Эволюция ревматизма. ЭВОЛЮЦИЯ РЕВМАТИЗМА (ДЛЯ КАФ.). Эволюция ревматизма издательство Саратовского медицинского университета

• Название: Эволюция ревматизма издательство Саратовского медицинского университета
• Анкор: Эволюция ревматизма
• Дата: 02.03.2023
• Размер: 5.37 Mb.
• Имя файла: ЭВОЛЮЦИЯ РЕВМАТИЗМА (ДЛЯ КАФ.).doc
• Тип: Документы; #964174
• страница: 8 из 20

VI. МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД РЕВМАТИЗМА

Уменьшение заболеваемости ревматизмом, особенно после начала применения антибиотиков, привело в конце 70-х годов XX в. к значительному ослаблению внимания и к свертыванию многих как практических, так и научных работ по проблемам Р. В то же время проведенный в последние годы анализ показателей, характеризующих различные группы ревматических заболеваний и, в частности ревматизм, показал не только их неоднородность, но и значительную вариабельность как по болезненности, так и по заболеваемости. Интересно, что согласно существующей классификации в статистических отчетах, активный ревматизм и хронические ревматические болезни сердца (РПС) распределены по разделам, в каждом из которых рассматриваются болезненность и заболеваемость, хотя трудно себе представить наличие заболеваемости и болезнености РПС изолированно от активного ревматизма, так как больные с РПС обращаются к ревматологу именно тогда, когда имеет место активация процесса или прогрессирование недостаточности кровообращения, причиной которых чаще всего является активация ревматизма. С другой стороны, под хроническими ревматическими болезнями сердца можно понимать и “поражение сердца при других ревматических заболеваниях, кроме ревматизма: СКВ, ССД и т.д.”, которые как самостоятельные нозологии рассматриваются отдельно, а поражение сердца при них - как одно из проявлений органопатотопографии. Отсутствие четкости в определениях и терминологии порождает неточности и в статистических исследованиях, и все же при изучении болезненности и заболеваемости ревматизмом было выявлено, что наряду с тенденцией к снижению заболеваемости активным ревматизмом, отмечаемой в различных регионах России, в Саратовской области, начиная с 1996 г., напротив, отмечена четкая тенденция к увеличению заболеваемости активным ревматизмом с 0,02 до 0,05, т.е. в 2,5 раза (приложение, табл. 5). Аналогичные изменения отмечены в Саратовской области и в отношении болезненности и заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца. Если в течение последних пяти лет отмечена четкая тенденция уменьшения болезненности хроническими ревматическими болезнями сердца (хроническими пороками сердца) с 3,6 до 2,95, т.е. на 18%, то одновременно за этот же период фиксируется некоторый рост заболеваемости пороками сердца (с 0,05 до 0,07 cоответственно). Отмеченные факты могут быть объяснены несвоевременным распознаванием активного ревматизма, а отсюда и поздней диагностикой пороков сердца. Запаздалое выявление активного ревматизма во многом связано с его атипичным течением, критерии диагностики которого мало знакомы врачам, привыкшим ориентироваться на критерии Джонса-Нестерова, которые в случае ММФ или МПП встречаются достаточно редко (приложение, табл.23). Отсюда понятна значимость критериев диагностики ММФР, которые бы соответствовали измененной клинике современного ревматизма. При этом, естественно, должны быть учтены все факторы, определяющие как повреждение, так и защиту.

При характеристике межприступного периода как бы само собой разумеющимся, является положение о том, что болезнь находится в неактивной фазе. Но здесь мы сталкиваемся с удивительным фактом: несмотря на огромную значимость понятия "активность", до сих пор общепринятого определения ее не существует. Многие считают, что "активность" процесса следует рассматривать как "потенциально обратимое поражение различных органов и систем" ( Ziang M.H., Stern S. et all., 1988 ), “что делает возможным определить характер и необходимость индивидуализированной терапии”( Hay E., Gordon C.et all., 1993 ). Нам представляется крайне важным рассматривать активность процесса как суммарный показатель текущего процесса, куда бы входили как обязательные компоненты активность этиологического и патогенных факторов при той или иной степени защиты и компенсации повреждений. С этих позиций МПП мы склонны рассматривать как определенный промежуток времени, когда активность процесса продолжается, однако в условиях более или менее равновесного состояния между патогенными и антипатогенными факторами при той или иной степени компенсации повреждений органов и систем. Предлагаемый подход к определению активности болезни и межприступного периода направляет деятельность врача на поиск повреждающих агентов, оценку характера и интенсивность их действия в условиях конкретных показателей антипатогенного и состояния внутри и межсистемной компенсации основных функциональных систем организма. Другими словами, чтобы оценить степень активности процесса, необходимы системный подход и системный анализ основных параметров болезни, характеризующих этиологию, патогенез и клинику при учете терапевтических мероприятий лекарственного и нелекарственного характера. С этих позиций "течение" заболевания рассматривается как изменение вышеназванных параметров болезни за определенный отрезок времени. "Тяжесть" же заболевания оценивается через характер, число и степень повреждений органов и тканей при наличии адекватных или неадекватных реакций, определенной активности процесса, совершенной или несовершенной компенсации повреждений. Применимо к МПП в каждый конкретный отрезок времени для характеристики процесса необходимо получить представление о степени и характере инфицированности стрептококком ( или его L-форм ), состоянии САБЗ и детоксикации, выраженности и характере поражения органов, ФСО и степени их компенсации. Может возникнуть вопрос: почему МПР следует считать эволюционной формой классического течения Р., а не просто одним из этапов хронически текущего заболевания. Следует признать, что здесь нет никакого противоречия, потому что всякая эволюция заболевания - это, безусловно, определенный этап его развития, особенно когда речь идет о хроническом заболевании. Тогда МПП – есть этап эволюции хронического заболевания, но именно в развитии, с определенными особенностями, свойственными каждому индивидууму в отдельности, а при накоплении их, становящимися характерными для всей нозологии на какой-то промежуток времени. Акцент на э в о л ю ц и ю сделан для того и потому, чтобы подчеркнуть динамизм, изменчивость заболевания, в которых изменения касаются всех компонентов и участников процесса, причем на всех этапах его развития и, как результат – формирование определенной эволюционной формы заболевания.

Вариабельность структуры стрептококка, сопровождающаяся изменением его повреждающего потенциала, наличие L-форм и стретококко-вирусных ассоциаций c возможной сменой "лидера" в процессе развития заболевания, привели к формированию гетерогенных форм ревматизма у лиц с генетическими и средовыми факторами риска. Наибольшую частоту в последние десятилетия приобрела форма ревматизма с малыми (иногда "моно") клиническими проявлениями, названная маломанифестной формой (ММФ), что, с нашей точки зрения, должно было бы быть отражено в рабочей классификации ревматизма (Кац Я.А., 1997). Частая изолированность и малая выраженность проявлений кардита, полиартрита или полиартралгий, миалгий или церебральных расстройств и других делают крайне затруднительным диагностику как самого заболевания, так и его активности, а, следовательно, и разграничение с межприступным периодом, который очень часто, особенно в пострецидивной и предактивной фазах, имеет аналогичную ММФ клиническую картину. При этом следует еще раз подчеркнуть, что общепризнанные критерии диагностики касаются ОРЛ, тогда как распознавание МПП продолжает вызывать у практического врача большие сложности. Это обусловлено еще и тем, что отсутствует единое понимание сути МПП, в связи с чем встречаются самые различные его определения. Нам представляется, что под МПП следует понимать такой период болезни, когда, несмотря на продолжающееся течение ревматизма наступает относительное равновесие между действием патогенных факторов и системами защиты, при полной или почти полной компенсации повреждений, что позволяет больным сохранять трудоспособность. Исходя из приведенного определения, становится понятным, что для своевременной диагностики и четкого представления о фазе и характере течения МПП, необходимо целенаправленное исследование для получения информации о наличии и интенсивности воздействия этиологического и патогенных факторов, состоянии систем защиты, характере повреждений органов и функциональных систем, а также степени их компенсации. Эти представления легли в основу проведенного комплексного обследования и длительного наблюдения, начиная с 1979 года, за группой больных ревматизмом в разные периоды болезни. Основной целью исследования стали поиск и разработка таких критериев диагностики, на основе которых можно было бы достаточно точно распознавать ревматизм в разных фазах МПП, а учитывая схожесть клинических проявлений с ММФР, диагностировать его маломанифестные формы, планировать реабилитационные, лечебные и профилактические мероприятия. Наряду с этим необходимо было решить ряд задач, связанных с активным выявлением больных ревматизмом в условиях производства, так как было известно, что реальная заболеваемость и распространенность ревматизма значительно отличались от официальной в связи с несовершенством диагностики и системы учета.

Для решения поставленных задач у 350 больных ревматизмом (фаза заболеваия, количество и пол обследованных – см. приложение, таб.23) после выписки из стационара и затем через 1-2,6 месяцев и далее в весенне - осенние периоды или по мере необходимости (например, в связи с рецидивом) проводилось изучение состояния системы АБЗ, степени и характера инфицированности, показателей работы основных функциональных систем для последующего сравнения с аналогичными показателями, полученными в активной фазе и при дальнейшем течении МПП, что позволило выявить показатели, которые наиболее рано и достоверно изменяются в связи с меняющейся активностью процесса. Зная о чувствительности и специфичности каждого из изучаемых показателей, можно не только их использовать при проведении диагностики соответствующих фаз процесса, но и определять прогностически важные признаки в отношении грядущего рецидива. Длительность наблюдения за больными была различной: от одного года до 17 лет; ряд больных продолжает наблюдаться и по настоящее время. В процессе наблюдения объем клинического исследования несколько менялся в связи с развитием и внедрением новых методов, что позволяло уточнять и детализировать изучаемые вопросы. Объем клинических исследований включал группы контроля и сравнения, исходя из задач и планируемой необходимости.

С самого начала исследования МПП рассматривался как этап болезни, имеющий различную характеристику в зависимости от многих моментов:

• 
  длительности и особенности течения заболевания;
  
• 
  времени, прошедшего от последнего рецидива до момента обследования;
  
• 
  активности этиологического фактора, его характера, степени инфицированности крови;
  
• 
  массивности экзогенной и эндогенной интоксикаций, состояния систем детоксикации;
  
• 
  выраженности повреждений органов и функциональных систем;
  
• 
  возможностей компенсации повреждений за счет внутрисистемных или межсистемных взаимодействий.
  

На первом этапе работы разделение МПП на фазы проводилось с учетом общепринятых критериев активности и времени, прошедшего после последнего рецидива. Были выделены фазы : пострецидивная (ПРФ), истинно межрецидивная (ИМР) и предактивная (ПАФ). Однако вскоре выяснилось, что вышеназванных критериев диагностики разных фаз недостаточно, а в ряде случаев они совершенно неинформативны и не могут быть использованы, в связи с чем был разработан алгоритм обследования, включающий несколько этапов:

• 
  обследование в клинике с применением традиционных методов и общепринятых рекомендаций;
  

• 
  специальные исследования, проводимые по полной программе:
  

• 
  посевы крови, внутрикожные пробы с антигеном стрептококка, иммунолюминесцентная микроскопия крови для оценки степени инфицированности;
  
• 
  анализ отпечатков с органов, полученных после аутопсии или во время операций комиссуротомий;
  
• 
  исследование биоптатов сердца с помощью электронного микроскопа;
  
• 
  изучение выраженности эндогенной и экзогенной интоксикации по уровню средних молекул сыворотки крови, индексу интоксикации по Кальф-Кальфу, уровню ЦИК; изучение состояния систем защиты против инфекций при анализе клеточного и гуморального иммунитета и параметров неспецифической противоинфекционной защиты.
  

Выраженность поражений органов и фукциональных систем оценивалась при физикальном обследовании и с помощью дополнительных методов: ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопии сердца, ЭХО - кардиографии. Кроме того, изучались показатели функциональных систем гемодинамического (ФСГО), кислородного и энергетического обеспечений (ФСЭО). Заключение о состоянии кардиореспираторной системы делалось после анализа суммарных показателей взаимодействия двух систем - ФСГО и ФСКО. У части больных анализировалась реакция функциональных систем организма на энергетическую нагрузку методом степэргометрии по Sheppard (1968), в модификации Н.М. Амосова (1989).

Одной из задач исследования была разработка системы активного выявления больных ревматизмом в условиях производства, что могло бы содействовать получению информации об истинной распространенности ревматизма. Это становилось тем более необходимым, если учесть, что к моменту начала исследования имеющиеся в нашем распоряжении данные о распространенности ревматизма трудно было сопоставить между собой и данными других исследователей "в связи с неодинаковостью объектов изучения и разнообразностью методов исследования" (Павлий П.И., 1989).
Данные, полученные В.А. Насоновой еще в 1980 г. показали, что почти 1/3 лиц, страдающих ревматизмом, не учитываются статистикой и не находятся под наблюдением. В этом же году профессор В.Я.Бобылев отмечал, что заболеваемость ревматизмом в г. Ярославле оказалась в 2 раза выше официальной статистической. Причем, как “ложноположительные, так и ложноотрицательные” данные о заболеваемости Р. зависят не только от особенностей статистического учета в РФ, но в большей степени от несовершенства ревматологической службы, когда больные не имеют возможности даже проконсультироваться у ревматолога и эти случаи остаются в своем большинстве нераспознанными, незарегистрированными и неучтенными”, считает В.А. Насонова с соавт. (1995). В этих условиях, приступая к активному выявлению больных ревматизмом на конкретном производстве, требовалось получение данных об истинном количестве больных, а не только о тех из них, которые официально зарегистрированы в медсанчасти. Точность сведений была совершенно необходима и для разработки, и планирования рациональных методов профилактики, реабилитации и лечения. Наряду с этим, принимались во внимание данные о частых ошибках (от 30 до 42%) в виде гипо - или гипердиагностики (Нестеров А.И., 1973; Кузьмина Н.Н. с соавт., 1991 и др.). Для активного выявления больных ревматизмом в условиях производства и дальнейшего наблюдения за ними была принята система, включающая несколько этапов:

1. 
   анкетный опрос по специально составленной программе (приложение, табл.21);
   
2. 
   анализ анкетных данных и выявление угрожаемых по ревматизму (ГУР);
   
3. 
   физикальное обследование ГУР и выявление среди них больных ревматизмом;
   
4. 
   верификация диагноза ревматизма в условиях клиники;
   
5. 
   проведение реабилитационных мероприятий у больных в пострецидивной фазе МПП ревматизма;
   
6. 
   проведение привентивной терапии в предактивной фазе МПП ревматизма;
   
7. 
   проведение первичной профилактики в ГУР.
   

Анкетному опросу с последующей экспертизой диагностики были подвергнуты 1500 рабочих и служащих производственного объединения "БИНОМ" г. Саратова. На первом этапе исследования после анализа специально разработанных анкет, заполненных обследуемыми, были отобраны лица, нуждающиеся в уточнении диагноза, которое осуществлялось на втором этапе при осмотре их кардиологом (ревматологом). На третьем этапе верификация диагноза и обследование по полной программе проводились в клинике факультетской терапии лечебного факультета СГМУ. Обследование включало как общепринятые клинические, так и специальные методы (микробиологические, иммунологические, биохимические; люминес центную, световую и электронную микроскопию).

Установлено (приложение, табл.20), что лишь в 58% случаев выявленные больные находились на учете у ревматолога и только 10% из них проводилось систематическое профилактическое лечение. В 1,6% случаев обнаружена гипердиагностика ревматизма. В 36% случаев больные либо не знали о своем заболевании, либо, зная, избегали по разным причинам контакта с ревматологом (низкий комплайнс). Из 45 выявленных больных в 22,2% случаях (10 человек) пациенты узнали о своем заболевании впервые.

Таким образом, проведенная работа позволила не только получить истинное представление о заболеваемости ревматизмом на предприятии, но и организовать целенаправленые индивидуальные иммунореабилитационные и профилактичекие мероприяткрытом течении ия, что привело к значительному уменьшению временной нетрудоспособности, частоты рецидивов, а в последующие годы и первичной заболеваемости ревматизмом.