лор. билеты 7 - 1. Физиология носа
 Скачать 163.5 Kb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Режим амбулаторный • Показано ношение слуховых аппаратов (в качестве альтернативы или дополнения к хирургическому лечению) • Госпитализация для проведения хирургического лечения. Консервативное лечение • Перевод отоспонгиозной фазы в склеротическую — 1% р-р натрия фторида внутрь или путём электрофореза (обычно 2 курса лечения по 10 дней) • Эргокальциферол, кальция глюконат, особенно в случаях с преобладающей нейросенсорной тугоухостью • Магния сульфат 5% р-р путём электрофореза. Хирургическое лечение — восстановление слуха с применением стапедопластики и стапедэктомии, показано только в неактивной стадии процесса • Обычно включает мобилизацию или удаление основания ножек стремени с последующим протезированием • Показания к операции •• Отрицательная проба Ринне (при проведении аудиометрии разница воздушной и костной проводимости составляет 20 дБ и более) •• Двустороннее поражение. Осложнения операции • Повреждение барабанной струны и/или барабанной перепонки • Разрыв цепи слуховых косточек • Средний и наружный отиты • Лабиринтит • Формирование гранулёмы • Перилимфатический свищ • Тотальная глухота. Течение и прогноз • Прогрессирующее ухудшение слуха при отсутствии лечения • Операция улучшает слух как минимум на 15 дБ в 90% случаев. 3.Вое нно-медицинская экспертиза имеет целью определить степень годности к военной службе граждан, призываемых на действительную военную службу, военнослужащих, военных строителей и военнообязанных в связи с состоянием их здо¬ровья; определить годность по состоянию здоровья кандидатов к поступлению в военно-учебные заведения, а также определить нуждаемость в проведении необходимых лечебно-профилак¬тических мероприятий у призывников, военнообязанных, военно¬служащих, военных строителей; наконец, выяснение причинной связи с условиями прохождения военной службы заболеваний, ранений, контузий, травм и увечий у военнослужащих, призна¬ваемых по состоянию здоровья негодными к военной службе, ограниченно годными или нуждающимися в отпуске по болезни. Приказом № 260 от 9 сентября 1987 г. негодны к военной службе 1. Тяжелая форма болезни Меньера (статья 67а). 2. Стойкая полная глухота на оба уха или глухонемота, удостоверенные лечебными учреждениями, организациями или учебными заведениями для глухонемых (статья 68), 3. Волчанка, туберкулез, склерома верхних дыхательных путей и уха (статья 74). Аггравация - преувеличение имеющегося заболевания. Диссимуляция — попытка скрыть имеющееся заболевание. Применительно к слуховой функции обычно бывает 3 вида симуляции. 1. Симуляция понижения слуха. 2. Симуляция односторонней глухоты. 3. Симуляция двусторонней глухоты. Для выявления симуляции односторонней глухоты применяют следующие опыты. 1. Опыт Швартце - здоровое ухо закрывают пальцем или ко¬мочком ваты и проверяют слух с помощью разговорной речи. Симулянт думает, что при таком закрывании уха наступает полное его выключение, и не отвечает на вопросы. 2. Опыт Маркса - заглушают здоровое ухо трещоткой Барани и спрашивают, слышит ли пациент треск трещотки. Если отве¬чает, что слышит, значит он симулянт, так как вопрос можно услышать только мнимо глухим ухом, поскольку трещотка пол¬ностью выключает здоровое ухо. 3. Опыт Люце - в оба уха вводят разветвленную резиновую трубку, через которую произносятся слова; попеременно зажи¬маются ветви трубки-то идущую в слышащее ухо, то в мнимо глухое. Симулянт обязательно ошибется и иногда повторит слово, когда была пережата трубка, вставленная в здоровое ухо. Экспертиза двусторонней глухоты. 1. Проверяют безусловные рефлексы на звук: а) ауро-пальпебральный рефлекс (Бехтерева), заклю¬чающийся в мигании век при действии звука; б) ауро-пупиллярный рефлекс (Шурыгина) -быстрое суже¬ние и медленное расширение зрачка при действии звука (интенсивность его должна быть не выше 100 дБ). Но это только ориентировочные опыты. 2. Методика выработки условных рефлексов по Павлову. для выяв¬ления симуляции полной двусторонней глухоты использовать сочетание звукового и болевого раздражителя: подается звук и одновременно подводится фарадический ток к стопе. После многократных сочетаний подается только звук, симулянт от¬дергивает ногу. Опыт Ломбарда основан на том, что человек контролирует интенсивность своей речи слухом. В шумной обстановке чело¬век естественно повышает голос, чтобы окружающие слышали его. Билет №5 1.Глотка (pharyx) является начальной частью пищеварительного тракта и дыхательных путей. Стенки глотки состоят из 4 оболочек: слизистой, фиброзной, мышечной и адвентиции. Слизистая оболочка содержит много слизистых желез и в подслизистом слое большое количество лимфоидной ткани в виде отдельных узелков и крупных скоплений, образующих миндалины. Фиброзная оболочка представляет собой пластинку плотной соединительной ткани, тесно связанной со слизистым и мышечным слоем. Мышечная оболочка состоит из циркулярных и продольных мышц, сжимающих глотку и поднимающих ее. Адвентиция - плотная соединительная оболочка - покрывает мышечный слой глотки снаружи. Анатомически глотка делится на 3 отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Носоглотка - верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Нижней границей носоглотки является мысленное продолжение плоскости твердого неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. На боковых стенке носоглотки расположены устья слуховых труб, вокруг них находится скопление лимфоидной ткани - парные трубные миндалины. В своде носоглотки расположена третья непарная глоточная миндалина – аденоиды Спереди ротоглотка сообщается с полостью рта через отверстие, называемое зевом. Границами зева являются сверху мягкое небо, язычок, по бокам - передние и задние дужки, между которыми расположены парные небные миндалины. Нижней границей ротоглотки является корень языка. Нижняя часть глотки - гортаноглотка - расположена на уровне 5-6 шейных позвонков. Между выступающими хрящами гортани и боковыми стенками глотки имеются углубления - грушевидные карманы, которые переходят в начальную часть пищевода. На передней стенке в области корня языка располагается непарная язычная миндалина. Все перечисленные миндалины и скопления лимфаденоидной ткани на задней стенке глотки образуют глоточное кольцо Пирогова. Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной и внутренней сонной артерий. Отток венозной крови происходит во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток происходит в глубокие и задние шейные лимфоузлы. Иннервация обеспечивается нервным сплетением, образованным ветвями языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов. Чувствительная иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва. 2. Исследование слухового анализатора. 1. Опрос — выяснение жалоб на снижение слуха и другие нарушения функции уха. 2. Исследование речью: шепот, разговорная речь, громкая разговорная речь, крик. В норме человек различает неакцентированную шепотную речь с рассто¬яния 6 м, а разговорную — с 20 м. 3. Исследование с помощью камертонов. Опыт Ринне. Сравнивают продолжительность восприятия звука камертона С128 поднося звучащий камертон к наружному слуховому проходу, и при установке этого же камертона ножкой его на область сосцевидного отростка. В норме опыт Ринне положи-тельный, т.е. восприятие звука через воздух в 2 раза Дольше, чем восприятие через кость Опыт Вебера . Определение сто¬роны, на которой испы¬туемый сильнее воспри¬нимает звук того же камертона С128, установленного на середине темени. В случае нарушения звукопроводящего отдела уха больной ощущает более громкий звук на стороне поражения, наблюдается латерализация звука При нарушении звуковоспринимающего аппарата выяв¬ляется латерализация в сторону лучше слышащего уха. Опыт Желле. Ножку камертона С128 устанавливают на сосцевидный отросток. Надавливая и отпуская козелок, добиваются сгущения и разряжения воздуха в наружном слуховом проходе, т.е. интенсивного смещения барабанной перепонки и цепи слуховых кос¬точек. Если при этом испытуемый, который жалуется на снижение слуха на это ухо, отмечает, что воспринимает звук камертона как прерывистый, волнообразный, то заключают, что причина тугоухости не связана с тугопо-движностью, анкилозом стремени (что наблюдается при отосклерозе) 4. Аудиометрическое исследование слуха. Тональная аудиометрия. Через воздушный и костный телефоны в ухо испытуемого подаются звуки разной частоты и интенсив¬ности. Принцип аудиометрии основан на регистрации па¬циентом самых слабых звуков того или иного тона (по¬рог слышимости звука), подаваемого в воздушный костный телефоны. Речевая аудиометрия. С помощью специальных рече¬вых аудиометров удается графически установить уровеш разборчивости речи, также подаваемой в телефон с раз¬ной интенсивностью. Феномен ускорения нарастания громкости (ФУНГ) ос¬нован на парадоксальном факте: иногда лица с резким снижением слуха на одно ухо начинают слышать пода¬ваемый в оба уха сильный звук, как одинаково воспри¬нимаемый. Этот факт может свидетельствовать о поражении в левом ухе волоскового отдела спирального органа. Импедансометрия. По уровню регистрируемого акустичес¬кого импеданса (сопротивления) судят о работе стапедиальной мышцы, смещающей стремя в окне преддве¬рия. тимпанометрия — надежный объективный способ оценки функции цепи слуховых косточек, слуховой трубы, барабанной перепонки, а также взаимоотношений этих анатомических структур. метод Ломбарда. Мнимый глу¬хой читает вслух какой-либо текст. В ходе чтения в оба уха направляют сильный звук от специальных трещоток (трещотка Барани), чтобы полностью выключить слух. Если человек симулирует глухоту, то он непроизвольно начинает читать громче, глухой человек продолжает чи¬тать с той же громкостью. 3. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной пленки в месте внедрения возбудителя. Этиология. Возбудитель — грамположительная устойчивая во внешней среде дифтерийная палочка вида Corynebacterium diphtheriae. По характеру роста на питательных средах выделяют 2 культурально-биологических типа: gravis и mitis. Фактор патогенности возбудителей — выделяемый ими экзотоксин. Классификация • По распространённости местного фибринозного процесса и выраженности проявлений общей интоксикации: •• Локализованные формы •• Распространённые формы •• Токсические формы. Эпидемиология • Дифтерия — антропонозная инфекция • Источник заражения — больной или носитель токсигенной дифтерийной палочки • Пути передачи — капельный, контактный, реже пищевой • Заболевают люди практически всех возрастов, не имеющие иммунитета к возбудителю и его токсину. Клиническая картина • Периоды заболевания •• Продолжительность инкубационного периода — 2–7 дней (возможно до 12 дней) •• Период манифестных проявлений фибринозного воспалительного процесса и возможных ранних токсических осложнений (первые 5–10 дней болезни) •• Период поздних токсических осложнений (необязательный, с 10–12 дня болезни до конца 6 нед заболевания) •• Период реконвалесценции (до 2–3 мес после завершения клинических проявлений). После перенесённых осложнений со стороны сердца возможно развитие резидуальных (остаточных) явлений, приводящих к нарушениям функции органа • Заболевание может протекать с изолированным или комбинированным фибринозным поражением. Клинические синдромы • Синдром интоксикации •• Непродолжительная субфебрильная или фебрильная лихорадка •• Астеновегетативные проявления: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотензия и др. Крупозный тип воспаления ••• Изменения в гортани (визуально определяют при проведении ларингоскопии) на поверхности слизистой оболочки гортани и голосовых связках в виде фибринозных плёнок, отделяемых при кашле. Отёк и гиперемия воспалённой слизистой оболочки, спазм мышц гортани способствуют сужению просвета верхних дыхательных путей и развитию синдрома крупа. Возможно распространение налёта на слизистую оболочку трахеи и бронхов (нисходящий или распространённый круп) ••• Обструкция верхних дыхательных путей — ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния больного. •• При дифтерии дыхательных путей: грубый лающий кашель; дисфония (осиплость голоса вплоть до афонии); одышка, чаще инспираторного характера (при нисходящем крупе — смешанная) Методы исследования • Выделение возбудителя в посевах на селективных средах • Обнаружение прироста титра антитоксических АТ в серологических реакциях (РПГА, ИФА). Диагностическое значение имеет факт низкой специфической защиты (уровень антитоксических АТ >0,03 МЕ/мл) в первые дни болезни. Учёт реакции возможен только у пациентов, не получавших лечение противодифтерийной сывороткой (РПГА). Лечение • Экстренная госпитализация при подозрении на дифтерию. • Специфическое лечение •• Противодифтерийную сыворотку (ПДС) вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза, в/м или в/в в дозировке, соответствующей клинической форме болезни •• Перед введением полной дозы проводят кожную или конъюнктивальную пробу на гиперчувствительность ••• Внутрикожная проба: дифтерийный антитоксин в разведении 1:100 вводят внутрикожно, реакцию считают положительной при образовании инфильтрата в течение 20 мин после инъекции ••• Конъюнктивальная проба: ПДС в разведении 1:10 закапывают в полость конъюнктивы одного глаза, в другой глаз закапывают 0,1 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Реакцию считают положительной при появлении местной реакции (зуд, гиперемия). • Во всех случаях (в т.ч. и для санации бактерионосителя) назначают антибиотики, например эритромицин парентерально или внутрь по 40–50 мг/кг/сут (максимально 2 г/сут) в течение 14 дней или бензилпенициллин по 100 000–150 000 ЕД/кг/сут в 4 введения в/м. • При токсических формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия с коротким курсом лечения ГК. • При развитии осложнений — соответствующая патогенетическая терапия. • При угрозе асфиксии — инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трахеостомия). Осложнения • Миокардит (наблюдают с 4-го дня до конца 2-й недели болезни) •• Абсолютные критерии ••• Сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III степеней (прогностически неблагоприятны) ••• Сочетанные ЭКГ-изменения: аритмии за счёт нарушения проводимости (блокады различных степеней), автоматизма (экстрасистолия), возбудимости и проводимости (мерцательная аритмия) в сочетании с изменениями процессов де- и реполяризации (отрицательный зубец Т в основных и грудных отведениях) ••• Увеличение размеров сердца •• Дополнительные критерии: изменение звучности тонов сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке, изолированные ЭКГ-изменения. • Моно- или полиневропатия: парез мягкого нёба (гнусавость голоса, асимметрия расположения нёбного язычка, отсутствие нёбного рефлекса на стороне поражения), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения — 14–24-й день. На 4–5-й неделе возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища, конечностей, дыхательных мышц. • Токсический нефроз (5–8-й день): ОАМ — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; признаки почечной недостаточности регистрируют редко. • Токсический шок (первые 3–4 дня). • Пневмония (2–4-я неделя). • Асфиксия (3–5-й день). Билет №4 1. Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верхней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки. 2.Лечение острого среднего отита. Постельный режим. В первой стадии – неперфоративная, на¬значают обезболивающие средства (как в таблетках, так и в инъекциях- анальгин с амидопирином и фенобарбиталлом, седалгин, пенталгин), жаропонижающие, гипосенсибилизирующие и дегидратационная(в\в 20-40% рра глюкозы, рр глюкозы с 5%рром аскорбиновой кты) , антибиотики широкого спектра дей¬ствия (олететрин 4 раза в сутки по 500 000 ЕД, доксициклин по ОД г 2 раза в сутки и др.); сосудосуживающие растворы в полость носа; этиловый спирт (40 %) в виде теплых капель в ухо на 20—30 мин оказывает дезинфи¬цирующее и болеутоляющее действие. Для уменьшения боли в ухе в наружный слуховой проход закапывают капли 20 % раствора камфорного масла или 5 % раствор карболовой кислоты в глицерине (которые следует от-менить при появлении гноетечения из уха). ***пенициллин-новокаиновая блокада меатотимпанальная блокада, 250-500тыс.ЕД или натриевая соль в 1.5-3мл 1% рра новокаина, иглу в заушную область по линии прикрепления ушной раковины на уровне стыка задней и верхней стенок наруж. Слух.прохода и продвигают вглубь до надпроходной ости, вводят лекатсв. Средство.Если правильно. То появляется побеление кожи задней и верхней стенок наруж.слух. прохода в костном отделе и задних квандрантов бар.перепонки. |