Физиология как наука

• Название: Физиология как наука
• Анкор: otvety_na_ekzamen_po_fiziologii_1.docx
• Дата: 06.03.2018
• Размер: 0.79 Mb.
• Имя файла: otvety_na_ekzamen_po_fiziologii_1.docx
• Тип: Документы; #16296
• страница: 10 из 33

Особенности возбуждения сердечной мышцы

1. Закон "все или ничего". Сердечная мышца при действии раздражителя либо не отвечает на возбуждение, если раздражитель слабый, либо отвечает полной силой.

В основе закона лежит особенность строения сердца - функциональный синцитий. Мышечные клетки сердца связаны между собой вставочными дисками(нексусы), в этом сходство с гладкой мускулатурой.

2.На графике потенциала действия сердечной мышцы, в отличие от скелетной, на начальном этапе фазы реполяризации регистрируется т.н. "фаза плато", обусловленная входящим током ионов Са⁺⁺. Этот процесс обусловлен открытием "медленных" кальциевых каналов, продолжающих процесс деполяризации мембраны кардиомиоцита уже после закрытия Na-евых каналов.

Наличие «фазы плато» приводит к значительному удлинению пика потенциала действия и как следствие значительное увеличение времени « фазы абсолютной рефрактерности», во время которой сердечная мышца абсолютно невозбудима.

Фазы изменения возбудимости сердечной мышцы.

1. Абсолютная рефрактерность (0,27 сек) - полная невозбудимость.

2. Относительная рефрактерность (0,03 сек) - способность возбуждаться в ответ на сверхпороговый раздражитель. Исходя из того, что продолжительность этих двух фаз в сумме составляет 0,3 сек, можно рассчитать максимально возможную частоту сердечных сокращений(60 сек. : 0,3 сек. = 200/мин.)

3. Супернормальная возбудимость. В эту фазу возбудимость в сердце выше нормы и действие в этот момент даже слабых (подпороговых) раздражителей (рубцы, спайки, атеросклеротические бляшки) может приводить к внеочередному сокращению - экстрасистоле.

Проводимость - способность органа распространять возбуждение на невозбужденные участки.

Последовательность охвата возбуждением отделов сердца:

1. предсердия (правое, а затем и левое); 2. при прохождении возбуждения на желудочки - единственное место, содержащее возбудимые ткани - а/в узел, т.к. в остальных местах - фиброзное кольцо; 3 межжелудочковая перегородка; 4. верхушка; 5. боковые стенки желудочков; 6. основания желудочков.

Скорость проведения возбуждения: предсердие - 1 м/сек, атриовентрикулярный узел - 0,2 м/сек, пучок Гиса - 4 м/сек, волокна Пуркинье - 3 м/сек, типичный миокард - 0,8 м/сек.

Следовательно, возбуждение по желудочкам распространяется не диффузно, а последовательно по проводящей системе (это объясняет синхронность сокращения типичных кардиомиоцитов в различных участках желудочков. Кроме того, имеет место задержка проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле, что позволяет систоле предсердий опережать систолу желудочков.

Один из вариантов аритмии - экстрасистолия(внеочередное сокращение сердца). Возникает в связи с действием подпороговых по силе раздражителей (постинфарктные рубцы, атеросклеротические бляшки, очаги миокардита) в супернормальную фазу возбудимости, что и приводит к внеочередному сокращению.

В зависимости от локализации в сердце гетеротопного очага импульсации экстрасистолы подразделяются на предсердные и желудочковые.

На ЭКГ экстрасистолу можно отличить по определенным признакам:

1. Облигатный признак - укорочение интервала RR перед экстрасистолой.

2. Факультативный признак - наличие "компенсаторной паузы" (т.е. удлинение интервала RR после экстрасистолы вследствие выпадения очередного сердечного цикла). Наблюдается в случае, если очередной импульс из синоатриального узла приходится на период абсолютной рефрактерности. При нормо- или брадикардии данный признак может отсутствовать.

3. Дополнительный признак для желудочковых экстрасистол - наличие извращенного желудочкового комплекса вместо классической последовательности элементов на ЭКГ (т.к. возбуждение охватывает желудочки сердца не в обычной последовательности).

Экстрасистолы подразделяются на одиночные и групповые.

52. Сердце, его гемодинамические функции...
Сократимость сердечной мышцы.

Виды мышечных сокращений сердечной мышцы.

1. Изотонические сокращения - это такие сокращения, когда напряжение (тонус) мышц не изменяется («изо» - равные), а меняется только длина сокращения (мышечное волокно укорачивается).

2. Изометрические - при неизменной длине меняется только напряжение сердечной мышцы.

3. Ауксотонические - смешанные сокращения (это сокращения, в которых присутствуют оба компонента).

Фазы мышечного сокращения:

1. 
   Латентный период - это время от нанесения раздражения до появления видимого ответа. Время латентного периода тратится на:
   

а) возникновение возбуждения в мышце;

б) распространение возбуждения по мышце;

в) электромеханическое сопряжение (на процесс связи возбуждения с сокращением);

г) преодоление вязкоэластических свойств мышц.

2. Фаза сокращения выражается в укорочении мышцы или в изменении напряжения, либо и в том, и в другом.

3. Фаза расслабления - возвратное удлинение мышцы, или уменьшение возникшего напряжения, или то и другое вместе.

Сокращение сердечной мышцы.

Относится к фазным, одиночным мышечным сокращениям.

Фазное мышечное сокращение - это такое сокращение, у которого четко выделяются все фазы мышечного сокращения.

Сокращение сердечной мышцы относится к категории одиночных мышечных сокращений.

Особенности сократимости сердечной мышцы

Для сердечной мышцы характерно одиночное мышечное сокращение.

Это единственная мышца организма, способная в естественных условиях к одиночному сокращению, которое обеспечивается длительным периодом абсолютной рефрактерности, в течение которого сердечная мышца неспособна отвечать на другие, даже сильные раздражители, что исключает суммацию возбуждений, развитие тетануса.

Работа в режиме одиночного сокращения обеспечивает постоянно повторяющийся цикл «сокращение-расслабление», который и обеспечивает работу сердца как насоса.
Механизм сокращения сердечной мышцы.

Механизм мышечного сокращения.

Сердечная мышца состоит из мышечных волокон, которые имеют диаметр от 10 до 100 микрон, длину - от 5 до 400 микрон.

В каждом мышечном волокне содержится до 1000 сократительных элементов (до 1000 миофибрилл - каждое мышечное волокно).

Каждая миофибрилла состоит из множества параллельно лежащих тонких и толстых нитей (миофиламентов).
Толстые нити.

Это собранные в пучок примерно 100 молекул белка миозина.
Тонкие нити.

Это две линейные молекулы белка актина, спирально скрученные друг с другом.
В желобке, образованном нитями актина, расположен вспомогательный белок сокращения - тропомиозин. В непосредственной близости от него к актину прикреплен еще один вспомогательный белок сокращения - тропонин.

Мышечное волокно делится на саркомеры Z-мембранами. К Z-мембране прикреплены нити актина. Между двумя нитями актина лежит одна толстая нить миозина (между двумя Z-мембранами), и она взаимодействует с нитями актина.

На нитях миозина есть выросты (ножки), на концах выростов имеются головки миозина (150 молекул миозина). Головки ножек миозина обладают АТФ-азной активностью. Именно головки миозина (именно эта АТФ-аза) катализирует АТФ, высвобождающаяся при этом энергия обеспечивает мышечные сокращения (за счет взаимодействия актина и миозина). Причем АТФазная активность головок миозина проявляется только в момент их взаимодействия с активными центрами актина.

У актина имеются активные центры определенной формы, с которыми будут взаимодействовать головки миозина.

Тропомиозин в состоянии покоя, т.е. когда мышца расслаблена, пространственно препятствует взаимодействию головок миозина с активными центрами актина.

В цитоплазме миоцита имеется обильная саркоплазматическая сеть - саркоплазматический ретикулум (СПР). Саркоплазматический ретикулум имеет вид канальцев, идущих вдоль миофибрилл и анастомозирующих друг с другом. В каждом саркомере саркоплазматический ретикулум образует расширенные участки - концевые цистерны.

Между двумя концевыми цистернами располагается Т-трубочка. Трубочки представляют собой впячивание цитоплазматической мембраны кардиомиоцита.

Две концевых цистерны и Т-трубочка называются триадой.

Триада обеспечивает процесс сопряжения процессов возбуждения и торможения (электромеханическое сопряжение). СПР выполняет роль «депо» кальция.

В мембране саркоплазматического ретикулума имеется кальциевая АТФаза, которая обеспечивает транспорт кальция из цитозоля в концевые цистерны и тем самым поддерживает уровень ионов кальция в цитотоплазме на низком уровне.

В концевых цистернах СПР кардиомиоцитов содержатся низкомолекулярные фосфопротеины, связывающие кальций.

Кроме того, в мембранах концевых цистерн имеются кальциевые каналы, ассоциированные с рецепторами риано-дина, которые также есть в мембранах СПР.

Сокращение мышц.

При возбуждении кардиомиоцита, при значении ПМ -40 мв, открываются потенциалзависимые кальциевые каналы цитоплазматической мембраны.

Это повышает уровень ионизированного кальция в цитоплазме клетки.

Наличие Т-трубочек обеспечивает увеличение уровня кальция непосредственно в область концевых цистерн СПР.

Это увеличение уровня ионов кальция в области концевых цистерн СПР называют триггерным, так как они (небольшие триггерные порции кальция) активируют рианоди-новые рецепторы, ассоциированные с кальциевыми каналами мембраны СПР кардиомиоцитов.

Активация рианодиновых рецепторов повышает проницаемость кальциевых каналов концевых цистерн СПР. Это формирует выходящий кальциевый ток по градиенту концентрации, т.е. из СПР в цитозоль в область концевых цистерн СПР.

При этом из СПР в цитозоль переходит в десятки раз больше кальция, чем приходит в кардиомиоцит из вне (в виде триггерных порций).

Сокращение мышц возникает тогда, когда в районе нитей актина и миозина создается избыток ионов кальция. При этом ионы кальция начинают взаимодействовать с молекулами тропонина. Возникает тропонин-кальциевый комплекс. В результате молекула тропонина меняет свою конфигурацию, причем меняет таким образом, что тропонин сдвигает молекулу тропомиозина в желобке. Перемещение молекул тропомиозина делает доступными центры актина для головок миозина.

Это создает условия для взаимодействия актина и миозина. При взаимодействии головок миозина с центрами актина на короткий момент формируются мостики.

Это создает все условия для гребкового движения (мостики, наличие шарнирных участков в молекуле миозина, АТФ-азная активность головок миозина). Происходит смещение нити актина и миозина относительно друг друга.

Одно гребковое движение дает смещение на 1% длины, 50 гребковых движений обеспечивают полное укорочение

мышц.

Процесс расслабления саркомеров достаточно сложен. Он обеспечивается удалением избытка кальция в концевые цистерны саркоплазматического ретикулума. Это активный процесс, требующий определенных затрат энергии. В мембранах цистерн саркоплазматического ретикулума имеются необходимые транспортные системы.

Так представляется мышечное сокращение с позиций теории скольжения. Суть ее заключается в том, что при сокращении мышечного волокна не происходит истинного укорочения нитей актина и миозина, а происходит их скольжение относительно друг друга.

Электромеханическое сопряжение.

Мембрана мышечного волокна имеет вертикальные углубления, которые располагаются в районе нахождения сар-коплазматического ретикулума. Эти углубления получили название Т-системы (Т-трубочки). Возбуждение, которое возникает в мышце, осуществляется обычным путем, т.е. за счет входящего натриевого тока.

Параллельно открываются кальциевые каналы. Наличие Т-систем обеспечивает увеличение концентрации кальция непосредственно около концевых цистерн СПР. Увеличение кальция в области концевых цистерн активирует рианодиновые рецепторы, что повышает проницаемость кальциевых каналов концевых цистерн СПР.

Обычно концентрация кальция (Са⁺⁺) в цитоплазме равна 10" г/л. При этом в районе сократительных белков (актина и миозина) концентрация кальция (Са⁺⁺) становится равной ,10⁶ г/л (т.е. возрастает в 100 раз). Это и запускает процесс сокращения.

Т-системы, обеспечивающие быстрое появление кальция в области концевых цистерн саркоплазматического ретикулума, обеспечивают и электромеханическое сопряжение (т.е. связь между возбуждением и сокращением).

Насосная (нагнетательная) функция сердца реализуется за счет сердечного цикла. Сердечный цикл складывается из двух процессов: сокращения (систолы) и расслабления (диастолы). Различают систолу и диастолу желудочков и предсердий.
Давление в полостях сердца в различные фазы сердечного цикла (мм рт. ст.).

Фаза	Правое предсердие	Правый желудочек	Левое предсердие	Левый желудочек
Систола предсердий	4-5	0	5-7	0
Систола желудочков	0	30	0	120
Общая пауза	0	0	0	0

Систола желудочков (0,35 сек).

Период напряжения (0,1 сек).

Состоит из двух фаз: фазы асинхронного сокращения и фазы изометрического сокращения.

1. 
   Фаза асинхронного сокращения - 0,05 сек.
   

Отсутствие слитного сокращения кардиомио-цитов желудочков, разрозненное изменение напряжения отдельных мышечных волокон, давление в полостях желудочков в эту фазу практически не изменяется.

2. Фаза изометрического сокращения - 0,05 сек. Эта фаза начинается с момента охвата возбуждением желудочков. При этом атриовентрикулярные клапаны завершили процесс закрытия, аортальные клапаны еще не открывались.

Вследствие слитного сокращения мускулатуры желудочков:

• существенно повышается давление в их полостях (до величин в отводящих сосудах: 15-20 мм рт.ст. в правом желудочке и 80 мм рт.ст. - в левом желудочке);

• значительно повышается тонус мышечных волокон при постоянной их длине, так как кровь, заполняющая желудочки, как и любая жидкость, несжимаема.

Период изгнания (0,25 сек):

Состоит из двух фаз: фазы быстрого изгнания и фазы медленного изгнания. Формирует ударный (систолический)

объем крови.

Понятие об ударном (систолическом) объеме крови -

количество крови, которое нагнетается каждым желудочком

в магистральный сосуд (аорту или легочную артерию) при одном сокращении сердца.

1. Фаза быстрого изгнания - 0Д2 сек.

Вследствие большого перепада давления между полостями желудочков и отводящими сосудами в эту фазу изгоняется до 70% от ударного (систолического) объема.

2. Фаза медленного изгнания - 0,13 сек.

Изгоняются 30% У О. Формируется конечноси-столический объем.

Понятие о конечносистолическом объеме желудочков (резервный объем) (КСО) - объем желудочка при завершении систолы.

Протодиастолический период - 0,05 сек.

Предшествует диастоле (в этот момент на ЭКГ регистрируется зубец Т, характеризующий восстановление полярности кардиомиоцитов, характерной для ПП).

Диастола желудочков (0,60 сек).

Состоит из фазы изометрического наполнения и периода изгнания.

Фаза изометрического расслабления - 0,10 сек.

Длится до того момента, когда давление в полостях желудочков упадет ниже давления крови в предсердиях.

Период наполнения - 0,5 сек.

Состоит из фазы быстрого наполнения, фазы медленного наполнения и фазы дополнительного наполнения.

1. Фаза быстрого наполнения - 0,2 сек.

Вследствие того, что во время систолы желудочков в предсердиях давление крови последовательно возрастало вследствие постоянного венозного притока, сразу после открытия атриовентрикулярных клапанов кровь под давлением устремляется в желудочки.

2. Фаза медленного наполнения - 0,2 сек.

Из-за постепенного выравнивания давления процесс пассивного наполнения замедляется.

3. Фаза дополнительного наполнения желудочков –О, 1 сек.

Обеспечивается систолой предсердий. При этом активно нагнетается последняя порция крови (5-10 % от УО), формируется конечнодиастоличе-ский объем (КДО)- объем желудочка в конце диастолы отражает наполнение сердца кровью.
53. Оценка нагнетательной (насосной) функции сердца…

Сердечный цикл

Насосная/ нагнетательная/ функция сердца реализуется за счет сердечного цикла. Сердечный цикл складывается из 2 процессов: сокращения (систолы) и расслабления (диастолы). Различают систолу и диастолу желудочков и предсердий.

Продолжительность фаз цикла при условной его длительности 1 сек

(60 ударов/мин.) Рисунок

Систола желудочков (0,35 сек)

Период напряжения (0,1 сек):

1. Фаза асинхронного сокращения - 0,05 сек. (нет слитного сокращения желудочков, давление в полостях желудочков практически не изменяется).

2. Фаза изометрического сокращения - 0,05 сек. (вследствие слитного сокращения мускулатуры желудочков существенно повышается давление в их полостях (до величин в отводящих сосудах: 15-20 мм рт. ст. в правом желудочке и 80 - в левом); значительно повышается тонус при постоянной длине мышечных волокон, т.к. кровь, заполняющая желудочки, как и любая жидкость, несжимаема).

Период изгнания (0,25 сек):

Понятие о ударном/систолическом/ объеме крови-количество крови, которое нагнетается каждым желудочком в магистральный сосуд/аорту или легочную артерию/ при одном сокращении сердца.

Фаза быстрого изгнания - 0,12 сек.

В следствие большого перепада давления между полостями желудочков и отводящими сосудами в эту фазу изгоняется до 70% от ударного/систолического/объема.

2. Фаза медленного изгнания - 0,13 сек. Изгоняются 30% УО.

Понятие о конечносистолическом объеме желудочков/резервный объем/ /КСО/– объем желудочка при завершении систолы .

Диастола желудочков (0,65 сек)

1. Протодиастолический период - 0,05 сек, предшествует диастоле (в этот момент на ЭКГ регистрируется зубец Т, характеризующий восстановление полярности кардиомиоцитов, характерной для ПП).

2. Фаза изометрического расслабления - 0,1 сек. (длится до того момента, когда давление в полостях желудочков упадет ниже давления крови в предсердиях).

Период наполнения (0,5 сек):

1. Фаза быстрого наполнения - 0,2 сек.(вследствие того, что во время систолы желудочков в предсердиях давление крови последовательно возрастало вследствие постоянного венозного притока, сразу после открытия а/в клапанов кровь под давлением устремляется в желудочки).

2. Фаза медленного наполнения - 0,2 сек. (из-за выравнивания давления процесс пассивного заполнения замедляется).

3. Фаза дополнительного наполнения желудочков - 0,1 сек.

(соответствует систоле предсердий. При этом активно загоняется последняя порция крови (5-10 % от СО), формируется т.н. конечно диастолический объем /КДО/- объем желудочка в конце диастолы – отражает наполнения сердца кровь.
Нагнетательная функция сердца оценивается:

1.Ударным/систолическим/ объемом крови,

2. Конечносистолическим объемом желудочков/КСО/ (резервный объем), 3.Конечнодиастолическим объемом желудочков/КДО/,

4. Фракцией выброса/УО/КДО*100%/

Наилучший и пока единственный метод эходопплеркардиография (ЭХОКГ)-ультразвуковое исследование сердца

Эходопплеркардиография (ЭХОКГ)

1, При ЭХОКГ прежде всего оценивают форму и измеряют размеры полостей и структур сердца.

2. ЭХОКГ позволяет оценить насосную функцию сердца. Для этого через уравнение , где V- объем в миллилитрах, D- переднезадний размер полости левого желудочка в момент систолы и диастолы рассчитывают: конечнодиастолический объем/КДО/, конечносистолический объем /КСО/, ударный объем /УО/. УО=КДО-КСО

3. ЭХОКГ позволяет оценить сократимость желудочков сердца. Для этого измеряют фракцию выброса. Оценка сократимости ЛЖ с помощью определения фракции выброса. Фракция выброса - это соотношение в % между ударным объемом и конечным диастолическим объемом желудочка.

4. ЭХОКГ позволяет детально исследовать состояние створок клапанов, пронаблюдать их движение в различные фазы сердечного цикла, выявить стеноз соответствующего клапана, установить наличие и степень регургитации крови через клапан при его недостаточности.

5.Исследование движения стенок сердца позволяет выявить локальные нарушения сократимости миокарда при ишемической болезни сердца.
54. Механические проявления сердечной деятельности…
Механические проявления сердечной деятельности:

а) верхушечный толчок,

б) сердечный толчок,

в) кровяное давление,

г) артериальный и венный пульс,

д) явления, связанные с движением крови по сосудам

Верхушечный толчок - в норме локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 - 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Площадь пульсации - 1,51,5 см.

Сердечный толчок - пульсация эпигастрия.

Кровяное давление. В отводящих от сердца сосудах в диастолу: а) легочной ствол - 15 мм рт. ст. б) аорта - 70-80 мм рт. ст. В систолу давление в правом желудочке поднимается до 30 мм рт. ст., а в левом - до 130 мм рт. ст. Различают давление систолическое и диастолическое.

Артериальный пульс - колебание артериальной стенки в результате распространения волны повышенного давления по столбу крови.

При пальпации оцениваются следующие свойства пульса (древняя китайская медицина описывала в своё время до 100 свойств пульса):

1. 
   Частота (частый (frecuens), редкий (rarus), в норме соответствует частоте сердечных сокращений, м.б. дефицит пульса).
   
2. 
   Ритм (правильный (regularis), неправильный (irregularis)).
   
3. 
   Напряжение (твердый (durus), мягкий (mollis) - определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии (зависит от СД).
   
4. 
   Наполнение (пустой (vacuus), полный (plenus)) - зависит от величины СО (систолического объема) и общего количества крови в организме.
   
5. 
   Величина (большой (magnus), малый (parvus), нитевидный (filiformis)) - объединяет понятия наполнения и напряжения.
   
6. 
   Быстрота (быстрый (celer), медленный (tardus)).
   

7. Форма (оценивается по сфигмограмме и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы).

Сфигмография - метод регистрации артериального пульса. Регистрируется параллельно с одним из отведений ЭКГ. Регистрируют центральную (с а. carotis) и периферическую (с a. radialis) сфигмограмму (различаются по амплитуде и времени возникновения: по разнице во времени рассчитывают скорость распространения пульсовой волны. В норме СРПВ составляет 7-10 м/с. Показатель возрастает при повышении жесткости артериальной стенки (атеросклероз)).

Элементы сфигмограммы:

1. 
   Анакрота. 2. Катакрота. 3. Инцизура. 4. Дикротический подъем.
   

Возникновение инцизуры на СФГ соответствует моменту закрытия полулунных клапанов аорты. Дикротический подъем обусловлен отраженной волной крови от сомкнутых клапанов аорты и, как следствие, вторичным повышением давления. Конфигурация СФГ существенно меняется при патологии клапанного аппарата аорты.

Венный пульс - колебание давления в крупных венах, связанное с периодическим затруднением оттока крови в полости сердца. Флебография - метод регистрации венного пульса. Волны а, с, v.

а - повышение давления, обусловленное систолой предсердий,

с - фаза быстрого изгнания крови - передаточная волна,

v - окончание систолы желудочков, фаза изометрического расслабления желудочков.

Методы регистрации явлений, связанных с движением крови:

Баллистокардиография основана на том, что изгнание крови из желудочков и ее движение в крупных сосудах вызывают колебания всего тела, зависящие от явлений реактивной отдачи, подобных тем, которые наблюдаются при выстреле из пушки (название методики «баллистокардиография» происходит от слова «баллиста» — метательный снаряд). Кривые смещений тела, записываемые баллистокардиографом и зависящие от работы сердца, имеют в норме характерный вид. Для их регистрации существует несколько различных способов и приборов.

Динамокардиография разработана Е. Б. Бабским и сотр. Эта методика регистрации механических проявлений сердечной деятельности человека основана на том, что движения сердца в грудной клетке и перемещение крови из сердца в сосуды сопровождаются смещением центра тяжести грудной клетки по отношению к той поверхности, на которой лежит человек. Обследуемый лежит на специальном столе, на котором смонтировано особое устройство с датчиками — преобразователями механических величин в электрические колебания. Устройство находится под грудной клеткой исследуемого. Смещения центра тяжести регистрируются осциллографом в виде кривых. На динамокардиограмме отмечаются все фазы сердечного цикла: систола предсердий, периоды напряжения желудочков и изгнания из них крови, протодиастолический период, периоды расслабления и наполнения желудочков кровью.

55. Звуковые проявления сердечной деятельности…
Звуковые проявления сердечной деятельности

1. Тоны. 2. Шумы.

Выслушиваются ухом, стетоскопом, фонендоскопом, регистрируются с помощью метода фонокардиографии. Ухом, как правило, выслушиваются I и II тоны.

I тон - систолический (протяжный (0,07-0,13 сек), низкий, в начале фазы изометрического сокращения). Компоненты тона - звук захлопывающихся а/в клапанов, вибрация стенок желудочков и папиллярных мышц.

II тон - диастолический (короткий (0,06-0,1 сек), звонкий, в начале диастолы).

Компоненты тона - звук захлопывающихся клапанов аорты и легочного ствола, вибрация стенок аорты и легочного ствола.

III и IV тоны регистрируются только на ФКГ.

III тон - протодиастолический (в фазу быстрого наполнения желудочков). Компоненты тона - вибрация стенок желудочков при турбулентном токе крови.

IV тон - пресистолический (в конце диастолы желудочков, систола предсердий).

I тон соответствует зубцу R на ЭКГ.

По ФКГ можно определить: 1. Фазу сердечного цикла. 2. Частоту сердечных сокращений. 3. Ритмичность сердцебиений. 5.Нарушения условий для тока крови (стеноз, недостаточность клапанов).

Шумы - систолические, диастолические. Проявляются вследствие недостаточности клапанного аппарата или стеноза отверстия клапана.

Поликардиография - одновременная регистрация ряда внешних проявлений сердечной деятельности (ЭКГ (II отв.), ФКГ и СФГ центр. и периф.). Позволяет осуществить фазовый анализ сердечного цикла (н-р: Q-I тон - фаза асинхронного сокращения).
56. Электрические проявления сердечной деятельности…
Деятельность сердца сопровождается рядом внешних проявлений:

1. 
   Механические,
   

2. Звуковые,

3. Электрические - биотоки, возникающие за счет распространения возбуждения по сердечной мышце.

Методы регистрации электрических проявлений:

1. Векторкардиография - метод регистрации направления электрической оси сердца в ходе сердечного цикла.

2. Электрокардиография - метод регистрации процесса распространения возбуждения по сердцу.

В 1901 году Эйнтховен с помощью струнного гальванометра впервые зарегистрировал биотоки сердца. Кривая, которую Эйнтховен назвал электрокардиограммой, регистрировалась, с поверхности сердца, Тело человека является проводником 2-го порядка (ионная проводимость), следовательно, всякое биополе (в т.ч. и создаваемое сердцем) в таком проводнике можно зарегистрировать.

В 1904 году в России Александр Федорович Самойлов впервые зарегистрировал ЭКГ с поверхности тела человека. С этого момента ЭКГ, как метод регистрации внешних проявлений сердечной деятельности стал бурно развиваться.

В 1905 году на Всемирном Конгрессе кардиологов были утверждены основные принципы, стандартизирующие процесс регистрации и интерпретации получаемых с помощью ЭКГ данных (утверждены 3 стандартных отведения, обозначены зубцы, сегменты и интервалы, а также их нормальная продолжительность).
Виды отведений:

1. 
   От конечностей:
   

а) биполярные (по Эйнтховену)- I (ПР-ЛР), II (ПР-ЛН), III (ЛР-ЛН) - стандартные отведения), формируют треугольник Эйнтховена, на стороны которого проецируется электрическая ось сердца.

б) униполярные, усиленные (по Гольдбергеру - аVR, аVL и аVF), aV - "усиленный вольтаж (англ. аббревиатура)" с правой (Right), левой (Left) руки и левой ноги (Foot).

2. 
   Грудные:
   

а) биполярные (по Нэбу - D, A, I), формируют малый треугольник Эйнтховена непосредственно на грудной клетке (удобно регистрировать ЭКГ при физической нагрузке).

б) униполярные, усиленные (по Вильсону - V₁-V_6; могут регистрироваться дополнительно V₇-V₉), позволяют детально исследовать состояние стенок желудочков и установить локализацию патологического процесса.

3. Полостные (пищеводные, из крупных сосудов, расположенных рядом с сердцем, из полостей сердца (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца)).

Элементы ЭКГ:

1. Зубцы - показывают отклонение разности потенциалов от электронейтрального уровня. М.б. положительные (P, R, T) и отрицательные (Q, S).

2. Сегменты - участки изолинии, заключенные между двумя соседними зубцами (P-Q, S-T, T-P).

3. Интервалы - как правило, включают в себя сегмент и прилегающие к нему зубцы (P-Q, S-T, Q-T, желудочковый комплекс QRS).

Последовательность распространения возбуждения по мышце сердца и возникновения элементов ЭКГ:

1. Возбуждение правого и левого предсердия (восходящая и нисходящая части зубца Р).

2. Атриовентрикулярная задержка (сегмент Р-Q).

3. Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q).

4. Возбуждение верхушки сердца и боковых стенок желудочков (зубец R).

5. Возбуждение основания желудочков (зубец S).

6. Полный охват возбуждением желудочков (сегмент S-T).

7. Процесс реполяризации желудочков (зубец Т).

8. Электрическая диастола сердца (сегмент Т-Р).

Оценка физиологических свойств сердечной мышцы по ЭКГ (оцениваются 3 из 4-х свойств):

автоматия, проводимость и возбудимость.

Оценка автоматии сердечной мышцы проводится по:

1. 
   Частоте сердечных сокращений.
   
2. 
   Ритмичности сердечных сокращений.
   

3. Локализации очага возбуждения.

а) Частота сердечных сокращений (ЧСС) В норме, при ЧСС, равной 60-80 уд/мин, делают вывод о нормокардии (т.е. нормальном числе сердечных сокращений), снижение ЧСС менее 60 уд/мин называется брадикардия, увеличение ЧСС более 80 уд/мин - тахикардия.

б) Ритмичность: если продолжительность каждого из взятых циклов отличается от среднего значения не более, чем на 10%, ритм считается правильным. При большем отклонении делают вывод о неправильном ритме или аритмии.

в). Локализация водителя ритма определяется

на основании ЧСС, а также

по последовательности и направлению зубцов на ЭКГ:

Синусовый ритм: локализация водителя ритма в синоатриальном узле характеризуется ЧСС, равной 60-80 уд/мин, а также правильным расположением и направлением зубцов ЭКГ.

Атриовентрикулярный ритм: при локализации водителя ритма в атриовентрикулярном узле ЧСС будет равна 40-59 уд/мин, зубец Р - отрицательный и может располагаться перед комплексом QRS, после него, или накладываться на него и не определяться (в зависимости от локализации водителя ритма в верхней, средней или нижней трети узла).

Желудочковый ритм: при локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок Гиса, ножки пучка Гиса),ЧСС - менее 40 уд/мин, при этом, вследствие необычного распространения возбуждения, комплекс QRS становится расширенным, неправильной формы. Предсердия при этом нарушении сокращаются в синусовом ритме, на ЭКГ выявляются нормальные зубцы Р, при этом они не связаны с QRS (т.н. предсердные Р-волны). Как правило, регистрируется при полной атриовентрикулярной блокаде.

Оценка проводимости сердечной мышцы проводится по

1. 
   Положению электрической оси сердца.
   

2. Продолжительности элементов ЭКГ.

А) Заключение о положении электрической оси сердца.

Электрическая ось сердца, как правило, в момент формирования зубца R соответствует анатомической оси сердца, которая в грудной клетке направлена сверху вниз, сзади наперед и слева направо. Если ЭОС поместить в треугольник Эйнтховена, составленного из 3-х стандартных отведений и опустить на все три стороны треугольника перпендикуляры от начала и окончания ЭОС, то проекция ЭОС на сторонах треугольника будет отражать величину зубца R в различных отведениях. Если наоборот, отложить на сторонах треугольника величины зубца R и опустить перпендикуляры до пересечения, то получится вектор ЭОС.

1) в норме электрическая ось сердца при формировании зубца R совпадает с анатомической. На ЭКГ: R₂>R₃>R₁ , это - нормограмма (т.е. нормальное положение электрической оси сердца у нормостеников).

2) при отклонении электрической оси влево на ЭКГ определяется левограмма, для которой характерно соотношение: R₁>R₂>R_3.

Левограмма свидетельствует или о горизонтальном анатомическом положении оси сердца (гипертрофия, конституциональные особенности - гиперстеник) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по левому желудочку.

3) при отклонении электрической оси вправо на ЭКГ определяется правограмма, для которой характерно соотношение: R₃>R₂>R_1.

Правограмма свидетельствует или о вертикальном анатомическом положении оси сердца (у астеников) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по правому желудочку (гипертрофия, инфаркт правых отделов сердца).

Б) Заключение о проводимости миокарда

Оценивается по длительности интервалов, сегментов и зубцов. Удлинение этих элементов характеризует замедление проведения возбуждения.

1) длительность зубца Р в норме составляет не более 0,1 сек: восходящая часть - не более 0,05 сек, нисходящая часть - не более 0,05 сек.

2) сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет не более 0,1 сек.

3) интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет 0,12-0,2 сек у взрослых, и 0,1-0,13 сек у детей.

4) комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме он составляет 0,06-0,1 сек.

Заключение о проводимости сердечной мышцы по продолжительности элементов ЭКГ.

Делают на основании анализа продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ:

- нарушение проводимости предсердий характеризуется удлинением зубца Р: правого предсердия - восходящей части Р, а левого предсердия - нисходящей.

- атриовентрикулярная блокада или блокада пучка Гиса характеризуется удлинением сегмента РQ.

- блокада проведения возбуждения в желудочках (склероз, ишемия, инфаркт миокарда) характеризуется расширением комплекса QRS.

- неравномерный охват возбуждением миокарда желудочков (например, при инфаркте миокарда) характеризуется смещением интервала ST выше изолинии.

Оценка возбудимости сердечной мышцы.

Возбудимость оценивается по вольтажу зубцов в одном из стандартных отведений с максимально выраженной амплитудой. При стандартной калибровке 1 mV = 1 см величина зубцов в норме составляет:

Р - 0,5-2 мм;

Q - 1-3 мм, в норме может отсутствовать;

R - 10-20 мм; X 0,1 mV,

S - 1-3 мм, в норме может отсутствовать;

Т - 2-6 мм.

Холтеровское /суточное/ мониторирование ЭКГ.

-метод непрерывной амбулаторной регистрации ЭКГ с помощью портативных записывающих устройств и ускоренной интерпретации полученных данных.

Запись производится кардиорегистратором /2-х канальным/ с электронной памятью и блоком питания. Анализирующее устройство -компьютер, способный воспроизвести и показать любой участок суточной записи. Анализ показателей ведется за счет специального программного обеспечения.

Улучшает качество диагностики и прогноза.
57. Функциональная классификация кровеносных сосудов…
Функциональная классификация сердечно-сосудистой системы

1.Сердце-насос, ритмически выбрасывающий кровь в сосуды, генератор давления и регулятор «расхода» крови

2. Кровеносные сосуды

Функциональная классификация сосудов

1. Упруго-растяжимые (аорта и легочная артерия), сосуды «котла» или «компрессионной камеры». Сосуды эластического типа, принимающие порцию крови за счет растяжения стенок, обеспечивают непрерывный, пульсирующий ток крови, формируют в динамике систолическое и пульсовое давление в большом и малом кругах кровообращения, определяют характер пульсовой волны.

2. Транзиторные(крупные, средние артерии и крупные вены). Сосуды мышечно - эластического типа, почти не подвержены нерным и гуморальным влияниям, не влияют на характер кровотока.

3. Резистивные (мелкие артерии, артериолы и венулы). Сосуды мышечного типа, вносят основной вклад в формирования сопротивлению тока крови, существенно изменяют свой просвет под действием нервных и гуморальных влияний.

Важнейшую роль играют артериолы. Они окончательно гасять пульсирующие характеристики кровотока, в них перестает регистрироваться пульсовое давления, стабилизируются характеристики объемной и линейной скорости кровотока. Именение просвета артериол существенно изменяет сопротивление кровотоку и выраженно изменяет давление в артериальной системе. Они «краны ССС», регулируют объем крови, оттекающей из артериальной системы и притекающей к обменным сосудам

4. Обменные (капилляры). В этих сосудах происходит обмен между кровью и тканями.

5. Емкостные (мелкие и средние вены).Сосуды в которых находится основной объем крови. Хорошо реагируют на нервные и гуморальные воздействия. Обеспечивают адекватный возврат крови к сердцу. Изменение давления в венах на несколько мм.рт.ст. увеличивает количество крови в емкостных сосудах в 2-3 раза.
6. Шунтирующие (артерио-венозные анастомозы). Обеспечивают переход крови из артериальной системы в венозную, минуя обменные сосуды.

7. Сосуды-сфинктеры (прекапиллярные и посткапиллярные). Определяют зональное включение и выключение обменных сосудов в кровоток.