Федеральные клинические рекомендации. Нарушения ритма. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и
 Скачать 6.96 Mb.
|
|
2.2.3.4. Объем обследования. Как и у больных с другими формами ЖТ, для оценки количественных и качественных проявлений желудочковой эктопической активности, всем больным с НПЖТ показано проведение 24-часового ХМ ЭКГ. Пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле могут дать полезную диагностически значимую информацию о влиянии частоты синусового ритма на проявления желудочковой эктопической активности. Внутрисердечное ЭФИ не требуется для постановки диагноза и выполняется лишь как начальный этап радиочастотной катетерной аблации, в тех случаях, когда принимается решение о применении этого метода лечения (см. ниже). Всем больным показано проведение ЭХО КГ с целью оценки размеров полостей сердца и их функции, оценки состояния клапанного аппарата сердца, оценки толщины миокарда, исключения или подтверждения его 95 гипертрофии. В подавляющем большинстве случаев обследование в этом объеме является достаточным. Лишь при наличии клинических признаков артериальной гипертонии, хронической ИБС, первичных заболеваний миокарда или других форм сердечно-сосудистой патологии проводится дополнительное обследование, в соответсвии с существующими рекомендациями. 2.2.4. Полиморфная желудочковая тахикардия. В отличие от мономорфной ЖТ, данная форма характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. При отсутствии патологического удлинения интервала QT, полиморфная ЖТ наиболее часто бывает следствием острой ишемии миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда, а также других форм острого повреждения мышцы сердца. ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ТИПА TORSADE DE POINTES. Полиморфная желудочковая тахикардия типа torsade de pointes (TdP) имеет и другие названия: «пируэт», «двунаправленная-веретенообразная» желудочковая тахикардия, «сердечный балет», «преходящая фибрилляция желудочков». 2.2.4.1. Причины возникновения. Тахикардия типа TdP является главным, специфичным и очень опасным клиническим проявлением синдромов удлиненного интервала QT. Известны врожденные, генетически обусловленные варианты удлинения интервала QT. Подробно они отдельно будут представлены ниже. Приобретенные формы синдрома удлиненного интервала QT могут быть обусловлены целым рядом факторов, приводящих к замедлению процессов реполяризации миокарда желудочков. Поскольку интервал QT является частотно-зависимым показателем, тяжелая брадикардия, связанная с дисфункцией синусового узла, либо с предсердно-желудочковой блокадой, может приводить к патологическому удлинению интервала QT с развитием TdP (рис. 29). Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна). Тяжелые нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, неврогенная анорексия, длительное парентеральное питание и др.), интоксикация фосфорорганическими соединениями, гипотиреоз — известные причины удлинения интервала QT c развитием TdP. Наконец, приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов использования антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических 96 антидепрессантов, эритромицина и многих других лекарственных средств, применяющихся для лечения сердечно-сосудистых и иных заболеваний. Перечень препаратов, удлиняющих интерваал QT представлен в табл. 11. Рис. 29. Рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии типа torsade de pointes на фоне предсердно-желудочковой блокады III степени. Синусовая тахикардия предсердий (зубцы Р с частотой 95–105 в мин.) диссоциирует с ритмом желудочков с частотой 28–35 в мин. Значения интервала Q-T составляют 550–620 мс. Таблица 11. Перечень лекарственных препаратов, вызывающих удлинение интервала QT Российское название Международное название Групповая принадлежность Азитромицин* Azithromycin Антибиотик Аймалин Ajmaline Антиаритмический препарат Алфузозин^ Alfuzosin Альфа1-адреноблокатор Амантадин Amantadine Противовирусный препарат Амиодарон* Amiodarone Антиаритмический препарат Амисульприд Amisulpride Антипсихотический препарат Амитриптилин Amitriptyline Антидепрессант Амоксапин Amoxapine Антидепрессант Амфетамин Amphetamine Стимулятор центральной нервной системы и средство, снижающее аппетит Анагрелид* Anagrelide Противоопухолевый препарат Астемизол* Astemizole Противоаллергический препарат Атазанавир^ Atazanavir Противовирусный препарат Атомоксетин Atomoxetine Адреномиметик (непрямой) Бедаквилин^ Bedaquiline Антибиотик Бепридил* Bepridil Антиангинальное средство Бортезомиб^ Bortezomib Противоопухолевый препарат 97 Босутиниб^ Bosutinib Противоопухолевый препарат Вазопрессин Vasopressin Гормональный препарат Вандетаниб* Vandetanib Противоопухолевый препарат Варденафил^ Vardenafil Средство, применяемое в лечении эректильной дисфункции Вемурафениб^ Vemurafenib Противоопухолевый препарат Венлафаксин^ Venlafaxine Антидепрессант Вернакаланта гидрохлорид Vernakalant hydrochloride Антиаритмический препарат Винпоцетин Vinpocetine Средство, улучшающее мозговое кровообращение Вориконазол^ Voriconazole Противогрибковый препарат Вориностат^ Vorinostat Противоопухолевый препарат Галантамин Galantamine Ингибитор холинэстеразы, применяемый в лечении болезни Альцгеймера Галоперидол* Haloperidol Антипсихотический препарат Галофантрин* Halofantrine Противомалярийное средство Гатифлоксацин^ Gatifloxacin Синтетический противомикробный препарат Гемифлоксацин^ Gemifloxacin Синтетический противомикробный препарат Герпафлоксацин Gerpafloxacin Синтетический противомикробный препарат Гидроксизина гидрохлорид Hydroxyzyne hydrochloride Седативный препарат Гранисетрон^ Granisetron Проиворвотное Дасатиниб^ Dasatinib Противоопухолевый препарат Дезипрамин Desipramine Антидепрессант Дексметилфенидат Dexmethylphenidate Стимулятор центральной нервной системы Декстроамфетамин Dextroamphetamine Стимулятор центральной нервной системы и средство, снижающее аппетит Дигидроартемизин/пиперахин^ Dihydroartemisinin/piperaquine Противомалярийное средство Дизопирамид* Disopyramide Антиаритмический препарат Дифенгидрамин Diphenhydramine Противоаллергический препарат Добутамин Dobutamine Прессорный амин Доксепин Doxepin Антидепрессант Доласетрон^ Dolasetron Проиворвотное Домперидон* Domperidone Проиворвотное Допамин Dopamine Прессорный амин Дофетилид* Dofetilide Антиаритмический препарат Дронедарон* Dronedarone Антиаритмический препарат Дроперидол* Droperidol Антипсихотический препарат Зипрасидон^ Ziprasidone Антипсихотический препарат Ибутилид* Ibutilide Антиаритмический препарат Изопротеренол Isoproterenol Адреномиметик Илоперидон^ Iloperidone Антипсихотический препарат Имипрамин (мелипрамин) Imipramine (melipramine) Антидепрессант Индапамид^ Indapamide Антигипертензивный препарат Исрадипин^ Isradipine Антигипертензивный препарат Итраконазол Itraconazole Противогрибковый препарат Кветиапин^ Quetiapine Антипсихотический препарат 98 Кетоконазол Ketoconazole Противогрибковый препарат Кларитромицин* Clarithromycin Антибиотик Клозапин^ Clozapine Антипсихотический препарат Кломипрамин Clomipramine Антидепрессант Кокаин* Cocaine Местный анестетик Кризотиниб^ Crizotinib Противоопухолевый препарат Лапатиниб^ Lapatinib Противоопухолевый препарат Левалбутерол Levalbuterol Адреномиметик Левометадил* Levomethadyl Опиоидный анальгетик Левофлоксацин^ Levofloxacin Синтетический противомикробный препарат Лиздексамфетамина димесульфат Lisdexamfetamine dimesulphate Стимулятор центральной нервной системы Мезоридазин* Mesoridazine Антипсихотический препарат Метадон* Methadone Опиоидный анальгети Метапротеренол Metaproterenol Адреномиметик Метилфенидат Methylphenidate Стимулятор центральной нервной системы Мидодрин Midodrine Адреномиметик Миртазапин^ Mirtazapine Антидепрессант Моксифлоксацин* Moxifloxacin Синтетический противомикробный препарат Моэксиприл/гидрохлортиазид^ Moexipril/Hydrochlorothiazide Антигипертензивный препарат Мышьяка триоксид* Arsenic trioxide Противоопухолевый препарат Нибентан* Nibentanum Антиаритмический препарат Никардипин^ Nicardipine Антигипертензивный препарат Нилотиниб^ Nilotinib Противоопухолевый препарат Ниферидил* Niferidile Антиаритмический препарат Нортриптилин Nortriptyline Антидепрессант Норфлоксацин^ Norfloxacin Синтетический противомикробный препарат Норэпинефрин Norepinephrine Адреномиметик Окситоцин^ Oxytocin Гормональный препарат Оланзапин^ Olanzapine Антипсихотический препарат Ондансетрон* Ondansetron Противорвотное Офлоксацин^ Ofloxacin Синтетический противомикробный препарат Пазопаниб^ Pazopanib Противоопухолевый препарат Палиперидон^ Paliperidone Антипсихотический препарат Пароксетин Paroxetine Антидепрессант Пасиреотид^ Pasireotide Гормональный препарат Пентамидин* Pentamidine Антипротозойный препарат Перфлутреновые липидные микросферы^ Perflutren lipid microspheres Контрастный препарат, используемый в ультразвуковых исследованиях Пимозид* Pimozide Антипсихотический препарат Препараты лития^ Lithium Средство, применяемое для лечения маний Пробукол* Probucol Гиполипидемическое средство Прокаинамид* Procainamide Антиаритмический препарат Прометазин^ Promethazine Антипсихотический препарат Протриптилин Protriptyline Антидепрессант 99 Псевдоэфедрин Pseudoephedrine Адреномиметик Ранолазин^ Ranolazine Антиангинальное средство Рилпивирин^ Rilpivirine Противовирусный препарат Рисперидон^ Risperidone Антипсихотический препарат Ритодрин Ritodrine Миорелаксант Ритонавир Ritonavir Противовирусный препарат Рокситромицин^ Roxithromycin Антибиотик Саквинавир^ Saquinavir Противовирусный препарат Сальбутамол Salbutamol Адреномиметик Сальметерол Salmeterol Адреномиметик Севофлуран* Sevoflurane Общий анестетик Сертиндол^ Sertindole Антипсихотический препарат Сертралин Sertraline Антидепрессант Сибутрамин Sibutramine Средство, снижающее аппетит Солифенацин Solifenacin Миорелаксант Сорафениб^ Sorafenib Противоопухолевый препарат Соталол* Sotalol Антиаритмический препарат Спарфлоксацин* Sparfloxacin Синтетический противомикробный препарат Сунитиниб^ Sunitinib Противоопухолевый препарат Такролимус^ Tacrolimus Иммуносупрессорный препарат Тамоксифен^ Tamoxifen Противоопухолевый препарат Телаванцин^ Telavancin Антибиотик Телитромицин^ Telithromycin Антибиотик Тербуталин Terbutaline Адреномиметик Терфенадин* Terfenadine Противоаллергический препарат Тизанидин^ Tizanidine Миорелаксант Тиоридазин* Thioridazine Антипсихотический препарат Толтеродин^ Tolterodine Миорелаксант Торемифен^ Toremifene Противоопухолевый препарат Тразодон Trazodone Антидепрессант Триметоприм/Сульфаметоксаз ол Trimethoprim/Sulfamethoxazole Синтетический противомикробный препарат Тримипрамин Trimipramine Антидепрессант Фамотидин^ Famotidine Средство, снижающее кислотность желудочного сока Фелбамат^ Felbamate Проивосудорожный препарат Фенилпропаноламин Phenylpropanolamine Средство, снижающее аппетит Фенотиазин Phenothiazine Антипсихотический препарат Фентермин Phentermine Средство, снижающее аппетит Фенфлурамин Fenfluramine Средство, снижающее аппетит Финголимод^ Fingolimod Препарат, применяемый в лечении рассеянного склероза Флекаинид* Flecainide Антиаритмический препарат Флуконазол Fluconazole Противогрибковый препарат Флуоксетин Fluoxetine Антидепрессант Фоскарнет^ Foscarnet Противовирусный препарат Фосфенитоин^ Fosphenytoin Проивосудорожный препарат Хинидин* Quinidine Антиаритмический препарат Хинина сульфат Quinine sulfate Противомалярийное средство Хлоралгидрат Chloral hydrate Снотворное 100 Хлорохин Chloroquine Противомалярийное средство Хлорпромазин* Chlorpromazine Антипсихотический препарат Цизаприд* Cisapride Средство, стимулирующее моторику пищеварительного тракта Ципрофлоксацин Ciprofloxacin Синтетический противомикробный препарат Циталопрам Citalopram Антидепрессант Эпинефрин Epinephrine Адреномиметик Эрибулин^ Eribulin Противоопухолевый препарат Эритромицин* Erythromycin Антибиотик Эсциталопрам* Escitalopram Антидепрессант Эфедрин Ephedrine Адреномиметик Примечания: Названия препаратов представлены в соответствии с международной непатентованной номенклатурой (МНН); * — документирована индукция Torsade de pointes при использовании этого препарата в стандартных терапевтических дозах; ^ —индукция Torsade de pontes при использовании данного препарата документирована в определённых условиях (например, превышение рекомендуемой дозы или взаимодействие с другими лекарственными препаратами); Все остальные представленные в данной таблице препараты способны вызывать удлинение интервала QT, однако случаи индукции Torsade de pointes при их применении не зарегистрированы; Все представленные в данной таблице препараты противопоказаны больным врождённым синдромом удлинённого интервала QT. 2.2.4.2. Патофизиология. Инициирующим механизмом развития желудочковой тахикардии типа TdP является триггерная активность, обусловленная ранними постдеполяризациями, а неоднородность замедления процессов реполяризации при синдроме удлиненного интервала QT (дисперсия рефрактерности) служит одним из важных условий включения феномена re- entry, как возможного механизма поддержания тахикардии. 2.2.4.3. Диагностика. Клинические проявления. Характерная электрокардиографическая картина TdP выглядит, как постепенное изменение электрической оси сердца («вращение оси», «пируэт»), проявляющееся сменой преобладающих положительных отклонений на преобладающие отрицательные, и наоборот, с изменением их амплитуды и интервалов между уширенными и резко деформированными желудочковыми комплексами (см. рис. 29), что при затяжных эпизодах в некоторых случаях напоминает форму веретена. Частота ритма желудочков при этом составляет от 200 до 250 и даже больше в 1 мин. Пароксизмы TdP, как правило, протекают с резким снижением артериального давления, коллапсами, обмороками, остановкой кровообращения. Большинство эпизодов этой тахикардии спонтанно купируются через 6–100 комплексов, но всегда существует риск трансформации в ФЖ, что относит эту форму тахикардии к прогностически крайне неблагоприятным. 2.2.4.4. Объем обследования. 101 Обследование больных с TdP должно быть направлено на выявление представленных выше причин патологического удлинения интервала QT. 2.2.5. Трепетание желудочков и фибрилляция желулочков. В основе трепетания желудочков (ТЖ), так же как и мономорфной ЖТ, лежит механизм повторного входа волны возбуждения, при котором, однако, время цикла re-entry существенно короче. Вследствие этого, частота ритма, обычно, составляет 250 и более в 1 мин (рис. 30А). На ЭКГ регистрируют ритмичные, высокоамплитудные, уширенные электрические отклонения желудочков, волны Т не определяются. Чем выше частота и шире желудочковые отклонения, тем менее различима изоэлектрическая линия. Электрокардиографическая кривая может приобретать вид правильной синусоиды (рис. 30Б), что обычно наблюдается на этапе трансформации ТЖ в их фибрилляцию (рис. 30В), являющуюся, за редким исключением, закономерным исходом. ФЖ представляет собой частые, абсолютно некоординированные сокращения мышечных волокон. Механизмом ФЖ, по-видимому, является re-entry, при котором фронты возбуждения изменяют пути своего движения от цикла к циклу. На ЭКГ (см. рис. 30В) регистрируется нерегулярная, хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин. Рис. 30. Спонтанное развитие трепетания желудочков (А) с эволюцией в синусоидальную кривую (Б) и последующим переходом в фибрилляцию желудочков (В). (Холтеровская мониторная запись ЭКГ, зафиксировавшая момент внезапной аритмической смерти). 102 И ТЖ, и ФЖ сопровождаются острым развитием клинической картины остановки кровообращения, требующей проведения экстренных реанимационных мероприятий с применением электрической кардиоверсии. Больные, пережившие ТЖ и/или ФЖ, должны быть обследованы так же, как пациенты с классической мономорфной ЖТ. 2.2.6. Лечение больных с желудочковыми тахикардиями. Лечение этой категории больных практически во всех случаях требует решения двух задач: купирования приступов и профилактики их рецидивов. При ФЖ или ЖТ без пульса ключевым элементом реанимации является экстренная электрическая дефибрилляция с применением энергии разряда 150–360 Дж. При неэффективности 2–3 разрядов перед применением следующих разрядов требуется внутривенное болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг. Менее эффективно в этих случаях применение лидокаина (100–200 мг внутривенно). Введение препаратов производится на фоне непрерывного наружного массажа сердца. В случае восстановления синусового ритма, при необходимости может быть начата постоянная внутривенная инфузия препаратов. При пароксизмальной мономорфной ЖТ наиболее эффективными являются антиаритмические препарата I и III классов, и как средства купирования пароксизмов при внутривенном применении, и как средства предупреждения их повторного развития, при регулярном длительном приеме внутрь (см. табл. 1 и 3). При этом следует строго соблюдать ограничения по безопасности применения препаратов I класса, обусловленные высоким риском их аритмогенного действия у больных с тяжелым органическим поражением сердца. Препараты I класса должны быть исключены из клинического применения у больных ИБС, в том числе переживших инфаркт миокарда, а также у пациентов с другими формами сердечной патологии, приводящими к дилатации полости и снижению фракции выброса левого желудочка (<40% по данным ЭХО КГ), к гипертрофии миокарда левого желудочка (1,5 см и более, по данным ЭХО КГ), а также к проявлениям хронической сердечной недостаточности. Наиболее опасно применение у этих категорий больных препаратов IC класса. Из препаратов IА класса парентерально используется только прокаинамид. После предварительного разведения в 20 мл физиологического раствора его можно вводить внутривенно струйно в дозе 0,5–1,0 г лишь при отсутствии представленных выше ограничений по безопасности применения. Из-за риска развития гипотонии препарат вводится медленно (в течение 10– 15–20 минут) под постоянным контролем уровня АД. Более эффективно и безопасно внутривенное струйное введение лидокаина в дозе 1–2 мг/кг в течение 3–5 минут с последующей, при необходимости, поддерживающей инфузией со скоростью 1–4 мг/мин. 103 Наиболее эффективно и предпочтительно внутривенное введение амиодарона в дозе 5 мг/кг в течение 15–20 мин. При необходимости продолжения введения препарата может быть начата постоянная инфузия в суточной дозе 1,2–1,8 г (максимальная суточная доза 2,2 г). (см. табл. 1). Внутривенное введение антиаритмических препаратов проводится под постоянным контролем уровня артериального давления и ЭКГ. Развитие предсердно-желудочковой блокады II–III степени, расширение синусовых комплексов QRS >160 мс и удлинение интервала QT >500 мс, также в синусовых комплексах, требует прерывания введения. В целях профилактики рецидивов мономорфной ЖТ, ТЖ и ФЖ, в том числе после проведенной имплантации кардиовертора-дефибриллятора (см.ниже), наиболее эффективно назначение на длительный постоянный прием соталола, амиодарона (см. табл. 1), а также комбинации амиодарона и β-блокаторов. У больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка, проявлениями хронической сердечной недостаточности, а также при наличии признаков почечной недостаточности, препаратом выбора являетсяе амиодарон, а соталол должен быть исключен из применения. При |