Эволюция ревматизма. ЭВОЛЮЦИЯ РЕВМАТИЗМА (ДЛЯ КАФ.). Эволюция ревматизма издательство Саратовского медицинского университета
 Скачать 5.37 Mb.
|
V. Некоторые вопросы реабилитации, диспансеризации, профилактики и лечения ревматизмаВ зависимости от понимания и подхода к рассмотрению основополагающих положений этиологии и механизмов развития ревматизма должны решаться все остальные ворпросы, связанные с заболеванием: профилактики, реабилитации, диспансерного наблюдения и лечения. Принципиальное значение имеет признание ревматизма хронической стрептококковой болезнью, с возможной трансформацией микроба в L- форму и участием вирусной инфекции на различных этапах развития процесса. Стратегия и тактика врача по планированию лечения Р будет строиться по - разному в зависимости от признания Р острым или хроническим заболеванием. И здесь мы еще раз сталкиваемся с проблемой неодинакового подхода к оценке современного состояния вопроса о ревматической лихорадке и ревматических пороках сердца. Дело не в том, что термин “ревматизм” “вышел из употребления в международной литературе и публикациях ВОЗ, в которых данное заболевание обозначается как РЛ, а в принципиальном отличии взглядов на РЛ, которая оценивается Комитетом экспертов ВОЗ как острое заболевание, продолжительностью 6 – 12 недель, а “ее хроническое” или “непрерывно-рецидивирующее” течение не рассматривается, т.е. человек признается здоровым (!?). Но если это так, то через 12 недель, то есть с окончанием заболевания либо мы должны прекратить всякие лечебные мероприятия, так как пациент признается здоровым и не рассматривается как “больной ревматизмом в неактивной фазе”, либо должны признать, что процесс на этом не заканчивается, и необходима, как это и рекомендуется в Докладе экспертов ВОЗ, длительная бициллиновая терапия (но имеем ли мы тогда право лечить здорового человека, вводить ему в течение пяти лет далеко не безобидный лекарственный препарат? Ведь после острой пневмонии, если она действительно закончилась выздоровлением, никто не рекомендует введение бициллина!). Для того чтобы иметь на это хотя бы моральное право, мы должны быть убеждены, что человек продолжает болеть, и для профилактики возможного рецидива РЛ, “риск развития которого не исчезает даже после трансплантации клапанов”, необходима бициллинмедикаментозная профилактика. Pope R.M. (1990) свидетельствует, что “РЛ длится 1-3-6 месяцев. Рецидивы возможны в случаях преждевременного прекращения лечения ( но когда его нужно прекращать?), а также у пациентов, имевших кардит во время первой атаки”. А так как кардит даже “ в период последней вспышки в США встречался в 75-90 % случаев “, то следует ожидать, что практически у всех перенесших РЛ может быть рецидив. Но если мы признаем риск развития рецидива заболевания, а “рецидив” является одной из главных закономерностей хронического процесса (ремиссия – рецидив – ремиссия), то мы должны признать, что РЛ – есть хроническое заболевание, с доказанной персистенцией стрептококка, и именно поэтому больные, перенесшие РЛ, действительно нуждаются в профилактическом круглогодичном введении бициллина. Это не значит, что введение бициллина гарантирует на 100%, что рецидива Р. не будет, потому что полностью проблема Р. и его рецидивов не решена и существует еще масса вопросов, остающихся без ответов. Однако в настоящее время, видимо, надо твердо заявить, что в угоду или в “пользу унификации терминологии” нельзя пренебрегать принципиальными положениями, разработанными крупнейшими отечественными ревматологами, которые посвятили исследованиям всю свою жизнь, и правильность взглядов которых подтверждена теорией и практикой. Кроме того, в последние годы при решении проблем реабилитации, профилактики и лечения придается большое значение рассмотрению вопросов, связанных с оценкой качества жизни пациентов (КЖ). Под последней понимается “интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии.” В современной литературе, особенно зарубежных авторов, наибольшее распространение получило значение такого термина как “качество жизни, связанное со здоровьем” (M.C. Salk et all.,1992; B.Spilker, 1996). По сути, ни одно крупное исследование не может считаться законченным, если не дана оценка состояния пациента или группы пациентов с позиции КЖ. Только сочетанное заключение врача, выполненное со строгих медицинских позиций, и субъективное восприятие собственного состояния, сообщенное самим больным, может в полной мере дать объективную оценку состояния здоровья пациента. Отсюда понятна значимость получения врачом информации о КЖ при оценке результатов как реабилитационных и собственно лечебных, так и профилактических мероприятий. Постоянное внимание врача к КЖ больного позволяет вовремя проводить коррекцию во взаимодействующей диаде врач-больной, добиваясь согласия по всем вопросам (комплаентность), так необходимого для успешного лечения. Следует отметить, что для врачей российской медицины всегда имело огромное значение (и это занимало центральное место в процессе обучения и воспитания) установление полного взаимопонимания между врачом и пациентом, что невозможно без учета КЖ последнего, но исследования по изучению КЖ, с применением специальных методик и инструментов оценки, стали появляться в нашей стране относительно недавно, как, впрочем, и во всем мире, лишь в последние годы, хотя к “ настоящему времени имеется уже более 10 тысяч публикаций по оценке КЖ в различных разделах медицины” (Новик А.А. с соавт., 2000). В связи с вышеизложенным понятно, что к началу выполнения наших исследований по изучению МПП, вопрос о специальном исследовании КЖ не стоял, но косвенно в процессе наблюдения за больными, условиями работы на предприятии и бытом, по результатам ответов на вопросы анкет можно было сделать и делались определенные выводы, которые учитывались при составлении индивидуальных и групповых программ лечебных и реабилитационных мероприятий, в частности, по улучшению условий труда, переводу работника из холодных, сырых помещений, на сокращенный рабочий день, исключению ночных смен и других. В то же время, при исследовании КЖ не следует забывать, что хотя субъективные выражения проявлений болезни объективны, оценка их всегда должна оставаться за врачом, который обязан провести строгое сопоставление и сравнение с полученным материалом физикального и инструментального (“объективных”) обследований, устанавливая их соответствие (или несоответствие), что далее имеет значение при определении выводов и медицинских заключений. Именно с этих позиций нами и проводилась оценка состояния жизни и здоровья больных в МПП ревматизма, составлялись индивидуальные и групповые программы реабилитационных, профилактических и лечебных мероприятий. Основные сложности, с которыми сталкивается практический врач или ревматолог, как нами уже было отмечено, связаны с вопросами дальнейшего наблюдения за больными, выбывшими из стационара. Ревматолог должен точно знать, в чем конкретно заключается содержание их работы по диспансеризации, чтобы она не превратилась в фикцию и формальность. Прежде всего, как нам представляется, необходимо, чтобы в группе больных, подлежащих наблюдению, было выделено несколько подгрупп: подгруппа больных, перенесших типичную ОРЛ. Согласно рекомендациям ВОЗ, такие больные должны после стационарного лечения наблюдаться в течение пяти лет. В дальнейшем они не считаются больными Р и не требуют наблюдения, но в течение пяти лет им все же рекомендуется введение круглогодично, каждые три недели, бициллина-5. Принимая эти общие положения, хотелось бы подчеркнуть, что в зависимости от определения характера инфекта в этот период (неизмененный -гемолитический стрептококк, L-форма стрептококка или вирусы Коксаки или простого герпеса в количествах, превышающих значения “микроэкологии крови”) и состояния систем антибактериальной и антивирусной защиты необходимы соответствующие мероприятия, корригирующие выявленные изменения. Чаще всего на практике приходится либо проводить иммуномодулирующую терапию, либо серотерапию иммуноглобулином нормальным человеческим, “противококсачным или противогерпетическим” иммуноглобулином и другими по определенным схемам (Кац Я.А., 1990; 1995;1999); вторая подгруппа больных Р должна включать пациентов после повторных атак, с пороками сердца, повреждениями других органов или ФСО, лечение которых проводилось в стационарных или в амбулаторных условиях. Как правило, у таких больных имеются признаки недостаточности кровообращения, и задача ревматолога заключается не только в проведении мероприятий по профилактике возможной активации Р, но и в лечении недостаточности кровообращения или других осложнений ревматического процесса; в третью подгруппу входят больные с маломанифестной формой ревматизма, когда точность диагностики вызывает у врача сомнения; когда проявления заболевания минимальны; когда необходимо провести дифференциальную диагностику, выделив больных с ПРФ или ПАФ МПП. В эту же подгруппу относят больных с ИМФ МПП, так как она, как правило, малочисленна. Для разграничения и выделения подгрупп используют критерии диагностики разных фаз МПП, указанных выше; отдельную подгруппу составляют так называемые “угрожаемые” по Р. В эту подгруппу объединяют часто болеющих простудными заболеваниями, тонзиллитами и фарингитами. Однако составление различных групп наблюдения возможно при грамотно организованном учете всех больных Р, находящихся на врачебном участке или данном производстве. В то же время, как показал наш опыт, списки больных Р, находящихся на учете в здравпунктах и МСЧ предприятий далеко не всегда соответствуют истинному количеству имеющихся на предприятии больных. Именно поэтому, приступая к составлению плана профилактических или реабилитационных мероприятий, рекомендуется провести работу по активному выявлению больных Р. среди рабочих и служащих производства. Подобная работа была выполнена автором на одном из крупных предприятий г.Саратова в 1985-1990 г.г. В 1971г. были опубликованы рекомендации Всемирной Ассамблеи Здравоохранения, в соответствии с которыми, все массовые медицинские обследования группируюся следующим образом: эпидемиологические исследования, задачей которых является получение информации о состоянии здоровья определенной популяции, что может быть осуществлено при обследовании выборочной группы из данной популяции; эпидемиологический надзор за болезнями, в задачу которого входит оценка изменений, происходящих в состоянии здоровья популяции, с тем чтобы определить проблемы, требующие принятия немедленных мер для составления долгосрочного эпидемиологического прогноза; - cкрининг, направленный на выявление латентных и нераспознанных случаев заболеваний среди населения (Thorner R.M., Remein Q.R., 1981). Исходя из этих положений можно констатировать, что наше исследование, как это будет показано, должно было ответить на вопросы, входящие в задачи, стоящие при массовых медицинских обследованиях групп, составленных согласно рекомендациям Всемирной Ассамблеи Здравоохранения. При этом можно было применить разные методы. Либо использовать автоматизированные системы для многофазного обследованния типа Кайзер и Тосиба (M.F.Collen, 1974; T. Kobajashietal, 1974), либо предварительно провести анкетирование, с последующей обработкой через 3-5 дней на ЭВМ. Нами была применена вторая, но видоизмененная система, когда анализ анкетирования был проведен не только групповой, но и индивидуальный, экспертом, с особой тщательностью и учетом различных нюансов, которые не всегда могут быть запрограммированы. Основной целью работы по активному выявлению больных в условиях производства на первом этапе было, конечно, определение истинного количества больных и, по возможности, осуществление основного принципа диспансеризации групп населения – доклинического распознавания заболевания или его рецидива с использованием автоматизированной системы скрининга. Однако по техническим причинам полностью автоматизировать скрининг нам не удалось. Поэтому была принята описанная выше видоизмененная программа, при которой использование ЭВМ проводилось лишь на последнем этапе. Другими словами, технологическая информационная система была применена только для решения задач автоматизации анализа результатов клинико-лабораторных исследований. Однако основные требования, предъявляемые к скринирующим системам, – надежность и быстрота получения результатов - были выполнены. Учитывались: польза, безопасность, простота, стоимость, специфичность, чувствительность и потенциальный вред проводимой работы. Причем, последнее было полностью исключено. Кроме того, мы отдавали себе отчет в том, что многие рутинные методы исследований таким требованиям не отвечают, в связи с чем им предшествовало выявление клинических признаков и факторов риска, а затем целенаправленное использование дополнительных методов исследования, что в конечном итоге способствовало оптимизации всей системы диспансеризации больных Р. Применение основных положений детерминистской логики при составлении системы анкетного скрининга, позволило решить задачи выбора методов обследования и определить (сформировать) группы особого риска. После определения меры ценности признаков и проведения соответствующей обработки данных стало ясно, что для распознавания фаз МПП может быть применен табличный метод ( приложение, табл.19). Системный подход и системный анализ позволили выявить и понять направленность эволюционных процессов при Р, при этом оценить не только характер и степень поражения органов и звеньев ФСО, но и определить подходы к оптимизации лечебных и профилактических мероприятий. Разработаны программы согласно этапам обследования: на догоспитальном этапе и на этапе верификации диагноза в стационаре. На основе полученных результатов составлялись характеристики общесоматического статуса как для угрожаемых, так и больных Р с ММФ и в разных фазах МПП с последующей разработкой индивидуальных планов профилактики и терапии. Как уже отмечалось, обследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе после ознакомления с условиями производства была составлена анкета для активного выявления больных Р. (приложение, табл. 21). К сожалению, унифицированных методов как оценки качества анкет, так и обработки результатов анкетирования на ЭВМ не существует, что затрудняет сравнение результатов исследований разных авторов. Разрабатывая методику оценки эффективности анкетирования (в соавторстве с И.Д.Кузовой), одной из подзадач являлось получение достоверных показателей и оценка качества составленной нами анкеты (приложение, табл. 21), для чего необходимо было определить значимость каждого входящего в нее вопроса, что можно было сделать применяя метод дискриминантного анализа. Причем, важно было выяснить, действительно ли по данной анкете можно выявить группу больных или угрожаемых по Р и с какой вероятностью ошибки. Для этого, в начале анализа все анкетированные были разделены на две группы: больные Р (50 человек) с верифицированным (ранее или при настоящем исследовании) диагнозом в клинике, и группа условно здоровых (1500 рабочих и служащих предприятия), среди которых ставилась задача выявить больных Р, по той или иной причине не находящихся на учете или не знающих о своем заболевании (приложение, табл. 20) Обработка материала проводилась по разработанной программе (Кузовая И.Д.), суть которой сводилась к следующему. После проведенной дискриминации (разделения на группы) была получена дискриминантная функция (ДФ), с помощью которой каждый пациент относился к той или иной группе. Геометрически дискриминантная функция представляла собой гиперплоскость, четко разделяющую две группы. Математически ДФ записывалась как линейная зависимость от всех вопросов анкеты: х = 1 (вопрос первый) +…+12 (вопрос двенадцатый). В дальнейшем ДФ могла быть использована для отнесения того или иного пациента к одной из двух групп. Результаты ДФ проверялись по нескольким критериям: Дистат – статистическое расстояние между группами (должно быть >1). В нашем случае >6 (!). Статистика Уилкса – оценка достоверности результатов (менее 0,5). В нашем случае <0,1 , что подтверждает хорошее разделение между группами. Значение Х2 оказалось 33 при числе степеней свободы n = 4, что соответствует уровню значимости 0,000001. При сравнении с табличным уровнем значимости (0,1) выявляется достоверное разделение между группами. Таким образом, можно утверждать, что применение дискриминантного анализа, с точностью до 95% выявляет значимое различие между двумя группами, что позволяет рекомендовать как разработанную анкету для активного выявления больных ревматизмом в условиях производства, так и применение указанного метода анализа анкетирования на ЭВМ. Анкета была распространена среди 1500 человек. По разработанной системе анализа анкет было выделено несколько групп: больные Р. с установленным ранее диагнозом и находящиеся (или не находящиеся ) под наблюдением в МСЧ завода или по месту жительства; 2) группа лиц, имеющих большое число признаков (>5) или определенные их сочетания, свидетельствующих о большой вероятности наличия Р.; 3) группа “угрожаемых”, куда вошли лица, часто болеющие фарингитами, хроническими тонзиллитами, врожденными пороками сердца, из семей, неблагополучных по Р., и т.д. На втором этапе лица из выделенных групп были осмотрены ревматологом, после чего часть больных для верификации диагноза была направлена в клинику. После проведенного обследования (программа обследования описана в главе I) были составлены окончательные группы больных, подлежащих диспансерному наблюдению. Причем, для каждого больного составлялся индивидуальный план реабилитационных или профилактических мероприятий, исходя из фазы МПП, наличия или отсутствия осложнений Р. В соответствии с рекомендациями ВОЗ при планировании профилактических мероприятий необходимо предусмотреть проведение двух самостоятельных этапов (стадий): первичного, включающего радикальное лечение острых стрептококковых инфекций и их осложнений, а также профилактику бактериального эндокардита. Мероприятия второго этапа направлены на предупреждение рецидивов и “прогрессирования ревматизма у лиц, уже его перенесших” (Кузнецова С.М. с соавт., 1996). Последняя формулировка вызывает вопросы, в частности, о каком прогрессировании заболевания может идти речь, если оно “перенесено”. Так или иначе, но для первичной и вторичной профилактики в рекомендациях ВОЗ и Института ревматологии АМН РФ использование антибиотиков пенициллинового ряда и прежде всего пролонгированных бензилпенициллинов (бициллин, экстенциллин, ретерпен) стоит на первом месте, так как - гемолитический стрептококк гр. А продолжает оставаться чувствительным к препаратам этой группы. В качестве альтернативных средств называются макролиды и, прежде всего, эритромицин, как наиболее доступный препарат. В то же время имеются данные, что в России отмечается 13–17% - ная резистентность -гемолитического стрептококка группы А к макролидам, при этом “распространение получил М-фенотип резистентности”. (Насонова В.А. с соавт., 1999). Однако, расширение арсенала возбудителей, сочетание воздействия на организм стрептококка и вируса, наличие L- форм стрептококка и multidrag eflux sistem (системы удаления лекарственных веществ), изменение чувствительности стрептококка к антибиотикам и реакций макроорганизма на антибиотические средства делают необходимым тщательную коррекцию начальной эмпирически назначенной антибактериальной терапии. Интересно, что Timon C., с соавт. (1990) при изучении инфицированности поверхностной и глубокой микрофлоры миндалин при тонзиллите установил наличие - гемолитического стрептококка гр. А,С,D у каждого пятого больного поверхностной части и у каждого третьего больного – глубокой, причем 74% микроорганизмов, выделенных из глубоких слоев миндалин, являлись продуцентами -лактамаз, инактивирующих большинство антибиотиков пенициллинового ряда. В то же время амоксициллин продолжает оставаться препаратом выбора при лечении острых стрептококковых тонззиллитов, фарингитов и ангин, а в случае развития ОРЛ рекомендуется вводить бензилпенициллин до 5 млн в сутки в течение двух недель с последующим переходом на пролонгированные формы пенициллина. Группа экспертов ВОЗ (исследовательская группа) предлагает использовать дюрантный пенициллин (бициллин) для лечения стрептококковых фарингитов по 1 млн 200 тыс. ед в/м. В случае хронической очаговой А-стрептококковой инфекции ( рецидивирующего фарингита или тонзиллита ) наиболее рациональным является применение макролидов (эритромицин, сумамед или азитромицин, кларитромицин, рокситромицин). Эти препараты обладают не только антистрептококковой активностью, но и имеют ряд других преимуществ. Наиболее доступным из макролидов остается эритромицин, который назначается по 250 тыс. ед. 4 раза в день, 10 дней, перед едой. Однако последнее время появились данные о нарастании устойчивости А-стрептококков к эритромицину, и, кроме того, довольно часто его прием сопровождается выраженными расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, жидким стулом и т.д. Значительно меньше побочных действий имеют все другие перчисленные макролиды, а возможность их назначений на более короткий срок (5-7 дней) и однократный прием в сутки, при значительно большей активности, возможность применения при непереносимости -лактамных антибиотиков и при внутриклеточной локализации стрептококка делают макролиды препаратами, заслуживающими самого серьезного внимания. Полноценный эффект антибактериальной терапии, но не полной санации (!), может быть получен при применении препаратов с антилактамазным действием – амоксициллин-клавуланат и ампициллин-сульбактам, которые, вызывая ингибицию -лактамаз, защищают антибиотик от гидролиза, вызывая бактерицидный эффект. Имеющиеся в настоящее время цефалоспорины IY поколения (цефалексин, цефаклор, цефаксим) не уступают по интенсивности антистрептоккокового действия, причем тоже при 5-дневном курсе лечения. В то же время рекомендовать 5 - и 10 –дневные курсы лечения следует осторожно, так как все должно решаться у постели конкретного больного, помня о том, что ”универсальной схемы, обеспечивающей 100% - ную элиминацию стрептококка из носоглотки, в мировой практике не имеется”. Реабилитация больных нами рассматривалась как продолжение активного лечения, с выбором средств терапии в зависимости от результатов обследования ФСО и, прежде всего, характера и степени инфицирования, состояния противоинфекционной защиты. Наряду с целенаправленным воздействием на систему антибактериальной или противовирусной защиты продолжалась терапия антиревматическими средствами, включая НПВС, делагил или плаквенил, а при необходимости и антибактериальные средства. Особое место в реабилитационных и профилактических мероприятиях отводилось иммунореабилитации с помощью иммуноглобулина нормального человеческого (ИГНЧ). Назначение иммуноглобулина больным Р в качестве лечебного препарата имеет сравнительно недавнюю историю. Видимо, впервые гомологичный иммуноглобулин был применен при хронических вариантах течения Р в клиниках Свердловского медицинского института О.И.Ясаковой и соавт. (1976), А.М Ховановой с соавт. (1976), Н.С.Порошиной с соавт. (1978). Вначале эффективность такого лечения связывалась с иммуномодулирующими свойствами белков плазмы и самих иммуноглобулиновых молекул. В настоящее время известно, что иммуноглобулин оказывает разнообразное действие на разные звенья иммунной системы. В частности, при аутоиммунных процессах он оказывает защищающее действие соединительнотканных структур от противотканевых антител, вызывает активацию естественных киллеров, ведет к элиминации вирусной и бактериальной инфекции, блокирует чрезмерную активность ретикулоэндотелиальной системы, влияет на взаимоотношения между идиотип-антиидиотипами, на Fc - рецепторы, нормализует регуляцию выработки антинейтрофильных антител, антиидиотипической активности к фактору YIII, угнетает функцию В-лимфоцитов, ингибирует активность С3, снижает секрецию цитокинов и т.д. Для обоснования показаний к назначению иммуноглобулина были важны данные, полученные Н.С.Прошиной и З.В.Горбуновой, об инактивирующем действии иммуноглобулина на антигены стрептококка и возможность предупреждать образование крупномолекулярных иммунных комплексов, а также результаты исследования Schwenk et Bаenkler (1979), показавших способность уменьшать образование или полностью удалять из организма иммунные комплексы. Углубление знаний о механизме действия ИГНЧ и механизмов развития заболевания, в частности, функциональной системы иммунной защиты (ФСИЗ), позволило сформулировать целенаправленные показания при Р в разных фазах МПП. Прежде всего, нас интересовала возможность применения ИГНЧ, имеющегося в продаже, в ПРФ и ПАФ , так как было показано, что именно в этих фазах МПП имеются патологические сдвиги в иммунной защите. Исследование проводилось у 45 больных в ПРФ и 30 больных в ПАФ МПП до и через 10 дней после последней инъекции иммуноглобулина нормального человеческого (ИГНЧ) (по 3,0 мл внутримышечно через день, N5). Изучалось состояние иммунного статуса по общепринятой методике. Оценка индивидуальных результатов терапии проводилась по комплексу субъективных и объективных (состоянию основных функциональных систем) показателей и характеризовалась как значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение. Кроме того, в случае положительного эффекта, оценивалось количество рецидивов Р у больных на протяжении 12 месяцев по сравнению с группой (50 чел), аналогичной по основным параметрам сравнения, но не получавшей ИГНЧ. Результаты проведенного исследования с убедительностью показали, что отечественный ИГНЧ при внутримышечном введении по указанной методике оказывает выраженный положительный клинический эффект: у всех без исключения больных отмечалось улучшение (20 чел.) или значительное улучшение (55 чел.) субъективных показателей. Установлена достоверная корреляционная связь между уменьшением антигенемии Strept. и результатом иммуноглобулиновой терапии. При наблюдении за больными в течение 12 месяцев ни у одного из леченных больных ИГНЧ не было рецидива заболевания. Особо следует обратить внимание на отсутствие нежелательных эффектов при введении ИГНЧ, ни у одного из больных не было никаких побочных действий. Забегая вперед, отметим , что и при дальнейшем применении ИГНЧ более чем у 300 больных ни разу не зафиксированы нежелательные реакции. Достаточно показательным является ретроспективное сопоставление групп больных Р в МПП, находящихся под нашим наблюдением и леченных ИГНЧ, в случае развития и во- время диагностированной у них предактивной фазы МПП, с тождественной по составу, количеству и основным клиническим показателям контрольной группой больных обычного диспансерного учета, находящихся у ревматолога одной из крупных районных поликлиник г. Саратова и получающих стандартную, используемую для профилактики рецидивов бициллин-медикаментозную терапию. Если в нашей группе на протяжении 12 месяцев не зарегистрировано ни одного случая активации Р, то в контрольной группе АФ отмечена у 7 из 75 больных, что составило 9,3%. Ретроспективный анализ показал, что ни в одном из случаев обострения Р предактивная фаза не была диагностирована, причем даже не в связи с незнаниями врача критериев диагностики ПАФ, а прежде всего потому, что больные обращались за медицинской помощью уже при развившемся рецидиве. Отсюда понятно, насколько важно проводить обучение больных знаниям первых предвестников грядущего рецидива и начинать своевременное лечение с включением в терапию ИГНЧ. Причем, следует еще раз подчеркнуть, что приведенные данные об эффективности наблюдения и терапии, были получены после ретроспективного анализа, при сопоставлени со случайной, но тождественной по параметрам группой больных, в случайно выбранной поликлинике. Рассматривая вопросы базисной терапии Р, следует остановиться на применении антималярийных препаратов – делагила (хлорохин) и плаквенила (гидроксихлорохин). В последние годы у этих препаратов, кроме широко известного тормозящего влияния на клетки иммунной защиты, был открыт ряд других клинически значимых эффектов: иммуномодулирующий, фотопротективный, антиоксидантный, противовоспалительный, антимикробный, антиагрегатный, гепатопротекторный, аналгетический, антипролиферативный, гипогликемический, воздействие на синтез цитокинов и способность стабилизировать мембраны лизосом и др.(Насонов Е.Л.,1996; Zamora J., Beck W.,1986; Hurot N.P. et all.,1986; Fox K.I., Kang H.O.,1993). Первыми исследователями, предложившими применять антималярийные препараты при ревматизме, являются отечественные ученые Т.И. Бибикова и Я. А. Сигидин (1960). Причем, они подчеркивали значимость их применения именно при “хронических (затяжных и непрерывно-рецидивирующих) формах ревматизма”. Авторы считали, что учащение хронических форм ревматизма в определенной степени можно объяснить интенсивным применением лекарственных средств с “очевидным усилением антигенной стимуляции их лимфоидной системы”, развитием ”автономных клонов иммунокомпетентных клеток” лимфоидной системы и аутоиммунных реакций в связи с соматическими мутациями. Исходя из этих соображений, авторы и предложили для длительного тормозящего влияния на клетки иммунокомпетентной системы применение хинолиновых препаратов. При длительном назначении этих препаратов больным с хронической формой ревматизма им “удалось полностью устранить активность у ¾ больных”. Подтверждение положительного эффекта было сделано на основе анализа как клинической (устранение симптомов ревмокардита, нормализация терморегуляции и лабораторных показателей), так и морфологической картины подавления воспалительного процесса, выявленной при гистологическом исследовании биопсированных ушек сердца. Действие делагила близко иммунодепрессивному эффекту глюкокортикоидов (Л.Е. Бродов и др., 1969; С.Д. Подымова, 1976), а гомологичный гамма-глобулин содержит в достаточно высоком титре антистрептококковые антитела, что служит достаточным основанием для применения его при стрептококковых инфекциях, особенно в случаях несовершенства или недостаточности антительного ответа. Учитывая вышеизложенное, была принята тактика сочетанного применения делагила и ИГНЧ в процессе лечения больных Р в МПП. Особенно это касалось фаз ПРФ и ПАФ. При сопоставлении групп больных Р в МПП в ПАФ, лечившихся ИГНЧ и делагилом, с аналогичной по составу и основным клиническим показателям контрольной группой больных, получавших обычную антиревматическую терапию, было обнаружено, что в группе сравнения при развитии предактивной фазы МПП переход в активную произошел во всех случаях, тогда как в первом случае ни у одного больного не развился рецидив. Учитывая результат ранее описанного исследования с изолированным эффективным применением ИГНЧ, положительное действие делагила при их сочетанном применении трудно отнести однозначно к действию именно делагила. Однако, следует признать совершенно бесспорным факт, что делагил, по крайей мере, не ухудшает действие ИГНЧ, а с учетом вышеприведенных данных, полученных другими исследователями, может быть рекомендован для сочетанного с ИГНЧ применения. Проведение сопоставления временной нетрудоспособности групп больных, находящихся под нашим наблюдением и получавших лечение по полной программе с группой больных, наблюдение и лечение которых проводились традиционными методами, показало, что в первой группе из 70 работающих больных 68 человек ни разу в течение года не пользовались больничными листами, тогда как во второй, аналогичной по численности и основным параметрам, пребывание на больничном листе продолжало оставаться частым в связи с различными интеркуррентными инфекционными заболеваниями. Многолетнее наблюдение за больными, которым осуществлялись диспансеризация и профилактика рецидивов по описанной методике, позволяет предложить основные показания и общую схему ее проведения. Нам представляется безусловно необходимым применение ИГНЧ больным в ПАФ при нарастании стрептококковой антигенемии даже, если антительный ответ соответствует титру АГ, причем важным является сам факт нарастания титра стрептококкового АГ, несмотря на “благополучное” общее состояние, так как чаще всего нарастание антигенемии опережает клиническое ухудшение. Мы полагаем, кроме того, обоснованным применение ИГНЧ (совместно с делагилом) в пострецидивной фазе МПП для перевода больного в ИМФ, а затем при продолжающемся приеме делагила ИГНЧ вводится через каждые 10 дней в течение 2 месяцев; в последующем- только в осенне-весенние месяцы, предэпидемические и эпидемические периоды по гриппу, при наличии вспышки какой-либо стрептококковой инфекции (тонзиллит, фарингит, ангина ит.д.). Доза ИГНЧ вариабельна, рассчитывается индивидуально для каждого больного с учетом выраженности антигенемии, характера антительного ответа, изменений клиники и т.д., но обычно для поддерживающей терапии достаточной дозой является 3,0 – 6,0 мл внутримышечно. Пролонгированная иммуноглобулиновая терапия в сочетании с делагилом (плаквенилом), после достижения полной ремиссии проводимая по указанной схеме, позволяет удерживать истинно межприступную фазу МПП в течение длительного времени. Таким образом, основные принципы лечения больных ревматизмом можно сформулировать следующим образом: индивидуальный подход при выборе наиболее эффективных и рациональных методов терапии с учетом формы и фазы заболевания, наличия очаговой инфекции, степени активности процесса (выраженности действия патогенных и состояния саногенных факторов, количества органов и ФСО, вовлеченных в процесс), совершенной или несовершенной компенсации, определяющих характер клинических проявлений, конституциональных особенностей, предшествующей терапии и характера ответа организма на лечение; соблюдение алгоритма воздействий и строгой последовательности применения комплекса выбранной программы терапии); своевременное назначение и контролируемое выполнение базовой терапии; этапность, длительность и непрерывность лечения со своевременным контролем и коррекцией; каждый этап болезни требует целенаправленных воздействий для его прерывания; тщательный контроль за эффективностью и критериями безопасности проводимой терапии с учетом параметров “стоимость-эффект”. |