Федеральные клинические рекомендации. Нарушения ритма. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и
 Скачать 6.96 Mb.
|
|
Имплантация электрокардиостимулятора показана: 1. При Пр-Ж блокаде III степени и далекозашедшей блокаде II степени на любом анатомическом уровне, сопровождающаяся следующими условиями: a. Брадикардия (из-за Пр-Ж блокады) проявляющаяся симптомами (в том числе сердечная недостаточность) или желудочковыми аритмиями, обусловленными брадикардией b. Аритмии и другие состояния, требующие приема препаратов, которые приводят к симптоматичной брадикардии c. Документированные периоды асистолии продолжительностью 3.0 сек или любой выскальзывающий ритм с частотой 40 ударов в мин. в период бодрствования или любой выскальзывающий ритм из источника ниже АВ соединения даже при отсутствии клинических симптомов d. Мерцательная аритмия с брадикардией в период бодрствования и хотя бы 1 паузой длительностью более 5 с даже при отсутствии симптомов e. После катетерной аблации АВ соединения (исключая модификацию АВ узла) f. Послеоперационная Пр-Ж блокада, не предполагающая спонтанного исчезновения g. Нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, миопатия Эрба и перонеальная мышечная атрофия) 2. При Пр-Ж блокаде второй степени вне зависимости от типа или уровня блокады в сочетании с брадикардией, сопровождающейся клиническими проявлениями 3. При бессимптомной персистирующей Пр-Ж блокаде III степени со средней частотой ритма в период бодрствования 40/мин и более при уровне блокады ниже АВ узла, или при любом уровне блокады, если имеется кардиомегалия или дисфункция левого желудочка 4. При Пр-Ж блокаде II или III степени, возникающей при физической нагрузке, не сопровождающейся ишемией миокарда Имплантация электрокардиостимулятора целесообразна: 1. При бессимптомной Пр-Ж блокаде III степени на любом анатомическом уровне при частоте ритма более 40 ударов в мин. в период бодрствования при отсутствии кардиомегалии 2. При бессимптомной Пр-Ж блокаде II степени на уровне или ниже пучка Гиса, обнаруживаемая во время ЭФИ 3. При Пр-Ж блокаде I или II степени с доказанными их гемодинамическими последствиями в виде симптоматики, схожей с пейсмекерным синдромом 4. При бессимптомной Пр-Ж блокаде II степени тип II с узкими комплексами QRS (если широкие QRS, см. пучковые блокады) Имплантация электрокардиостимулятора может обсуждаться: 1. При Пр-Ж блокаде любой степени при наличии или отсутствии симптомов у больных с нейромышечными заболеваниями (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, миопатия Эрба и перонеальная мышечная атрофия) 2. При Пр-Ж блокаде, возникшей под влиянием лекарственных препаратов, когда ожидается ее рецидив после их отмены Имплантация электрокардиостимулятора не показана: 1. При бессимптомной Пр-Ж блокаде первой степени 2. При бессимптомной Пр-Ж блокаде II степени тип I выше уровня пучка Гиса (АВ узел) 3. Когда предполагается спонтанное исчезновение Пр-Ж блокады или ее маловероятное возобновление (например, лекарственная токсичность, болезнь Лайма, sleep apnea без симптоматики) Особую категорию представляют больные с нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Они могут быть представлены блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ), блокадой левой ножки (БЛНПГ), фасцикулярными блокадами или комбинациями этих нарушений. Они часто 167 выявляются при электрокардиографическом обследовании с частотой около 11% у мужчин и 5% у женщин в возрасте старше 60 лет. Прогноз изолированной блокады правой ножки пучка Гиса обычно благоприятен. Но двух- и трех-пучковые блокады сопряжены с более высокой смертностью в сравнении с сопоставимыми по возрасту и полу группами больных. Это объясняют не столько влиянием нарушений проводимости, сколько основным заболеванием, особенно ишемической болезнью сердца. Частота прогрессирования нарушений внутрижелудочкового проведения в далекозашедшие формы и в полную Пр-Ж блокаду не велика, так что риск смерти от брадиаритмий незначителен. В то же время есть основания связывать повышенную смертность с тахиаритмиями и инфарктом миокарда. Одновременно БЛНПГ из-за асинхронного возбуждения желудочков снижает насосную функцию левого желудочка, способствуя развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. В этих случаях уместно рассмотрение вопроса о ресинхронизирующей терапии. Нарушения внутрижелудочковой проводимости всегда указывают на органическое поражение ПСС. Поэтому уже первые проявления развивающихся Пр-Ж блокад в виде блокады II степени тип II или пароксизмальной блокады III степени однозначно и вне зависимости от клинической симптоматики указывают на необходимость имплантации ЭКС. Это же относится к истинной трифасцикулярной (альтернирующей) блокаде ножек пучка Гиса, которая предвещает развитие полной Пр-Ж блокады в ближайшие сроки (рис. 44). С другой стороны, имеются большие сложности в решении вопроса об имплантации ЭКС в случаях, когда на фоне имеющихся нарушений внутрижелудочковой проводимости возникают обмороки, связь которых с брадикардией не доказана. Действительно, немногим менее половины таких обмороков не связаны с брадикардией. В решении вопроса об имплантации ЭКС в таких случаях выход видят в проведении ЭФИ с оценкой интервала HV и демонстрацией подгиссовой блокады проведения при электростимуляции предсердий, а также с исключением возможной роли желудочковой тахикардии в основе клинической симптоматики. Показания к постоянной стимуляции сердца при нарушениях внутрижелудочковой проводимости представлены в табл. 24. 168 А Б В Рис. 44. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса. А – блокада правой ножки пучка Гиса и восстановление нормальной проводимости в результате постэкстрасистолической паузы. Б – у того же пациента на более высоких частотах предсердного ритма регистрируется Пр-Ж блокада II степени тип II и блокада левой ножки пучка Гиса (вариантная форма). В – альтернация блокады левой и правой ножек пучка Гиса с переходом в Пр-Ж блокаду II степени 2:1. Таблица 24. Показания к постоянной стимуляции сердца при хронической двух- и трехпучковой блокаде Имплантация электрокардиостимулятора показана: 1. При интермиттирующей Пр-Ж блокаде третьей степени 2. При Пр-Ж блокаде II степени тип II 3. При альтернирующей блокаде ножек пучка Гиса Имплантация электрокардиостимулятора целесообразна: 1. При синкопальных состояниях, для которых не доказана связь с Пр-Ж блокадой, в то время как другие наиболее возможные причины (желудочковая тахикардия) исключены 2. При выявлении удлиненного интервала HV ( 100 мс) во время ЭФИ у больных без клинической симптоматики 3. При выявлении во время ЭФИ с помощью стимуляции предсердий блокады ниже пучка Гиса Имплантация электрокардиостимулятора может обсуждаться: 1. При двух- или трехпучковой блокаде при наличии или отсутствии симптомов у больных с нейромышечными заболеваниями 169 Имплантация электрокардиостимулятора не показана: 1. При фасцикулярной блокаде без Пр-Ж блокады или клинических симптомов 2. При фасцикулярной блокаде с Пр-Ж блокадой I степени без клинических симптомов Выбор режима стимуляции определяется необходимостью Пр-Ж ресинхронизации, состоянием функции синусового узла и характером течения блокады. При наличии персистирующей формы мерцательной аритмии, когда восстановление Пр-Ж синхронизации не актуально, методом выбора является однокамерная стимуляция желудочков с частотной адаптацией (VVIR). При синусовом ритме с проявлениями ДСУ, в том числе с хронотропной несостоятельностью, методом первого выбора является режим DDDR. При нормальной функции СУ наилучшим выбором служит режим DDD, хотя может быть использован технически более простой метод, требующий имплантации одного электрода – VDD. В случае интермиттирующих нарушений проводимости, когда в межприступный период собственное проведение вполне сохранно, рекомендуется использовать алгоритмы приоритета собственного проведения при DDD режиме стимуляции (DDD + AVM). 3.3. БРАДИАРИТМИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ОСОБЫЕ ФОРМЫ БРАДИАРИТМИЙ Брадиаритмии при остром инфаркте миокарда представляют частое явление. Причиной их развития служат усиление парасимпатических влияний, особенно в первые 24 часа от начала инфаркта, в том числе за счет снижения активности холинэстеразы, обратимая ишемия миокарда, охватывающая ПСС, некроз проводящих структур, локальное накопление аденозина, электролитные нарушения. Синусовая брадикардия и другие проявления ДСУ – частое осложнение острого инфаркта миокарда, прежде всего нижней и задней локализации (около 30-40% случаев). Она обычно носит преходящий характер, очень редко требуя имплантации ЭКС. Нарушения внутрижелудочковой проводимости встречаются в транзиторной форме в 18% случаев и сохраняются в персистирующей форме у 5% больных. Нарушения Пр-Ж проводимости наблюдаются в 6-7% случаев при использовании тромболитиков, причем в 2-3 раза чаще при нижнем инфаркте по сравнению с передним. Их развитие может сопровождаться тяжелыми гемодинамическими нарушениями, что требует коррекции брадикардии, в частности с использованием временной электростимуляции сердца. Эти нарушения в большинстве случаев разрешаются самостоятельно в течение нескольких дней или недель. Только у 9% больных они устойчиво сохраняются и устанавливаются в постоянной форме. Полагают, что для вынесения заключения о необратимости нарушений проводимости требуется срок в 14 дней, хотя этот вопрос дискутируется. Имплантация ЭКС требуется 170 в случаях симптоматичной Пр-Ж блокады II и III степени. Но поскольку Пр- Ж блокады в установившейся постоянной форме, как правило, связаны с поражением дистальных отделов ПСС показания к имплантации ЭКС не всегда учитывают наличие клинической симптоматики брадикардии: постоянная электрокардиостимуляция сердца показана при интермиттирующий блокаде II и III степени, если подтвержден уровень поражения ниже АВ узла (возможно с использованием ЭФИ), и при альтернирующей блокаде ножек пучка Гиса. Имплантация ЭКС может обсуждаться при стойко сохраняющейся блокаде II-III степени при отсутствии клинической симптоматики. Развитие Пр-Ж блокад при инфаркте миокарда сопряжено с неблагоприятным прогнозом вне зависимости от имплантации ЭКС. Он обусловлен не самими нарушениями проводимости, а обширностью поражения миокарда, которое определяет развитие желудочковых нарушений ритма и сердечной недостаточности. В связи с этим предполагают белее уместным рассматривать вопрос об имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов, а также ресинхронизирующей терапии. Нейро-кардиальные обмороки, к которым относятся синдром гиперчувствительности каротидного синуса и вазовагальные обмороки, в определенных случаях имеют показания к имплантации ЭКС. При синдроме каротидного синуса этот метод лечения снижает частоту рецидивирования синкопальных состояний с 1,68 эпизода на человека в год до 0,04, снижая относительный риск рецидивов на 98%. Это позволяет рекомендовать данный метод лечения как показанный при синдроме каротидного синуса, но только при доказанности его кардиоингибиторного варианта. Двухкамерная стимуляция имеет преимущества перед стимуляцией в режиме VVI. Эффективность электрокардиостимуляции при вазовагальных обмороках (тилттест-чувствительных) не столь очевидна, как при синдроме каротидного синуса. В то же время данный метод рекомендуется в качестве целесообразного у пациентов старше 40 лет с кардиоингибиторным вариантом частых обморочных состояний, если другие методы лечения не оказывают эффекта. Методом выбора вновь становится стимуляция в режиме DDD. Для сохранения собственного ритма и Пр-Ж проводимости, которые в межприступный период в большинстве случаев нормальны при этих двух формах обмороков, рекомендуется программировать ЭКС на низкую базисную частоту или использовать функцию гистерезиса. |