Федеральные клинические рекомендации. Нарушения ритма. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и
 Скачать 6.96 Mb.
|
|
2.5.4.6. Профилактика. Комплекс профилактических мероприятий при данном заболевании не разработан. Поскольку синдром укороченного интервала QT — наследственное заболевание, первым и единственным проявлением которого может быть ВСС, необходимо обследование всех близких родственников больного, а также проведение селективного молекулярно-генетического скрининга, в случае обнаружения у больного синдромом укороченного интервала QT генетической мутации. 2.5.4.7. Диспансерное наблюдение. Все больные синдромом укороченного интервала QT должны находиться под постоянным наблюдением кардиолога в 137 специализирующихся на лечении врождённых желудочковых аритмий медицинских центрах. Пациенты с ИКД должны проходить регулярный телеметрический контроль имплантированного устройства с рекомендованной им периодичностью (но не реже одного раза в год). 2.5.5. Аритмогенная дисплазия–кардиомиопатия правого желудочка. 2.5.5.1. Введение. АДПЖ — генетически детерминированное заболевание сердца, которому характерно замещение миокарда преимущественно правого желудочка (ПЖ) жировой и соединительной тканями. Наиболее типична локализация патологического процесса в так называемом «треугольнике дисплазии», включающем субтрикуспидальные отделы правого желудочка, его верхушку и выносящий тракт. Клинически заболевание проявляется нарушениями ритма сердца — ЖЭ и ЖТ, сопровождающимися высоким риском ВСС у лиц молодого возраста ( АДПЖ является одной из ведущих причин ВСС в возрасте до 30 лет). 2.5.5.1.1. Эпидемиология. Распространённость заболевания в общей популяции составляет около 1:2500–1:5000, при этом следует отметить неоднородность географического распределения и более высокую частоту выявления АДПЖ в некоторых регионах. Заболевание несколько чаще встречают у мужчин, чем у женщин (соотношение 2,7:1). 2.5.5.1.2. Этиология. Наследственная природа заболевания подтверждается приблизительно в 30% случаев. Характерен аутосомно-доминантный тип наследования, с различной пенетрантностью генетических признаков. Наиболее часто болезнь обусловлена мутациями в генах десмосомальных белков — плакоглобина (JUP), десмоплакина (DSP), плакофиллина-2 (PKP2), десмоглеина-2 (DSG2) и десмоколлина-2 (DSC2). Нарушения десмосомальных контактов снижает устойчивость кардиомиоцитов к механическим воздействиям (сокращение и растяжение) и потенцирует гибель клеток. Мутация в гене TMEM43, кодирующем трансмембранный белок 43 (Transmembrane protein 43), который участвует в регуляции транскрипции других генов и организации пространственной структуры клеточного ядра, обладает очень высокой пенетрантностью, проявляется быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью и сопровождается очень высоким риском ВСС. 138 Описаны аутосомно-рецессивные типы наследования АДПЖ, которым характерно сочетание кардиомиопатии с пальмарно-плантарной кератодермией и изменениями волос, которые также обусловлены мутациями генов десмосомальных белков. К ним относят болезнь Наксос и синдром Карваджала (при котором в патологический процесс вовлечён левый желудочек). 2.5.5.2. Клинические проявления и классификация. Клинические проявления АДПЖ могут быть обусловлены как нарушениями ритма сердца, так и прогрессирующей сердечной недостаточностью. Выделяют следующие варианты клинического течения АДПЖ: скрытый, при котором ВСС может быть единственным проявлением заболевания; аритмический, которому характерны ЖЭ и ЖТ, исходящие из правого желудочка, с морфологией комплексов QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ); проявляющийся сердечной недостаточностью, преимущественно правожелудочковой, с наличием или отсутствием нарушений ритма сердца. АДПЖ — прогрессирующее заболевание, в клиническом течении которого выделяют следующие стадии. Начальная субклиническая стадия, во время которой проявления заболевания отсутствуют. Стадия «электрических» проявлений, во время которой имеющиеся у пациентов структурные поражения ещё не приводят к снижению систолической функции миокарда, но могут способствовать возникновению нарушений ритма сердца и ВСС. Стадия правожелудочковой недостаточности развивается по мере прогрессирования заболевания, при большем объёме зоны поражения миокарда правого желудочка. Терминальная стадия, проявляющаяся бивентрикулярной недостаточностью, симптомы которой могут быть полностью аналогичны дилатационной кардиомиопатии. 2.5.5.3. Диагностика. Диагностика АДПЖ часто представляет большую трудность в связи с возможным отсутствием симптомов, особенно на начальном этапе развития болезни, и неспецифичностью клинических проявлений заболевания. АДПЖ диагностируют на основании комплексной оценки клинической картины и результатов инструментальных и молекулярно-генетических исследований. Современные диагностические критерии АДПЖ включают комплексную оценку клинической картины заболевания и результатов методов лабораторной и инструментальной диагностики (ЭКГ, суточного 139 мониторирования ЭКГ по Холтеру, молекулярно-генетических исследований, эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии, рентгеноконтрастной вентрикулографии правого желудочка и эндомиокардиальной биопсии). Они представлены в табл. 20. Для постановки диагноза АДПЖ необходимо наличие 2-х больших критериев или 1-го большого и 2-х малых критериев или 4-х малых критериев. Таблица 20. Диагностические критерии аритмогенной дисплазии- кардиомиопатии правого желудочка Группа признаков Большие критерии Малые критерии Семейный анамнез Наличие АДПЖ у близких родственников (I линии) при подтверждении диагноза в соответствии с нынешними критериями; Наличие АДПЖ у близких родственников (I линии) при подтверждении диагноза по данным патоморфологического исследования (post mortem на аутопсии или биоматериала, полученного при проведении какого-либо хирургического вмешательства). Наличие АДПЖ у близких родственников (I линии) при невозможности подтверждения этого диагноза в соответствии с нынешними диагностическими критериями; ВСС близкого родственника (I линии) в возрасте до 35 лет, которая могла быть обусловлена АДПЖ; Подтверждённый в соответствии с нынешними критериями или на основании патологоанатомического исследования диагноз АДПЖ у родственников II линии. Результаты генетических исследований Выявление у пациента генетической мутации, связь которой с развитием АДПЖ доказана Отсутствуют Выявленные нарушения ритма сердца Неустойчивая или устойчивая ЖТ с морфологией комплексов QRS по типу БЛНПГ и направлением электрической оси вверх (желудочковый комплекс типа QS в отведениях II, III, aVF и с преобладанием зубца R в отведении aVL). Неустойчивая или устойчивая ЖТ, исходящая из выносящего тракта ПЖ, морфологией БЛНПГ и направлением электрической оси вниз (желудочковый комплекс типа QS в отведении aVL и с преобладанием зубца R в отведениях II, III, aVF) или её неизвестным направлением; Более 500 ЖЭ в сутки по данным Холтеровского мониторировании. ЭКГ-признаки нарушения деполяризации и проводимости сердца, регистрируемые на синусовом ритме Эпсилон-волна (воспроизводимый низкоамплитудный сигнал между окончанием QRS и началом T в прекордиальных отведениях, чаще V 1 –V 3 (рис. 37). Поздние потенциалы желудочков, определенные как минимум по 1 из 3 параметров на сигнал-усреднённой ЭКГ, при длительности QRS ≥110 мс на стандартной ЭКГ; Фильтрированная длительность QRS (fQRS) ≥114 мс; Длительность низкоамплитудного сигнала (≤40 мкВ) конечной части QRS ≥38 мс; Среднее квадратичное вольтажа конечных 40 мс QRS <20 мкВ; Длительность конечной активации желудочков, измеренной от низшей точки зубца S до окончания QRS, включая R’ в отведениях V 1 –V 3 ≥55 мс при отсутствии полной БПНПГ. ЭКГ-признаки нарушения реполяризации, регистрируемые на Отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях (V 1 –V 3 ) с возможным распространением на другие грудные отведения у пациентов старше Отрицательные зубцы Т в отведениях V 1 –V 2 у пациентов старше 14 лет, не имеющих полной БПНПГ или в отведениях V 4 , V 5 илиV 6 ; 140 синусовом ритме 14 лет при отсутствии полной БПНПГ (рис. 37) с увеличением длительности QRS ≥120 мс. Инверсия зубцов Т в отведениях V 1 ,V 2 ,V 3 и V 4 у пациентов старше 14 лет, имеющих полную БПНПГ. Нарушения общей и локальной сократимости миокарда ПЖ по данным визуализирующих методик Эхокардиография Нарушения локальной сократимости миокарда ПЖ (акинезия, дискинезия) или аневризма ПЖ и один из следующих признаков (измерение в конечную диастолу): размер выносящего тракт ПЖ по парастернальной длинной оси ≥32 мм (при нормализации по площади поверхности тела ≥19 мм/м 2 ); размер выносящего тракта ПЖ по короткой оси ≥36 мм (при нормализации по площади поверхности тела ≥21 мм/м 2 ); планиметрическая фракция выброса ПЖ ≤33%. Нарушения локальной сократимости миокарда ПЖ (акинезия, дискинезия) и один из следующих признаков (измерение в конечную диастолу): размер выносящего тракта ПЖ по парастернальной длинной оси 29–31 мм (при нормализации по площади поверхности тела 16– 18 мм/м 2 ); размер выносящего тракта ПЖ по короткой оси 32–35 мм (при нормализации по площади поверхности тела 18–20 мм/м 2 ); планиметрическая фракция выброса ПЖ 34–40%. Магнитно-резонансная томография Нарушения локальной сократимости миокарда (акинезия, дискинезия) или асинхронное сокращение ПЖ и один из следующих признаков: соотношение конечного диастолического размера ПЖ к площади поверхности тела ≥110 мл/м 2 (мужчины) или ≥100мл/м 2 (женщины); Фракция выброса ПЖ ≤40%. Нарушения локальной сократимости миокарда (акинезия, дискинезия) или асинхронное сокращение ПЖ и один из следующих признаков: соотношение конечного диастолического размера ПЖ к площади поверхности тела 100– 109 мл/м 2 (мужчины) или 90– 99мл/м 2 (женщины); Фракция выброса ПЖ 41–45%. Рентгено-контрастная вентрикулография Нарушения локальной сократимости миокарда ПЖ (акинезия, дискинезия) или аневризма ПЖ. - Данные эндомиокардиальной биопсии Остаточные (residual) кардиомиоциты составляют <60% от общего количества клеток при морфометрическом анализе (<50% при подсчете) с фиброзным замещением миокарда, при наличии или отсутствии жирового замещения миокарда хотя бы в 1 биоптате свободной стенки ПЖ. Остаточные (residual) кардиомиоциты составляют 60–75% от общего количества клеток при морфометрическом анализе (50–65% при подсчете) с фиброзным замещением миокарда, при наличии или отсутствии жирового замещения миокарда хотя бы в 1 биоптате свободной стенки ПЖ. Примечание: АДПЖ — аритмогенная дисплазия–кардиомиопатия правого желудочка; БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; ЖТ — желудочковая тахикардия; ЖЭ — желудочковая экстрасистолия 141 Рис 37. ЭКГ больного АДПЖ. Отрицательные зубцы Т в прекордиальных отведениях V 1 –V 5 . Стрелками указаны эпсилон-волны. В связи с высокой генетической гетерогенностью заболевания и различной пенетрантностью генов, значение молекулярно-генетических методов исследования в диагностике заболевания относительно невелико, поскольку лишь у небольшого количества пациентов удаётся выявить известные на сегодняшний день мутации. В случае обнаружения у больного АДПЖ генетической мутации проведение селективного генетического скрининга, направленного на выявление этой мутации, рекомендовано всем его близким родственникам. 2.5.5.4. Дифференциальная диагностика. В случае преобладания клинических проявлений сердечной недостаточности, АДПЖ следует дифференцировать от других врождённых структурных заболеваний сердца и первичных заболеваний миокарда (врождённых пороков сердца, кардиомиопатий). В случае возникновения клинических проявлений в более зрелом возрасте возможна необходимость исключения диагноза ИБС. Аритмический вариант клинического течения заболевания, проявляющийся рецидивирующими обмороками, необходимо дифференцировать от других возможных причин синкопальных состояний, в том числе и от других врождённых желудочковых нарушений ритма сердца. 2.5.5.5. Лечение. 142 Лечение АДПЖ включает профилактику ВСС (табл. 21) и лечение сердечной недостаточности, осуществляемое по общим для этого заболевания принципам. Таблица 21. Рекомендации по профилактике внезапной смерти у больных аритмогенной дисплазией-кардиомиопатией правого желудочка Категория больных Факторы риска Рекомендации Диагностированная АДПЖ Высокий риск ВСС Пережитая остановка сердца; документированные устойчивые пароксизмы ЖТ / эпизоды ФЖ; синкопальные состояния (исключен неаритмический генез) Имплантация кардиовертера- дефибриллятора необходима; постоянный приём β- адреноблокаторов; общие рекомендации (ограничение нагрузок); систематическое наблюдение Умеренный риск ВСС Выраженное снижение систолической функции правого желудочка; поражение миокарда обоих желудочков; неустойчивые пробежки ЖТ Имплантация кардиовертера- дефибриллятора может быть целесообразна; постоянный приём β- адреноблокаторов; общие рекомендации (ограничение нагрузок); систематическое наблюдение Низкий риск ВСС Все остальные больные с верифицированным диагнозом АДПЖ, не имеющие факторов высокого и умеренного риска Имплантация кардиовертера- дефибриллятора не показана; постоянный приём β- адреноблокаторов; общие рекомендации (ограничение нагрузок); систематическое наблюдение Бессимптомные носители патогномоничных АДПЖ генетических мутаций Общие рекомендации (ограничение нагрузок); систематическое наблюдение Примечания: АДПЖ — аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка; ВСС — внезапная сердечная смерть; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков 2.5.5.5.1. Общие рекомендации. Все больные АДПЖ должны быть хорошо информированы о своём заболевании, его потенциальной наследуемости, прогрессирующем течении, необходимости систематического наблюдения у кардиолога, а также соблюдения комплекса общих мероприятий, направленных на минимизацию риска ВСС. Спортивные нагрузки могут способствовать возникновению опасных для жизни аритмий, кроме того они повышают механическую нагрузку на миокард желудочков, что может ускорять темпы 143 прогрессирования заболевания, вот почему профессиональные занятия спортом противопоказаны как больным АДПЖ, так и носителям генетических мутаций, не имеющим клинических проявлений. 2.5.5.5.2. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора является единственным эффективным методом профилактики ВСС у больных АДПЖ. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана всем больным АДПЖ с документированными пароксизмами ЖТ и всем больным АДПЖ, пережившим ВСС, в связи с высокой вероятностью рецидивов опасных для жизни аритмий. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора также рекомендована всем больным с подтверждённым диагнозом АДПЖ при возникновении у них синкопальных состояний, в отсутствии других явных причин развития приступов потери сознания (поскольку наиболее вероятная их причина — гемодинамически не стабильная ЖТ или ФЖ) и при индукции ЖТ во время внутрисердечного ЭФИ. Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора для первичной профилактики ВСС у больных АДПЖ определены менее четко. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора может быть рекомендована больным с выраженным нарушением систолической функции правого желудочка, пациентам с вовлечением в патологический процесс миокарда обоих желудочков, а также при наличии спонтанных неустойчивых пробежек ЖТ. 2.5.5.5.3. Медикаментозное лечение. Поскольку АДПЖ — структурное заболевание сердца, назначение антиаритмических препаратов, особенно I класса, может существенно увеличивать риск ВСС. В настоящее время к применению при АДПЖ рекомендованы только β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. Приём β-адреноблокаторов для первичной и вторичной профилактики ВСС показан всем больным с подтверждённым диагнозом АДПЖ. Назначение соталола или амиодарона целесообразно при частых рецидивах ЖТ у больных АДПЖ с имплантированными кардиовертерами- дефибрилляторами. Выбор антиаритмического препарата должен осуществляться индивидуально, с учётом отрицательного инотропного эффекта соталола и большой вероятности развития несердечных побочных эффектов при длительном лечении амиодароном. Последнее особенно важно при необходимости назначения препарата молодым больным. 2.5.5.5.4. Радиочастотная аблация. В настоящее время применение РЧА при АДПЖ ограничено группой больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами и 144 рецидивирующими пароксизмами ЖТ, при неэффективности у них медикаментозной антиаритмческой терапии. В ряде случаев у больных АДПЖ оказывается эффективной РЧА эпикардиальным доступом, что может быть связано с большей глубиной наносимых воздействий и большей толщиной формирующегося рубца, а также с тем, что у больных АДПЖ циклы re-entry чаще локализованы в субэпикардиальных слоях миокарда. Инвазивные вмешательства у больных АДПЖ сопряжены с большими техническими трудностями, обусловленными необходимостью идентификации аритмогенной зоны, гемодинамической нестабильностью индуцируемых ЖТ и риском перфорации поражённой стенки правого желудочка в ходе процедуры. Они должны выполняться в специализированных медицинских центрах, персонал которых имеет достаточный опыт проведения таких вмешательств. |