Федеральные клинические рекомендации. Нарушения ритма. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и
 Скачать 6.96 Mb.
|
|
2.5.1.4. Дифференциальная диагностика. СУИQT следует дифференцировать от других возможных причин синкопальных состояний, учитывая относительно молодой возраст больных, 119 прежде всего, от эпилепсии и вазо-вагальных обмороков, а также от других врождённых желудочковых нарушений ритма сердца. Необходимо проведение дифференциальной диагностики между врождённой и приобретёнными формами СУИQT, которые могут быть вызваны целым рядом факторов, приводящих к замедлению процессов реполяризации миокарда желудочков. К ним относятся: брадикардия, обусловленная дисфункцией синусового узла или АВ блокадой; гипотиреоз; нарушения электролитного обмена (гипокалемия, гипомагнемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна), а также профузной диареи или неукротимой рвоты; нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, нервная анорексия, парентеральное питание и др.); острый инфаркт миокарда; внутричерепное кровоизлияние интоксикация фосфорорганическими соединениями; приём лекарственных препаратов (перечень препаратов, удлиняющих интервал QT, представлен в табл. 11). 2.5.1.5. Лечение. 2.5.1.5.1. Общие рекомендации Все пациенты должны быть хорошо информированы о своём заболевании, в том числе его наследственном характере и риске заболевания у детей, и получить общие рекомендации, направленные на уменьшение риска развития TdP и ВСС. Полное исключение приёма лекарственных препаратов, вызывающих увеличение продолжительности интервала QT (см. табл. 11). По мере накопления клинической информации и внедрения в практику новых лекарственных препаратов данный перечень претерпевает изменения. Постоянно обновляемая информация о лекарственных препаратах, способных увеличивать продолжительность интервала QT, представлена на сайте http://www.azcert.org Избегать ситуаций, способных вызывать электролитные нарушения (неконтролируемый приём мочегонных и гормональных препаратов, голодание, обезвоживание, пищевые отравления, сопровождающиеся профузной рвотой или диареей и др.). По возможности избегать пусковых факторов, которые могут провоцировать индукцию TdP (спортивные нагрузки, особенно плавание; эмоциональный стресс, громкие звуки и пр.). 2.5.1.5.2. Медикаментозная терапия. 120 Медикаментозная терапия является основой лечения наследственного СУИQT. Постоянный приём β-адреноблокаторов показан всем больным наследственным СУИQT, включая подтверждённых бессимптомных носителей мутации, даже при отсутствии у них на ЭКГ удлинения интервалов QT/QTc (за исключением абсолютных противопоказаний к приёму препаратов, например, тяжёлого течения бронхиальной астмы). В настоящее время отсутствуют данные, указывающие на более высокую эффективность какого-либо из β-адреноблокаторов в профилактике рецидивов TdP у больных наследственным СУИQT. Выбор лекарственного препарата, подбор его дозы и определение режима приёма осуществляются индивидуально. В целях уменьшения риска побочных эффектов препарата и для удобства больных предпочтение следует отдавать кардиоселективным β- адреноблокаторам с большой длительностью действия. Пациентов следует обязательно информировать о том, что длительное отсутствие рецидивов TdP на фоне лечения ни в коем случае не должно быть расценено в качестве повода прекратить приём препарата. В случае необходимости прекращение приёма β-адреноблокаторов должно быть осуществлено постепенно, предпочтительно под контролем медицинского персонала, поскольку резкое прекращение лечения может сопровождаться «синдромом отмены», на фоне которого риск индукции TdP особенно высок. Антиаритмические препараты I класса (блокаторы натриевых каналов, предпочтительно IВ класса: мексилетин [в России в настоящее время не зарегистрирован], фенитоин) могут быть использованы в качестве средства «второй линии» при частых рецидивах TdP у больных врождённым СУИQT с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД), при недостаточной эффективности β-адреноблокаторов или невозможности их приёма в связи с абсолютными противопоказаниями или тяжёлыми побочными эффектами лечения. В настоящее время опыт эффективного применения этих препаратов ограничен лишь больными СУИQT3. В качестве критерия, указывающего на потенциальную эффективность планируемого долгосрочного лечения предложено уменьшение длительности интервала QTc на 40 мс и более после перорального приёма антиаритмического препарата I класса. 2.5.1.5.3. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана больным СУИQT, пережившим остановку сердца, а также пациентам, у которых приступы TdP продолжают рецидивировать, несмотря на систематический приём β-адреноблокаторов. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не избавляет больного наследственным СУИQT от необходима приёма β- адреноблокаторов и ни в коем случае не должна рассматриваться в качестве альтернативы медикаментозной терапии. Следует подчеркнуть, что имплантация кардиовертера-дефибриллятора для профилактики ВСС без предшествующей оценки эффективности лечения 121 β-адреноблокаторами не показана больным СУИQT за исключением пациентов высокого риска. На неблагоприятный прогноз болезни указывает выраженное увеличение длительности QTc >500 мс (особенно высокий риск у больных с увеличением длительности QTc >600 мс), сохраняющаяся на фоне приёма β-адреноблокаторов альтернация зубцов Т на ЭКГ, ранние клинические проявления заболевания — приступы потери сознания, пароксизмы TdP в возрасте до 7 лет, а также результаты молекулярно- генетических исследований (подтверждение наиболее злокачественных форм заболевания — синдрома Джервелла и Ланге–Нильсена или синдрома Тимоти —, наличие двух и более генетических мутаций или обнаружение генетических мутаций, сопряжённых с более высоким риском TdP и ВСС). ВСС родственника больного наследственным СУИQT при отсутствии других факторов риска не является показанием к имплантации кардиовертера- дефибриллятора. 2.5.1.5.4. Левосторонняя шейная симпатическая денервация. Процедуру левосторонней шейной симпатической денервации осуществляют левым надключичным доступом. В опытных медицинских центрах применяют минимально инвазивные методики. Данная процедура может быть использована в случаях невозможности назначения β- адреноблокаторов или недостаточной эффективности медикаментозной терапии, а также при наличии абсолютных/относительных противопоказаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора или отказе пациента от инвазивного вмешательства. 2.5.1.6. Профилактика. Комплекс профилактических мероприятий, рекомендуемых больным СУИQT, включает полное исключение приёма лекарственных препаратов, вызывающих увеличение продолжительности интервала QT (см. табл. 11), предотвращение ситуаций, способных вызывать электролитные нарушения (неконтролируемый приём мочегонных и гормональных препаратов, голодание, обезвоживание, пищевые отравления, сопровождающиеся профузной рвотой или диареей и др.) и избегание факторов, которые могут провоцировать индукцию TdP (спортивные нагрузки, особенно плавание; эмоциональный стресс, громкие звуки и пр.) Поскольку СУИQT — наследственное заболевание, первым и единственным проявлением которого может быть ВСС, необходимо обследование всех близких родственников больного, а также проведение селективного молекулярно-генетического скрининга, в случае обнаружения у больного СУИQT генетической мутации. 2.5.1.7. Диспансерное наблюдение. 122 Все больные СУИQT должны находится под постоянным наблюдением кардиолога в специализирующихся на лечении врождённых желудочковых аритмий медицинских центрах. Пациенты с ИКД должны проходить регулярный телеметрический контроль имплантированного устройства с рекомендованной им периодичностью (но не реже одного раза в год). 2.5.2. Синдром Бругада. 2.5.2.1. Введение. Синдром, характеризующийся ЭКГ признаками блокады правой ножки пучка Гиса с элевацией точки J и сегмента ST в правых прекордиальных отведениях и проявляющийся клинически рецидивирующими синкопальными состояниями, а также случаями ВСС, которая наступает чаще у лиц мужского пола в возрасте 30–40 лет, описан P. Brugada и J. Brugada в 1992 г. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, при этом характерна неполная пенетрантность генетических изменений. Желудочковые тахикардии, (преимущественно полиморфная, крайне редко — мономорфная) характеризующиеся высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков, являются основным клиническим проявлением синдрома Бругада. Характерно их возникновение в покое, во время ночного сна (рис. 33), что делает более вероятным их выявление с помощью ХМ ЭКГ, а не при стандартной записи ЭКГ. Одним из клинических проявлений, сопровождающих эти аритмические события, могут быть эпизоды хриплого (агонального) дыхания во сне. Желудочковые тахикардии могут провоцироваться лихорадочными состояниями, а также рядом лекарственных препаратов (см. табл. 17). Симптомы заболевания проявляются обычно у взрослых, а средний возраст возникновения случаев ВСС составляет 41±15 лет. Кроме того, при синдроме Бругада чаще чем в общей популяции регистрируют случаи суправентрикулярных тахиаритмий. 123 Рис. 33. Неустойчивый пароксизм (выделен рамкой) полиморфной желудочковой тахикардии (частота сердечных сокращений 160– 180 уд./мин.). Холтеровская мониторная запись ЭКГ в 12 отведениях у больной синдромом Бругада. Время возникновения пароксизма — 23 часа. Стрелками в отведении V 1 указана элевация точки J в сокращениях синусового ритма. 2.5.2.1.1. Эпидемиология. Распространённость заболевания в общей популяции в настоящее время неизвестна. Существенно чаще оно встречается в странах Юго- Восточной Азии (Азиатско-Тихоокеанский регион), где его распространённость достигает 0,5–1:1000. Синдром Бругада (Brugada Syndrome, BrS) выявляется у лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, у мужчин встречается в 8–10 раз чаще, чем у женщин, что, предположительно, обусловлено большей силой кратковременного выходящего тока ионов калия I to (одного из токов, участвующих в формировании синдрома) и действием более высоких концентраций тестостерона. 124 2.5.2.1.2. Этиология. Синдром Бругада вызывают генетические мутации, приводящие к уменьшению силы входящих натриевого (I Na ) и кальциевого (I Ca,L ) токов или увеличению силы выходящих калиевых токов (I to,f , I Ks, I K,ATP ). 2.5.2.2. Классификация. В настоящее время известны 12 генетических вариантов синдрома, они представлены в табл. 15. Молекулярно-генетические методы позволяют обнаружить мутации приблизительно у 1/3 больных с явными клинико- инструментальными проявлениями синдрома Бругада, что указывает на генетическую гетерогенность заболевания и позволяет предполагать открытие большого числа новых, не известных в настоящее время мутаций, в будущем. Наиболее распространены мутации гена SCN5A, которые обнаруживают почти у 30% пациентов. Таблица 15. Молекулярно-генетические типы синдрома Бругада Тип Мутантный ген Кодируемый белок Изменение ионных токов BrS1 SCN5A α-субъединица натриевого канала Nav1.5 Снижение I Na BrS2 GPD1L Глицерол-3-фосфатдегидрогеназа-подобный фермент, взаимодействующий с натриевыми каналами и регулирующий их функцию Снижение I Na BrS3 CACNA1c α-субъединица кальциевого канала L-типа Cav1.2 Снижение I Ca,L BrS4 CACNB2b β-субъединица кальциевого канала L-типа Снижение I Ca,L BrS5 SCN1B β1-субъединица натриевого канала Снижение I Na BrS6 KCNE3 MiRP2 — β-субъединица калиевого канала Kv7.1 Повышение I to,f BrS7 SCN3B β3-субъединица натриевого канала Снижение I Na BrS8 KCNJ8 α-субъединица АТФ-зависимых калиевых каналов Kir6.1 Повышение I K,ATP BrS9 CACNA2D1 α2/δ1-субъединица кальциевого канала L-типа Снижение I Ca,L BrS10 KCND3 α-субъединица калиевого канала Kv4.3 Повышение I K ; I to,f BrS11 MOG1 Белок клеточного ядра, регулирующий биосинтез и транспортировку α-субъединиц натриевых каналов Снижение I Na BrS12 SLMAP Белок, связанный с саркоплазматической мембраной кардиомиоцитов, регулирующий функцию натриевых каналов Снижение I Na 2.5.2.3. Диагностика. Основой диагностики синдрома Бругада является регистрация патогномоничных данному заболеванию изменений сегмента ST на ЭКГ при отсутствии структурного заболевания сердца и других состояний, при которых могут быть зарегистрированы подобные изменения ЭКГ (указаны далее). На основании характера изменений конечной части желудочкового комплекса выделяют три ЭКГ-типа феномена Бругада (табл. 16, рис 14). Таблица 16. ЭКГ-типы феномена Бругада Изменения ЭКГ Элевация по типу «свода» (Тип 1) Элевация по типу «спинки седла» Тип 2 Тип 3 Элевация точки J ≥2 мм ≥2 мм ≥2 мм Волна Т Отрицательная Положительная или двухфазная Положительная Конечная часть сегмента ST Постепенное снижение Элевация ≥1 мм Элевация <1 мм 125 Примечание: 1 мм = 0,1 мВ Рис. 34. ЭКГ–типы Синдрома Бругада. Стрелками указана точка J. Элевация более 2 мм. Регистрацию ЭКГ следует также проводить, располагая электроды правых прекордиальных отведений (V 1 –V 2 ) выше стандартной позиции, вплоть до II межреберья. Выявление патогномоничных изменений ЭКГ в этих позициях имеет такую же диагностическую значимость, как и при стандартном расположении электродов. Изменения конечной части желудочкового комплекса, характерные для синдрома Бругада, могут иметь преходящий характер. Поэтому в тех случаях, когда имеющиеся записи ЭКГ не несут в себе признаков, в полной мере укладывающихся в диагностические критерии, но есть основание предполагать наличие синдрома Бругада, целесообразно проведение диагностических провокационных лекарственных проб с использованием блокаторов натриевых каналов, вводимых внутривенно, — аймалина (в дозе 1 мг/кг; в России не зарегистрирован) или прокаинамида (в дозе 10 мг/кг), позволяющих в части случаев «обнажить» признаки этого синдрома. Фармакологические провокационные пробы должны проводиться опытным медицинским персоналом при мониторировании ЭКГ больного и 126 обязательной возможности организации реанимационных мероприятий в случае индукции опасных для жизни желудочковых аритмий под влиянием вводимых препаратов. В соответствии с изменёнными диагностическими критериями, для постановки диагноза синдрома Бругада необходима регистрация на ЭКГ спонтанной или индуцированной лекарственными препаратами элевации сегмента ST по типу «свода» (тип 1) хотя бы в одном из правых прекордиальных отведений (V 1 –V 2 ) при расположении электродов в типичном месте или установке их во II межреберье. Методы молекулярно-генетической диагностики также имеют значение для диагностики заболевания, однако генетические мутации у больных синдромом Бругада удаётся обнаружить лишь приблизительно в 30% случаев, поэтому отрицательный результат генетического анализа не позволяет полностью исключить диагноз синдрома Бругада. В случае обнаружения у больного синдромом Бругада генетической мутации проведение скрининга, направленного на выявление этой мутации, рекомендовано всем близким родственникам, даже при отсутствии у них характерных этому заболеванию изменений ЭКГ. Проведение молекулярно- генетических исследований лицам, имеющим ЭКГ-изменения 2 и 3 типов, при отсутствии у них клинических проявлений синдрома Бругада и отягощённого по ВСС семейного анамнеза в настоящее время не рекомендовано. 2.5.2.4. Дифференциальная диагностика. Синдром Бругада следует дифференцировать от других возможных причин синкопальных состояний, учитывая относительно молодой возраст больных, прежде всего, от эпилепсии и вазо-вагальных обмороков, а также от других врождённых желудочковых нарушений ритма сердца. Необходимо также отметить, что схожие с синдромом Бругада изменения ЭКГ могут быть выявлены при целом ряде патологических состояний. Причинами «бругадоподобных» изменений ЭКГ могут быть: атипичная блокада правой ножки пучка Гиса; гипертрофия левого желудочка; феномен ранней реполяризации желудочков; острый коронарный синдром; аневризма левого желудочка; стенокардия Принцметала; острый перикардит; гемоперикард; тромбоэмболия лёгочной артерии; расслаивающая аневризма аорты; электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперкальциемия); гипотермия/гипертермия; 127 аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка; механическая компрессия выносящего тракта правого желудочка (например, опухоль органов средостения); передозировка трициклических антидепрессантов; кокаиновая интоксикация; различные заболевания центральной и вегетативной нервной системы (субарахноидальное кровоизлияние; геморрагический инсульт; атаксия Фридриха); мышечная дистрофия Дюшена–Беккера. 2.5.2.5. Лечение. 2.5.2.5.1. Общие рекомендации. Все больные синдромом Бругада должны получить подробную информацию о своём заболевании, его наследственном характере, и комплекс общих рекомендаций, направленных на минимизацию риска ВСС. Поскольку лихорадочные состояния способствуют возникновению опасных для жизни нарушений ритма сердца, всем больным синдромом Бругада рекомендовано незамедлительное применение жаропонижающих средств при повышении температуры. Также рекомендовано избегать экзогенной гипертермии (например, посещения парных). Пациентам с синдромом Бругада следует избегать приёма потенциально аритмогенных лекарственных препаратов, представленных в табл. 17. Постоянно обновляемый перечень этих препаратов также представлен на сайте http://brugadadrugs.org |