напоминающих перетяжки клеток при делении. Даже в одном срезе можно наблюдать различные поля. Можно видеть поля, где почти неповрежденные миофибриллы чередуются с резко измененными или отмечается лишь их разобщение, а митохондрии – резко набухшие и увеличены в размерах, количество крист в них значительно уменьшено (приложение, рис. 10 – 13). Такая неоднородность картины при явной патологии, лишний раз подтверждает необходимость при морфологических исследованиях стараться переходить от описательного приема к морфометрическому анализу гистологических и ультраструктурных изменений.

Е.П. Келин и соавт. (1974), Е.Н. Мешалкин и соавт. (1979) у больных ревматизмом при исследовании биоптатов предсердий, полученных во время комиссуротомии, выделяли штаммы вируса Коксаки А-13. В.П. Казначеев и В.Е. Яворовская (1985) рассматривают ассоциацию стрептококка и вируса при ревматизме как отражение эволюционно сложившегося биоценоза. Показано, что вирусы Коксаки А-13 и А-18, обнаруживаемые нередко в ткани сердца, очень хорошо сорбируются клеточной стенкой стрептококка, что способствует их длительной персистенции. Нами при морфологическом изучении кусочков миокарда, взятых из зон перегородки и ушка левого предсердия во время аутопсии больных, погибших от ревматизма, в двух случаях электронно-микроскопически обнаружены вирусы (приложение, рис. 10 - 13), ультраструктура которых напоминала вирусы Коксаки. (Электронограммы верифицированы профессорами Н.Н. Конновым и В.В. Делекторским). Кроме того, заслуживает внимание частая встречаемость при ревматизме клазматоза, причем как в миокарде, так и в клетках других органов. И если признать, “что лизосомы переваривают любые макромолекулы и коллоидные частицы, кроме включений, имеющих вирусный характер”, то мнение о вероятном вирусном участии в ревматическом процессе находит еще одно, хотя и косвенное подтверждение. Значимость клазматоза рассматривается и с точки зрения ”защиты организма от мелких частиц, как например, вирусов” (Зурабашвили З.А., Дарчия Н.Ш.,1981). Отсюда возможность использовать выявление клазматоза в качестве своеобразного маркера вирусной инфекции. И хотя в полученных нами данных, действительно, выявлено увеличение удельной площади клазматозных включений в фибробластах кожи больных ревматизмом по сравнению с контролем, что могло бы быть использовано для подтверждения вышеизложенной позиции, исследования по этому вопросу нельзя считать завершенными. Факт же обнаружения вируса в миокарде больных ревматизмом может лишь подтверждать точку зрения о возможных ассоциативных воздействиях вируса и стрептококка на определенных этапах ревматического процесса. Нам представляется, что такими этапами чаще всего являются преморбидный период и ПАФ в МПП. Особенно важным следует признать возможность действия вируса в предактивной фазе МПП, что вызывает смещение равновесия между патогенными факторами и факторами защиты и способствует развитию рецидива Р. Отсюда необходимость не только вовремя диагностировать вирусную инфекцию, но и проводить целенаправленные профилактические и лечебные мероприятия.